Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Болезни пищевода : диагностика и лечение

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Лечение и тактика ведения больных с патологией пищевода

Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов.

Высокий потенциал новых методов исследования позволяет врачу-клиницисту проводить скрининг, диагностику и мониторинг заболеваний, что способствует повышению качества диагностики предраковых и раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Комплексное обследование пациента обеспечивает правильный выбор тактики лечения (консервативное или хирургическое), своевременный подбор адекватной медикаментозной терапии, что в свою очередь, повышает качество оказания медицинской помощи населению.

Дисфагия

Принципы лечения ротоглоточной дисфагии. Существует несколько методов лечения ротоглоточной дисфагии, так как неврологические и нейромышечные расстройства, проявляющиеся дисфагией, крайне редко могут быть излечены с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства, за исключением болезни Паркинсона и миастении.

Приемы терапии осложнений имеют очень большое значение. В этом отношении выявление риска аспирации - ключевой элемент при выборе метода лечения.

Питание и диета. Изменение диеты с переходом на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме оказываются весьма полезными. Питание per os, если оно возможно, лучше других видов приема пищи. Внимание должно уделяться контролю пищи и потребностям в питании (риск дегидратации). Добавление в пищу лимонной кислоты улучшает глотательные рефлексы, возможно, за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой. Дополнительное назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фактора для облегчения кашлевого рефлекса может также оказаться эффективным.

Когда высок риск аспирации или прием пищи per os не обеспечивает адекватного питания, должны быть рассмотрены альтернативные методы (зондовое питание, через гастростому). Прием пищи через гастростому у пациентов с ротоглоточной дисфагией перенесших инсульт, уменьшает смертность и улучшает алиментарный статус в сравнении с питанием per os.

Хирургические методы лечения направлены на борьбу со спастическими случаями дисфагии. Так, крикофарингеальная миотомия может быть успешной почти в 60 % случаев, однако эффективность ее применения остается спорной. С другой стороны, удаление механического препятствия, такого как большой, сдавливающий окружающие ткани дивертикул Ценкера, часто помогает.

Переобучение глотанию. Различная техника глотательной терапии разрабатывается для того, чтобы восстановить нарушенное глотание. Она включает укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, термальную и вкусовую стимуляцию.

Принципы лечения пищеводной дисфагии. В табл. 7 представлен список методов лечения пищеводной дисфагии.

Таблица 7. Методы лечения пищеводной дисфагии

Консервативное лечение

Инвазивное лечение

Эозинофильный эзофагит

Гипоаллергенная диета, ингибиторы протонной помпы, топические стероиды

Эндоскопическое лечение при острой дисфагии, баллонная дилатация, бужирование

Диффузный спазм пищевода

Нитраты, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики

Серийная дилатация или продольная миотомия

Кардиоспазм

Нитраты, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики

Миотомия

Ахалазия кардии

Мягкая пища, нитраты, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов

Пневмокардиодилатация, инъекция токсина ботулизма, миотомия Геллера

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики

Ингибиторы протонной помпы, Нг-блокаторы, обволакивающие, антациды, прокинетики

Консервативное лечение

Инвазивное лечение

Склеродермия

Антирефлюксные препараты, системная лекарственная терапия склеродермии

Отсутствует

Инфекционный эзофагит

Антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты

Отсутствует

Фарингоэзофагеальный

Ценкеровский) дивертикул

Отсутствует

Эндоскопическое или наружное восстановление после крикофарингеальной миотомии

Опухоль пищевода

Химиотерапия при злокачественной опухоли

Хирургическое лечение

Кольцо Шацкого

Мягкая пища | Дилатация

Сдавление пищевода извне (аневризма аорты, опухоль средостения)

Химиотерапия при злокачественной опухоли

Хирургическое лечение

Профилактика дисфагии

Профилактика возникновения и прогрессирования дисфагии основана на своевременном лечении основного заболевания [14].

Эозинофильный эзофагит

Консервативное лечение. Терапия с применением ИПП приводит к индукции клинической и гистологической ремиссии у части пациентов с эозинофильным эзофагитом.

В качестве эффективной поддерживающей терапии для сохранения ремиссии заболевания у пациентов с положительным эффектом от инициальной терапии ИПП служит длительное назначение ИПП.

Системные глюкокортикостероидные средства (ГКС) не рекомендованы для лечения эозинофильного эзофагита, а применение топических ГКС эффективно для достижения ремиссии (табл. 8).

Долгосрочное назначение топических стероидов эффективно для поддержания ремиссии заболевания у части пациентов, у которых топические стероиды ранее привели с индукции ремиссии.

