Полная версия

Главная arrow Медицина

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Клинические примеры

Клинический пример 1.

Больная Б., 79 лет, стационарное лечение с 01.04 по 19.04.2013 г.

Жалобы: на одышку при ходьбе, малейшей физической нагрузке. Кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья в вечернее время, периодические боли в области сердца и под лопаткой, чувство перебоев в работе сердца.

Анамнез заболевания. С 1976 года- ГБ с подъемом АД до 150/170 мм рт. ст., с 1999 г. - ИБС, стенокардией напряжения, хроническим калькулезным холециститом, узловым зобом. В 2004 году выявлен сахарный диабет 2 типа, максимальный подъем сахара до 7,0 ммоль/л. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг (арифон), лозартан (лориста) 50 мг утром, амлодипин 2,5 мг вечером. Ухудшение самочувствия в течение последних 1-1,5 месяцев, когда появился постоянный кашель, с трудноотделяемой вязкой мокротой и приступы экспираторного удушья, которые наблюдались каждый вечер.

Данные осмотра. Состояние средней степени тяжести. ЧДД - 22 в минуту. Дыхание в легких везикулярное с обеих сторон. ЧСС - 72 в минуту. Границы сердечной тупости расширены влево. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца аритмичные, приглушены. Язык влажный, обложен желтоватым налетом.

Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты обследования. Общий анализ крови, мочи и биохимические анализы крови - без патологических отклонений. Гликемический профиль: 5,1-6,4-5,4 ммоль/л. Гликированный гемоглобин - 4,80 %. Суточная моча на сахар -отрицательно.

ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 66 в минуту. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии. Признаки гипертрофии левого желудочка и правого предсердия.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: Умеренно выраженные признаки нарушения гемодинамики в МКК. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Атеросклероз аорты. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Спирография: Нарушение дыхательной функции по обструктивному типу, легкой степени. ЖЕЛ в норме.

На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра поставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия III степени, риск ССО 4. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 2. Переходящая частая желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность II А, Функциональный класс III по NYHA. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I ст. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпен-сированная стадия. Диабетическая полинейропатия, радикулопатия. Смешанная энцефалопатия (сосудистая, диабетическая). Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Узловой зоб I ст.

Назначено лечение: амлодипин 2,5 мг вечером, индапа-мид 2,5 мг по 1 таб. утром, серетид 25/250 2 ингаляции 2 раза в день, метформин 500мг 2 раза в день, берлитион 600 ЕД на физ. растворе 200мл, в/в капельно.

Во время осмотра гастроэнтерологом дополнительно к анамнезу установлено, что с конца 2012 года пациентка периодически отмечает появление изжоги, в связи, с чем с целью ее уменьшения стала употреблять свежие яблоки. Ухудшение самочувствия - в течение последних 1-1,5 месяцев, когда появился постоянный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой и приступы экспираторного удушья, усиливающиеся в вечернее время, ежедневно, усилилась изжога при горизонтальном положении, особенно в вечернее время одновременно с появлением приступа кашля и удушья.

Для исключения гастроэзофагеального рефлюкса, как триггерного фактора бронхиальной обструкции, проведена 03.04.2013 г. Эзофагогастродуоденоскопия: Акт глотания не нарушен. Слизистая пищевода гиперемирована, отечная, в нижней трети на левой, передней и задней стенке 3 язвы с налетами фибрина, неправильной продольной формы, размером 0,3x0,8 см, 0,5x0,8 см, 0,4x1,0 см. В том же отделе во всех стенках продольные эрозии с фиброзными налетами шириной 0,2-0,3 см, длиной до 1,5 см. Розетка кардии смыкается не полностью.

Содержимое желудка: умеренное количество секреторной жидкости. Складки не выражены, расправляются воздухом. Слизистая желудка рыхлая, гиперемирована, отечна с очагами атрофии. Привратник правильной формы, проходим свободно.

Луковица ДПК: слизистая гиперемирована, отечная. Перистальтика не выраженная, прослеживается во всех отделах. Взята биопсия с язв пищевода, проведена местная гемостатическая терапия ЕАКК 5 % 40 мл.

Заключение: ГЭРБ. Эрозивно - язвенный эзофагит. Недостаточность кардии. Смешанный гастрит. Дуоденит.

На основании обобщения жалоб, хронологии симптомов, анамнеза и результатов инструментальных методов исследования поставлен клинический диагноз: ГЭРБ. Эрозивноязвенный эзофагит III стадии (Савари-Миллер) с внепищевод-ным проявлением. Бронхиальная астма, индуцированная гастроэзофагеальным рефлюксом. Смешанный гастрит в стадии обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Диабетическая полинейропатия, радикулопатия.

Лечение:

  • - Отменить прием амлодипина,
  • - Нольпаза 20 мг 2 раза в сутки,
  • - Итоприд гидрохлорид по 50 мг 3 раза в сутки,
  • - Вентер по 1 т 3 раза в сутки до еды.

На фоне проводимой терапии отмечено улучшение самочувствия больной в виде: исчезновения изжоги, уменьшения приступообразного кашля, улучшения самочувствия.

При повторном эндоскопическом исследовании от 18.04. 13 г. (через 15 дней) выявлена положительная динамика: рубцы на левой и передней стенке в нижней трети пищевода, уменьшение размера линейной язвы на задней стенке до 0.4 см и эпителизированные продольные эрозии.

Назначенное комбинированное лечение, включающее базисные препараты для лечения бронхиальной астмы и анти-рефлюксную терапию, значительно улучшило состояние пациентки: исчезли ночные приступы экспираторного удушья, регрессировали симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и значительно улучшились функциональные показатели легких.