Таблица 8. Дозы топических ГКС при эозинофильном эзофагите в разных возрастных группах

Препарат (индукция ремиссии)

Возраст и дозы

Флутиказон (впрыск-глоток)

Будесонид (густая суспензия)

Взрослые: 440-880 мкг дважды в день. Дети: 88-440 мкг от 2 до 4 раз в день (до максимальной взрослой дозы)

Взрослые и дети старше 10 лет- 2 мг в день. Дети младше 10 лет - 1 мг в день

Хирургическое лечение. Эндоскопическая дилатация показана пациентам с сужением пищевода.

Профилактика и диспансерное наблюдение. Хроническое прогрессирующее течение болезни делает необходимым наблюдение у специалиста-гастроэнтеролога с проведением ЭГДС и биопсии минимум 1 раз в год [16].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Консервативное лечение. Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано и ориентировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и их выраженностью. Консервативное лечение больных с ГЭРБ можно проводить в амбулаторных условиях при участии врача-гастроэнтеролога. Стационарное лечение осуществляют в условиях дневного или круглосуточного стационара в специализированных гастроэнтерологических и терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, прошедшего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология».

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ.

В первую очередь необходимо уменьшить массу тела, если она избыточная, и отказаться от курения.

Рекомендации по модификации образа жизни, диете:

  • - Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса);
  • - Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати.
  • - Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учётом результатов тщательного анализа анамнеза пациента:
  • • 3-4-х разовое питание, исключение острой, слишком холодной или горячей пищи;
  • • отказ от алкоголя и газированных напитков;
  • • ограничение потребления продуктов, богатых жирами, кофе, шоколада, цитрусов, томатов, кислых фруктовых соков;
  • • ограничение приема пищи на ночь (последняя трапеза в течение дня не позднее, чем за два часа до сна).

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), и тех, которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Лечение должно быть направлено на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюк-тата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.

Цель лечения - устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите - заживление эрозий и предупреждение осложнений.

При лечении больных с ГЭРБ рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии и выбору препарата, основанный на тщательном анализе клинической картины и результатов ЭГДС.

В первую очередь анализируют жалобы больного, в частности на изжогу (кроме изжоги, можно принимать во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат частота их возникновения: редко (1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования: небольшая (менее 6 мес.) и значительная (более 6 мес.).

При оценке статуса пациента и анамнеза учитывают мужской пол и возраст более 50 лет как факторы риска развития рецидива, указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия имевшегося ранее эрозивного эзофагита. При оценке статуса больного также следует обратить внимание на наличие избыточной массы тела (ИМТ > 25), ожирения (ИМТ > 30) и ГПОД. Необходимо исключить наличие «симптомов тревоги» (дисфагия, уменьшение массы тела, анемия).

Необходимо учитывать особенности отдельных антисекре-торных препаратов. Так, блокаторы Н2-рецепторов не следует использовать в качестве терапии первой линии в связи с их значительно меньшей эффективностью по сравнению с ИПП.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ИПП и проведение длительной основной (не менее 4-8 нед.) и поддерживающей (16-24 мес.) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 недель, а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98 %. Из этого следует, что необходимо проводить поддерживающее лечение [15].

Медикаментозное лечение включает известные группы препаратов.

Альгинаты. Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу содержимого желудка в пищевод. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, эти препараты способны значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая тем самым оптимальные физиологические условия для слизистой оболочки пищевода. Кроме того, альгинаты оказывают цито-протективное и сорбционное действие. Доказана фармакологическая совместимость альгинатов с антисекреторными препаратами при лечении ГЭРБ.

Альгинаты принимают по 10 мл 3-4 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем - в режиме «по требованию».

Антациды. Антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты - алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг, а также кальция карбонат 680 мг и магния гидроксикарбонат 80 мг в виде таблеток) применяют для устранения умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.

Антациды можно применять как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как они эффективны в быстром устранении симптомов.

Антациды следует принимать в зависимости от выраженности симптомов, обычно через 1,5-2 ч после еды и на ночь.

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит) оказывают комплексное действие: во-первых, нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, во-вторых, дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Таким образом, диоктаэдрический смектит повышает устойчивость слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при клинических проявлениях НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном кислотножелчном рефлюксе. Диоктаэдрический смектит назначают по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день.

Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта.

Прокинетики можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП. Препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

Ингибиторы протонной помпы - препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+ - АТФ-азы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ при наличии как пищеводных, так и внепище-водных проявлений. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов.

Снижение продукции кислоты - основной фактор, способствующий заживлению эрозивно-язвенных поражений.

  • ? Длительная базисная терапия ингибиторами протонной помпы:
  • - НЭРБ - 4-6 недель. В отсутствие эрозий пищевода (НЭРБ) можно назначить ИПП в половинной дозе, в том числе рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день при курсовом лечении и приеме в режиме «по требованию», что фармакоэкономически оправдано, а также декслансопразол по 30 мг 1 раз в день.
  • - Эрозивно-язвенный эзофагит:
  • • при единичных эрозиях слизистой оболочки пищевода (А/1-я стадия эзофагита) - продолжительность основного курса 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день, или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день, или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования (табл. 9).
  • • при множественных эрозиях слизистой оболочки пищевода (В-С/2-4-Я стадия эзофагита) - продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8 недель, так как в этом случае можно добиться эффективности 90-95 %.При необоснованном сокращении курсе лечения множественных эрозий пищевода до 4 недель частота их заживления значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное уменьшение продолжительности лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего ре-цидивирования, а также развития осложнений.
  • • при наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и плохой динамике заживления эрозий - ИПП в удвоенной дозе, курс 12-16 недель.

Таблица 9. Ингибиторы протонной помпы, применяемые для лечения ГЭРБ

мнн

Рекомендованные дозы при ГЭРБ, частота приема

Продолжительность приема при ГЭРБ

Пантопразол

20-40 мг/сут.,1 раз в день

  • 1. Необходимо проведение длительной базисной терапии.
  • 2. Далее необходимо про-ведение длительной поддерживающей терапии, до начала терапии должно быть проведено исследование на Н. pylori, при положительном результате теста - обязательна эради-кация.

Омепразол

10-80 мг/сут., 1-2 раза в день

Рабепразол

10-20мг/сут., 1 раз в день

Эзомепразол

20-40 мг/сут., 1 раз в день

Лансопразол

30 мг/сут., 1 раз в день

Декслансопразол

30-60 мг/сут., 1 раз в день

Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе 1 раз в день, может быть рекомендован прием ИПП 2 раза в день. При этом следует учитывать, что такая дозировка не утверждена в инструкциях по применению этих препаратов.

? Продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять, как минимум,

16-24 недель в половинной или стандартной дозах. При возникновении осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе.

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ нужно принимать индивидуально с учетом стадии эзофагита, имеющихся осложнений, возраста пациента, а также стоимости и безопасности лечения ИПП.

При ГЭРБ нет необходимости в определении инфекции Н. pylori и тем более её эрадикации, однако планируя длительную поддерживающую терапию, необходимо провести тест на инфекцию Н. pylori, при положительном результате - эра-дикационная терапия. Контроль эрадикации - не ранее чем через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии. Предпочтительный метод - 1зС-уреазный дыхательный тест.

Не доказано, что лечение ИПП может привести к уменьшению эффективности клопидогрела при их совместном применении.

В целом ИПП демонстрируют невысокую частоту побочных эффектов (менее 2 %), среди которых могут наблюдаться диарея, головная боль, тошнота.

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать также возможность развития таких побочных эффектов, как остеопороз (хотя применение ИПП не следует рассматривать как самостоятельный и независимый фактор риска развития остеопороза), избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridium difficile и пневмония, у пациентов из групп риска, в первую очередь старше 65 лет. При длительном лечении ИПП можно применять в режиме «по требованию» и прерывистыми курсами.

Необходимо особо подчеркнуть, что симптоматическое улучшение при терапии ИПП может наблюдаться и при других заболеваниях, в том числе злокачественных новообразованиях желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.

? Комплексная патогенетическая терапия всех форм ГЭРБ предусматривает при нарушении двигательной функции пищевода и желудка включение итоприда, а при выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе - урсодезоксихолевой кислоты. Курс - 4 недели. Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, альгинатов/антацидов / адсорбентов.

Прокинетики и антациды/алгинаты при ГЭРБ рекомендуются применять на всех этапах медицинской помощи врачам общей практики, терапевтам и гастроэнтерологам.

При «ночном кислотном прорыве» могут быть назначены антагонисты Нг-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин).

Для быстрого купирования изжоги у больных с ГЭРБ, а также у пациентов, у которых на фоне терапии ИПП периодически возникают симптомы рефлюкса, может быть рекомендован прием препаратов альгиновой кислоты, при этом фармакокинетические свойства ИПП не ухудшаются и они не оказывают влияния на скорость формирования и эффективность защитного альгинатного барьера.