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует, что внепищеводные проявления рефлюксной болезни нередко встречаются в повседневной практике врача, но верно расшифровываются далеко не всегда. При обследовании больных с подозрением на ГЭРБ, для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии необходимо тщательно анализировать жалобы, хронологию их развития, анамнез болезни и использовать фармакологические тесты (рабепразоловый и/или альгинатный).

Клинический пример 2.

Больной 39 лет, милиционер, амбулаторное лечение, апрель, 2009 г.

Жалобы на: кожный зуд, жжение в области кончика языка, общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, снижение работоспособности, периодическую изжогу, возникающую после еды и по ночам, снимающуюся приемом рабепразола.

Анамнез заболевания: Общую слабость почувствовал 2-3 месяца назад; кожный зуд, жжение в области языка появились месяц назад; изжога беспокоит с 2000 года после резекции желудка по Бильрот-П, по поводу кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Изжога купировалась приемом омепразола или рабепразола «по требованию».

В 2008 г. был выявлен пищевод Баррета, в связи с чем, в течение года принимал 20мг рабепразола в сутки.

Из анамнеза жизни: питание регулярное, в основном диетическое. Курит до 15 сигарет в день, алкоголь не употребляет.

В 2003 году выявлялось незначительное снижение гемоглобина, которое было купировано приемом препаратов железа.

Данные осмотра. Правильного телосложения, нормального питания, кожные покровы - бледные, чистые. Рост -183 см, вес - 89 кг (ИМТ 26 кг/м2). Со стороны органов дыхания и кровообращения - без отклонений от нормы. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 68 в 1 минуту. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в подложечной области. Печень 12-10-9 см по Курлову, селезенка перкуторно 8x6 см. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Результаты обследования. Клинический анализ крови: Эритроциты 4,89хЮ12/л, гемоглобин 93 г/л, тромбоциты 293хЮ9/л, лейкоциты 5,5хЮ9/л, СОЭ 16 мм/час. Заключение: Анизоцитоз 1, пойкилоцитоз 1, гипохромия 2.

Биохимические анализы. Железо 2,4 мкмоль/л (10,0-30,0), Витамин Ви 133,0 пмоль/л (133,0-675,0), фолиевая кислота 10,3 нмоль/л (3,9-39,1), антитела к внутреннему фактору 1,31 УЕ/мл (1,2-1,53), ГГТП 19 Е/л (5-50), щелочная фосфатаза 72Е/л (32-92), антитела к Helicobacter pylori Ig A|IgG 135,7 EIU > 30 - положительно, гастрин 17 базальный 0,90 пмоль/л (1,00-10,00), пепсиноген I 113,7 мкг/л (30,0-165,0), пепсиноген II 32,2 мкг/л (3,0-15,0), РЭА 2,7 нг/мл(0,0-3,3), СА19-9 2,4 Ед/мл (0,0-33,0).

Анализ кала: Умеренная стеато-, креаторея. Кал на скрытую кровь: отрицательный.

УЗИ: Признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы.

Рентгенография пищевода и желудка: Состояние после резекции желудка по Бильрот-П с удовлетворительной функцией анастомоза, признаки анастомозита. Аксиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени (пищеводная), желудочно-пищеводный рефлюкс.

ЭГДС: Пищевод Баррета, С1/М2. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит, гастрит культи желудка, анастомозит; Helicobacter pylori: уреазный тест (Биохит) - положительный.

Эндоскопия NBI с увеличением: циркулярная часть Z-линии выше пищеводно-желудочного перехода на 1 см. Имеются 4 «языка» высотой до 2 см, мелкие протрузии, островок метаплазированной слизистой. По ходу Z-линии и в области языков в режиме NBI с увеличением pit pat/cap в виде виллез-ных, вытянутых ямок и петель.

На основании обобщения жалоб, хронологии симптомов, анамнеза и результатов инструментальных методов исследования поставлен клинический диагноз: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит IV стадии (Савари-Миллер). Пищевод Баррета, С1М2 (Пражские критерии). Послеоперационный рефлюкс-гастрит Helicobacter pylori - ассоциированный. Анастомозит. Хроническая железодефицитная анемия средней степени и Ви - дефицитная (пернициозная) анемия легкой степени тяжести. Стеатоз печени. Хронический паренхиматозный панкреатит с умеренным нарушением внешнесекреторной функции, ремиссия.

Назначено лечение.

  • - Курс эрадикационной терапии первой линии - 14 дней (омепразол 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки);
  • - Курс терапии препаратами железа с «прикрытием» цитопротекторами (висмута субцитрат 3 раза в сутки до еды и 1 раз на ночь);
  • - Цианокобаламин в/м по схеме.

Развитие комбинированной железодефицитной и Ви-дефицитной анемии у пациента с послеоперационным ре-флюкс-гастритом можно расценивать как осложнение длительной кислотосупрессивной терапии. Хронический дефицит железа у больного развился из-за снижения кислотности желудочного сока и нарушения всасывания железа. Известно, что двух- и трехвалентное железо растворимо в кислой среде. При увеличении pH трехвалентное железо превращается в нерастворимый гидроксид железа Бе(ОН)з.

Длительный прием ингибиторов протонной помпы приводит к снижению кислотности желудочного секрета, ускорению пассажа пищи из желудка и уменьшению всасывания железа.

- Учитывая наличие побочных эффектов терапии ИПП, дальнейшее лечение ГЭРБ и пищевода Баррета в данном конкретном случае целесообразно проводить прокинетиками, в частности современным и эффективным, с двойным уникальным механизмом действия препаратом, Итопридом (Гана-тон) по 50 мг 3 раза до еды длительно под контролем ЭГДС, а также антацидами и альгинатами.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>