При лечении ГЭРБ у беременных необходим индивидуальный подбор терапии с учетом потенциального вреда. Универсальными можно считать рекомендации по изменению образа жизни и правилам приема альгинатсодержащих препаратов при клинической необходимости и после консультации с врачом. Благодаря доказанной высокой эффективности и безопасности во всех триместрах беременности альгинаты являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных. Поскольку эти препараты почти не имеют побочных эффектов, их можно рекомендовать не только беременным, но также кормящим женщинам и практически здоровым лицам при эпизодическом возникновении изжоги.

При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использованием форм ИПП для внутривенного введения, преимуществами которых являются быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.

Как отмечалось ранее, ГЭРБ обычно характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме

«pro re nata» - «по требованию». Однако у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии высок (80-90 %) риск развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления НПС.

Больные ГЭРБ должны находиться под активным диспансерным наблюдением с контрольным обследованием, которое проводят не реже 1 раза в год [15]. При возникновении осложнений таких пациентов необходимо обследовать 2 раза в год, в том числе с проведением эндоскопического и морфологического исследования (табл. 10).

Таблица 10. Порядок диспансерного наблюдения (Приказ М3 РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Обутверждении порядка проведения диспансерного наблюдения»)

Периодичность осмотров

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный)

1 раз в 6 месяцев

В течение 3 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год

ГЭР с эзофагитом (без пищевода Баррета)

1 раз в 6 месяцев

В течение 3 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год

Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода н/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса (4-8 нед.) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе.

Наиболее распространенной причиной снижения эффективности проводимой терапии является недостаточная приверженность больных лечению, т. е. несоблюдение ими рекомендаций по изменению образа жизни и правилам приема

ИПП. На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций оказывают влияние, прежде всего наличие и выраженность симптомов, знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного. Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по режиму питания и нормализации массы тела, следует считать основой успешного лечения.

Причинами неэффективности терапии также нередко служат неправильное назначение ИПП, несоблюдение их дозировки и сроков терапии.

Фактором риска развития рефрактерной ГЭРБ является генетический полиморфизм CYP2C19. Риск развития рефрактерное™ к терапии ИПП у быстрых метаболизаторов CYP2C19 выше, чем у медленных метаболизаторов.

Генетический полиморфизм CYP2C19 оказывает влияние на фармакокинетику и фармакодинамику ИПП, обусловливая различия в выраженности их антисекреторного действия и клинической эффективности при ГЭРБ, имея выраженные межиндивидуальные и межэтнические различия.

Режим дозирования ИПП на основе особенностей генотипа CYP2C19 может быть терапевтической стратегией для преодоления недостаточного ингибирования соляной кислоты желудка у пациентов с рефрактерной ГЭРБ. В качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19, предложен рабепразол, так как он метаболизируется преимущественно в результате неферментативного процесса. При лечении некоторых таких больных необходимо применять антисекре-торные препараты в высоких дозах, что должно быть верифицировано с помощью 24-часовой рН-метрии.

Время приема некоторых ИПП имеет важное значение, так как оказывает существенное влияние на их эффективность. Так, после приема омепразола и лансопразола до завтрака значительно легче контролировать уровень желудочного pH, чем после их приема без последующего употребления пищи. Декслансопразол можно принимать в любое время суток независимо от приема пищи.

Причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты могут быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Компоненты содержимого ДПК, вызывающие повреждение слизистой оболочки пищевода, -желчные кислоты, лизолецитин и трипсин. Наиболее хорошо изучено действие желчных кислот, которые, по-видимому, играют главную роль в патогенезе повреждения слизистой оболочки пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР).

При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным компонентом) клинический эффект ИПП обусловлен не только подавлением собственно продукции кислоты, но и уменьшением общего объема желудочного секрета, что приводит к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью купирования симптомов в таком случае не показано.

В случае возникновения ДГЭР могут быть назначены в различных сочетаниях (в том числе с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, альгинаты, антациды, прокинетики, урсодезокси-холевая кислота. При смешанном/билиарном рефлюксе адсорбенты (диоктаэдрический смектит) применяют не только с целью нейтрализации соляной кислоты, но и для адсорбции желчных кислот и лизолецитина, а также повышения устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов.

Секреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося ГЭР.

Двойной механизм действия рабепразола - кислотосупрес-сия наряду с цитопротективными свойствами: стимуляция секреции муцинов и повышение их концентрации в слизи пищевода, - его дополнительные преимущества при лечении ГЭРБ.

При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 недель следует подтвердить наличие ГЭР с помощью объективного метода исследования - 24-часовой рН-импедан-сометрии. У пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых не обнаруживают патологические рефлюксы при проведении рН-импедансометрии, и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, имеется не ГЭРБ, а так называемая «функциональная изжога».

Хирургическое лечение

Антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). В некоторых случаях, если пациенту по тем или иным объективным, либо субъективным причинам не может быть проведена консервативная терапия ГЭРБ, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и при ее неосложненном течении.

Хирургическое лечение может быть более эффективным утех пациентов с ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления заболевания и лечение, которых с помощью ИПП тоже эффективно. При неэффективности ИПП, а также при наличии внепищеводных проявлений хирургическое лечение будет менее эффективным.

Рассматривать вопрос о хирургическом лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, с помощью рН-импедансометрии доказано наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, а с помощью манометрии - отсутствие выраженных нарушений перистальтики грудного отдела пищевода [15].

Пищевод Баррета

Медикаментозная терапия при пищеводе Баррета. Целью медикаментозной терапии является не обратное развитие метапластических изменений эпителия пищевода, а снижение повреждающих свойств рефлюктата, контроль над секрецией соляной кислоты в желудке, купирование симптомов и улучшение качества жизни, эпителизация повреждений слизистой оболочки, предотвращение формирования на фоне пищевода Баррета дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода [13].

Основные принципы консервативного лечения пищевода Баррета:

  • • необходимость назначения стандартных доз антисек-реторных препаратов, достаточных для стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования симптомов,
  • • проведение длительной (не менее 8-12 месяцев) основной (базисной)терапии,
  • • постоянная поддерживающая терапия.

В настоящее время всем больным ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы.

Для консервативного лечения больных с ПБ применяются ИПП пяти поколений (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), которые обеспечивают оптимальный уровень кислотопродукции.

При сочетании ПБ с эрозивным поражением на фоне ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.

Зачастую у пациентов с ПБ наблюдается более выраженный рефлюкс кислоты, чем у других пациентов с ГЭРБ, поэтому пациентам с ПБ возможно назначение доз ИПП, превышающих стандартные дозировки для лечения ГЭРБ.

В случае, если прием ИПП один раз в сутки не приводит к купированию симптомов и стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе, увеличение дозировки до двукратного приема является рациональным исходя из фармакологических характеристик этой группы препаратов и их влияния на париетальные клетки. Разделение дозы препарата на 2 приема: перед завтраком и перед ужином (но не перед сном) демонстрирует больший клинический эффект у больных с ПБ, нежели прием полной суточной дозы ИПП однократно перед завтраком. Эффективность дальнейшего увеличения дозы препаратов не подтверждена научными исследованиями.

Длительный многолетний прием ИПП приводит к возникновению островков реэпителизации многослойным плоским эпителием в пределах сегмента метаплазии, уменьшению протяженности метаплазированного эпителия в пищеводе, снижению риска развития и прогрессирования дисплазии эпителия. Показано, что у пациентов с ПБ пролиферация клеток уменьшается, а их дифференцировка возрастает после 6-месячной эффективной 24-часовой нормализации pH в пищеводе.

Согласно данным отечественных исследователей лечение больных с ПБ ингибиторами протонной помпы сопровождается возрастанием индекса апоптоза в участках кишечной метаплазии эпителия. Индекс пролиферации на фоне лечения ИПП снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его кишечной метаплазии, что свидетельствует о благоприятном влиянии ИПП на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с ПБ.

Важно, что указанные изменения возникают при приеме только антисекреторных препаратов из группы ИПП. Имеются исследования, доказывающие неэффективность препаратов из группы Нг-гистаминоблокаторов при ПБ, а именно - нарастание интенсивности клеточной пролиферации метаплазированного эпителия на фоне терапии Нг-блокаторами. Тем не менее, даже высокие дозы ИПП практически полностью элиминирующие воздействие кислоты на пищевод, обычно не приводят к полному обратному развитию ПБ. Так, по данным отечественных исследователей, консервативная терапия больных с ПБ с использованием двойной дозы ИПП в сроки наблюдения до 2 лет обеспечила положительную динамику процесса по морфологическим заключениям в 40 % случаев; в 40 % наблюдений отмечалась стабилизация процесса и в 20 % - прогрессия ПБ на ее фоне.

Общая частота случаев клинической неэффективности терапии гастроэзофагеального рефлюкса на фоне приема стандартных доз ИПП составляет 10-40 %. Причиной неэффективности может быть преобладание в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов.

Рефлюктат имеет преимущественно кислотный характер лишь у 50 % больных ГЭРБ, тогда как в 39,7 % случаев имеет место кислотный рефлюкс с желчным компонентом - ключевой фактор патогенеза ПБ, а 10,3% больных имеют только желчный рефлюкс.

Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.

Доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюктате вынуждает корректировать общепринятые схемы лечения больных с пищеводом Баррета. С этой целью у пациентов, резистентных к терапии ингибиторами протонной помпы, необходимо уточнять характер забрасываемого в пищевод рефлюктата с помощью проведения рН-импедансометрии пищевода, которая позволяет выявить не только эпизоды кислых, но и щелочных и смешанных рефлюксов. Следует принимать во внимание, что при наиболее часто встречающемся смешанном рефлюксе назначение ИПП оказывает клинический эффект не только вследствие подавления собственно кислото-продукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что, соответственно, ведет к уменьшению объема рефлюктата.

В случае наличия дуоденогастроэзофагеального рефлюкса больным с пищеводом Баррета могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в комбинации с ИПП) следующие препараты: антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, сукральфат.

При наличии билиарного рефлюкса целью назначения антацидов служит не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов. Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее цитопротек-тивный эффект. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и снижение пролиферативной активности клеток ме-таплазированного кишечного эпителия.

Антирефлюксная хирургия

Антирефлюксное хирургическое лечение рекомендуется выполнять только при неэффективности медикаментозной терапии при доказанной с помощью рентгенологического и манометрического исследования недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера.

Операция фундопликации не уменьшает протяженность сегмента ПБ.

Анализ результатов фундопликаций у больных с ПБ с 1966 по 2001 гг. показал, отсутствие различий в эффективности хирургического и терапевтического лечения для предупреждения неоплазии - аденокарциномы. Так, после хирургических антирефлюксных операций риск развития АКП составил 3,8/1000 пациентов в год, а у получавших медикаментозную терапию- 5,3/1000, различия недостоверны (р=0,29).

В большинстве случаев антирефлюксные хирургические вмешательства не приводят к полной отмене антисекреторных средств и не обеспечивают значимого снижения риска развития аденокарциномы у больных с ГЭРБ и ПБ.

Эндоскопическое лечение больных с пищеводом Баррета без дисплазии

Основными методиками эндоскопического лечения пищевода Баррета являются различные варианты аблации слизистой оболочки, такие как аргон-плазменная коагуляция (АПК), электрокоагуляция, криоаблация, а также - фотодинамическая и лазерная терапия.

В комбинации с терапией ингибиторами протонной помпы эти методики обеспечивают реэпителизацию пищевода нормальным многослойным плоским эпителием. Однако, остается до конца нерешенным вопрос о полноте такой реверсии и возможности рецидива кишечной метаплазии.

Важной задачей выполнения эндоскопического лечения больных с неосложненным ПБ является, помимо элиминации самого метаплазированного эпителия в пищеводе, разрушающее воздействие на клетки-предшественники метаплазированного эпителия, то есть на стволовые клетки, уже приобретшие черты кишечной дифференцировки. Данные клеточные элементы расположены на базальной мембране эпителия и их удаление возможно только при адекватной глубине аблации.

Наиболее эффективной в лечении пищевода Баррета без фокусов тяжелой дисплазии и аденокарциномы in situ является аргон-плазменная коагуляция. Благодаря возможности регулировки формы, размера и энергии плазменной дуги АПК обеспечивает прецизионную аблацию даже очень небольших участков метаплазированного эпителия в пищеводе без значительного повреждающего воздействия на окружающие ткани. Последовательную АПК с перекрывающимися полями возможно применять и при достаточно протяженных сегментах метаплазии. Так, при ПБ с длиной сегмента 3-4 см АПК оказывается эффективной у 80-90 % больных.

В настоящее время исследуются возможности применения для лечения больных с неосложненным ПБ гибридной ар-гон-плазменной коагуляции с предварительным введением физиологического раствора в подслизистый слой стенки пищевода. Однако, по мнению ряда авторов, данный метод не лишен недостатков, так как при таком подходе обеспечивается меньшая, чем при стандартной аргон-плазменной коагуляции глубина аблации и, в ряде случаев, после вмешательства в глубоких отделах слизистой оболочки могут остаться «скрытые» железы, выстланные метаплазированным кишечным эпителием.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) может быть высокоэффективна у больных с достаточно протяженным сегментом ПБ - 3 и более см. Однако, применение данного метода возможно только в специализированных онкологических учреждениях, что обусловлено необходимостью точного расчета энергии лазерного излучения и варианта фотосенсибилизатора. По данным ряда авторов, после выполнения ФДТ в сроки от 4 месяцев до 5 лет у 14,3 % больных с ПБ возникает рецидив заболевания. Поэтому, в последние годы, ФДТ рекомендуется только как метод локального лечения больных с дисплазией высокой степени и cancer in situ на фоне пищевода Баррета.

Мультиполярная электрокоагуляция в настоящее время в лечении больных с ПБ практически не используется, так как, на основании отдаленных результатов исследований, не показала достаточной эффективности.

Криоаблация и лазерная терапия также не нашли широкого применения в лечении больных с ПБ, что обусловлено высокой частотой наличия резидуальной кишечной метаплазии после подобных вмешательств.

Крайне важной представляется необходимость назначения или продолжения терапии ИПП у больных, которым выполнена эндоскопическая аблация слизистой оболочки ПБ. Адекватный подход к терапии позволяет значительно снизить частоту рецидивов ПБ после эндоскопического лечения.

Лечение больных с дисплазией высокой степени / раком in situ

В настоящее время в аспекте выбора лечебной тактики между понятиями дисплазии высокой степени при ПБ и ранней аденокарциномы (рака in situ) не проводится значительных различий. В течение многих лет стандартом лечения больных с дисплазией высокой степени и раннего рака на фоне ПБ являлась радикальная эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем и регионарной лимфодиссекцией.

Однако, в последние несколько лет, на первый план в лечении таких больных выходят органосохраняющие методы внутрипросветного эндоскопического лечения обеспечивающие, в сравнении с хирургическим лечением, низкую послеоперационную летальность и сравнительно небольшое количество осложнений.

В западных странах применение традиционных хирургических вмешательств при дисплазии высокой степени и неинвазивной аденокарциноме на фоне ПБ, в настоящее время крайне ограниченно и, в качестве альтернативы эзофагэктомии рекомендуются к использованию различные варианты эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода (EMR), в том числе и с диссекцией в подслизистом слое (ESD), а также - фотодинамическая терапия.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода показана при дисплазии эпителия высокой степени или высокодифференцированной аденокарциноме на фоне пищевода Баррета, возвышающегося (I) или плоского (II) макроскопических типов размерами до 2 см с инвазией в пределах слизистой оболочки. EMR - это метод выбора только при одиночных фокусах ранней неоплазии при ПБ, в случае множественного характера поражения рекомендуется выбор другого метода лечения - фотодинамической терапии или радикальной эзофагэктомии.

Наиболее часто используемыми вариантами EMR при ранней неоплазии на фоне ПБ являются традиционная петлевая электрорезекция и резекция с применением латексных колпачков Olympus EMR Сар. При первой модификации вмешательства в подслизистый слой стенки пищевода в зоне поражения вводится физиологический раствор или более вязкие высокомолекулярные растворы и, следующим этапом, производится отсечение слизистой оболочки с применением диатермической петли. При выполнении колпачковой модификации вмешательства на дистальный конец эндоскопа устанавливается латексный колпачок EMR Сар и производится вакуумная аспирация слизистой оболочки ПБ с фокусом неоплазии, формирование «псевдополипа» и последующее отсечение фрагмента с использованием эндоскопической петли.

Представляется крайне важным детальное морфологическое исследование удаленного материала. Так, в случаях выявления опухолевых клеток в вертикальном крае резекции или обнаружения лимфоваскулярной инвазии вмешательство признается нерадикальным и пациент должен быть направлен на хирургическое лечение.

При больших (более 2 см) по плоскости размерах поражения, инвазии опухоли не только в пределах слизистой оболочки, но и фокусов начальной инвазии в подслизистый слой стенки пищевода, в настоящее время рекомендуется использовать эндоскопическую электрорезекцию с диссекцией в подслизистом слое с использованием различных эндоскопических ножей. После наложения гидравлической подушки под образование производится поэтапное сепарирование слизистой оболочки с подслизистым слоем в зоне неопластических изменений от мышечного с применением различных эндоскопических ножей - Olympus HookKnife, ITKnife 1-2 или Dual Knife.

Методы внутрипросветного эндоскопического лечения высокоэффективны в лечении ПБ с дисплазией высокой степени и раннего рака на фоне ПБ, однако при их использовании высок риск осложнений, таких как значимое кровотечение и перфорация стенки пищевода, поэтому их можно рекомендовать для выполнения только в специализированных центрах.

После вмешательств обязательно продолжение мониторинга больных и терапия ингибиторами протонной помпы.

Адекватные подходы к терапии у больных, которым было выполнено внутрипросветное эндоскопическое лечение по поводу ранней неоплазии на фоне ПБ, позволяют значительно снизить частоту метахронных очагов злокачественной трансформации эпителия.

У больных с дисплазией высокой степени и ранней аденокарциномой на фоне ПБ эффективно также применение фотодинамической терапии, которая в комбинации с приемом ИПП оказывается эффективной у 78 % больных, что сравнимо с результатами радикальной эзофагэктомии.

ФДТ обеспечивает возможность элиминации множественных фокусов ранней неоплазии на фоне ПБ с последующей эпителизацией слизистой оболочки пищевода нормальным плоским эпителием на фоне интенсивной антисекретор-ной терапии. Однако выполнение ФДТ рекомендуется только в специализированных учреждениях, так как в случаях неверного выборе фотосенсибилизатора, энергии и длительности воздействия, перекрытия полей возможно сохранение резидуальных клонов опухолевых клеток под восстановившимся после вмешательства плоским эпителием.

В случаях невозможности выполнения внутрипросветного эндоскопического лечения при подтвержденной ранней неоплазии на фоне ПБ следует направить больного на радикальное хирургическое лечение в объеме различных вариантов резекции пищевода.

Профилактика развития пищевода Баррета. Профилактика развития ПБ преследует основную цель - канцерпревенцию и включает, в первую очередь, своевременную диагностику и лечение ГЭРБ с помощью антисекреторных, обволакивающих препаратов, секвестрантов и адсорбентов желчных кислот. Длительный приём ингибиторов протонной помпы больными ГЭРБ приводит к предупреждению прогрессирования ГЭРБ и развития её рецидивов, снижению риска возникновения ПБ.

Больным, страдающим гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне повышенной массы тела или ожирения, необходимо рекомендовать мероприятия по снижению веса (диета и динамические физические нагрузки) с достижением целевого ИМТ менее 22.

Общие меры профилактики ПБ являются достаточно тривиальными, но очень эффективными. Среди них наиболее важными признаны: отказ от крепких алкогольных напитков и табакокурения, употребление свежих овощей и фруктов в пищу, особенно полезно наличие в рационе таких продуктов как цветная капуста, кабачки, брокколи. Известно также, что достаточное содержание витаминов С и Е в рационе снижает риск развития АКП у больных с ПБ.

Ведение больных с пищеводом Баррета.

Необходимость активного диспансерного наблюдения за больными с пищеводом Баррета обусловлена тем, что в случае ранней диагностики дисплазии эпителия можно предотвратить развитие АКП. Верификацию диагноза пищевода Баррета и установление степени дисплазии проводят с помощью гистологического исследования.

Если при этом выявляют дисплазию низкой степени, необходимо назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуют продолжить постоянный прием ИПП в полной дозе и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев, затем гистологическое исследование выполняют ежегодно.

Если выявляют дисплазию высокой степени, необходимо назначить ИПП в двойной дозе с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса о методе лечение больного - эндоскопическое или хирургическое.

Мониторинг больных с пищеводом Баррета. Единых мировых рекомендаций относительно мониторинга больных с ПБ и различными вариантами неопластической прогрессии на его фоне в настоящее время не разработано.

Основываясь на данных рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации и Британского общества гастроэнтерологов, а также ряда отечественных исследований, представляется рациональным использовать следующий алгоритм мониторинга больных с ПБ:

? При выявлении ПБ (кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода с длиной сегмента более 1 см) без диспластических изменений эпителия комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией рекомендуется выполнять каждые 3 года.

Необходимо отметить, что подтвердить наличие ПБ без дисплазии эпителия рекомендуется в медицинском учреждении, специализирующемся на проблеме ПБ.

В случае невозможности выполнения комплексного эндоскопического исследования следует применить тактику 4-квадрантной биопсии слизистой оболочки пищевода с промежутком по длине в 2 см.

• В случае выявления дисплазии низкой степени необходимо повторное (в течение первых 6 месяцев) комплексное эндоскопическое исследование с прицельной или 4-квадрантной биопсией с промежутком по длине сегмента ПБ в 1 см и подтверждением независимым экспертом-патологом с последующим динамическим наблюдением с ежегодными эндоскопическими и морфологическими исследованиями (с интервалом 1-2 раза 1 год).

• В случае выявления дисплазии высокой степени обязательно повторное (в течение первых 3 месяцев) комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией. Полученные биоптаты должны быть исследованы 2-мя опытными морфологами. При подтверждении диагноза дисплазии высокой степени или cancer in situ больного следует направить в специализированное онкологическое учреждение, где будет рассматриваться вопрос о внутрипросветном эндоскопическом или хирургическом лечении [13].

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>