Полная версия

Главная arrow Медицина

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Пищевод Баррета

Термином пищевод Баррета (ПБ) принято называть замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии (КМ) в биоп-тате.

Код по МКБ-10: К22.7 Пищевод Баррета. Исключено: язва Баррета (К22.1).

Эпидемиология

Пищевод Баррета относят к факультативным предраковым заболеваниям. Согласно современным данным риск развития аденокарциномы пищевода (АКП) при наличии ПБ составляет 0,5-2,1 % в год и зависит от длины метаплазированного участка, наличия дисплазии эпителия и сопутствующих факторов риска.

Аденокарцинома пищевода - злокачественная опухоль пищевода, которая развивается из метаплазированного кишечного эпителия слизистой оболочки при ПБ, либо (крайне редко) из эзофагеальных желез (тип I по классификации J. Siewert). Пятилетняя выживаемость этой категории пациентов невелика - не более 17% (American Cancer Society, 2014). Необходимо отметить, что наибольший (39 %) показатель выживаемости отмечается в группе больных локализованным раком пищевода, без регионарного и отдаленного метастазирования, в то время как при местно распространенном опухолевом процессе и диссеминированном раке пищевода пятилетняя выживаемость больных значительно ниже - 21 % и 4 % соответственно. Самый высокий показатель выживаемости больных можно отметить при аденокарциноме на фоне ПБ, выявляемой с использованием современных уточняющих эндоскопических методик на ранней (Т1а) стадии опухолевого процесса - более 80 %.

За последние 35-50 лет в большинстве экономически развитых стран наблюдаются колоссальные темпы роста заболеваемости и смертности от АКП. Интересно, что данная проблема затронула на сегодняшний день не только западные страны, но и государства Азии - Сингапур, Иран и Индию. По данным Н. Pohl и G. Welch (2005) заболеваемость АКП в США в период с 1975 по 2001 гг. возросла в 7 раз (с 5 до 35 случаев на 100 000 населения в год). Причем рост заболеваемости происходит большей частью за счет мужской части населения, заболеваемость женщин демонстрирует несколько меньшие темпы развития. В США темпы роста заболеваемости АКП являются одними из самых высоких среди всех онкологических заболеваний.

В России, согласно отчету о состоянии онкологической помощи населению за 2012 г., распространенность рака пищевода за последние 10 лет возросла и составила 8,2 на 100 тыс. населения (по сравнению с 7,1 на 100 тыс. населения в 2002 г.). В 2012 г. среди всех больных впервые в жизни с установленным диагнозом рак пищевода, опухоль I и II стадии была диагностирована только в 28,6 % наблюдений. Летальность в течение первого года после установления диагноза у больных с раком пищевода в 2012 г. составила 59,4 %, что несколько ниже, по сравнению с показателями десятилетней давности, когда в течение первого года умирали 65,2 % больных.

Рост распространенности ПБ зафиксирован во многих регионах мира. Частота диагностики ПБ в последние 30 лет существенно возросла и составляет в индустриально развитых странах до 50 человек на 100 тыс. населения, что обусловлено не только истинным ростом его распространенности, но и внедрением в практику программ эндоскопического скрининга.

В целом, ПБ встречается у 1,5-1,7 % пациентов, которым проводится эндоскопическое исследование в связи с различными клиническими показаниями, у 8,3 % среди всех больных с изжогой и у 10-15 % среди всех больных ГЭРБ. Длинный сегмент ПБ у больных с симптомами ГЭРБ выявляется при ЭГДС у 3-5 %, короткий сегмент - у 10-15 % пациентов.

ПБ при бессимптомной ГЭРБ (в большинстве случаев -короткий сегмент) обнаруживается в 5 % случаев. Частота выявления длинного сегмента ПБ у больных, не имеющих симптомов ГЭРБ, не превышает 0,36 %.

По данным отечественных исследователей распространенность ПБ в России среди пациентов с эзофагитом приближается к 8 %, с колебаниями в пределах от 5 до 30 % [13].

Этиология и патогенез

Основными факторами, способствующими развитию кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода являются:

  • • Возраст больных старше 50 лет
  • • Мужской пол
  • • Европеоидная раса
  • • Длительный (> 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ (изжога)
  • • Высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате
  • • Диафрагмальная грыжа
  • • Ожирение (абдоминальное)
  • • Курение

Причины и факторы, запускающие развитие метаплазии и дисплазии в эпителии слизистой оболочки пищевода до сих пор в достаточной мере не изучены.

При длительном воздействии кислоты и компонентов желчи на слизистую оболочку пищевода, стволовые эпителиальные клетки, расположенные по ходу базальной мембраны плоского эпителия и протоков эзофагеальных желез, могут дифференцироваться в многослойный плоский эпителий, не в характерный для пищевода, а в более устойчивый к воздействию кислоты и желчных кислот - в цилиндрический эпителий. В условиях продолжающегося повреждающего воздействия на метаплазированный эпителий кишечного типа формируется клон клеток с нарушенными механизмами апоптоза (запрограммированной клеточной гибели) - дисплазия эпителия и, впоследствии - АКП.

Дополнительными, но не менее важными факторами, повышающими риск метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, являются курение, ожирение и генетическая предрасположенность.

Влияние ожирения на развитие ПБ при ГЭРБ опосредовано двумя независимыми факторами: повышением внутрибрюш-ного давления с учащением гастроэзофагеальных рефлюксов кислоты и желчи в просвет пищевода и синтезом клетками жировой ткани провоспалительных цитокинов, таких как лептин и другие адиполептины. Выявлено, что лептин усиливает воздействие кислоты на эпителий при ПБ, индуцирует дозозависимое усиление его пролиферации (до 65 % от исходной), повышает уровень простагландина Е-2 и mRNA, активируемых ЦОГ-2. При ожирении происходит значительное увеличение содержания периэзофагеальной жировой ткани, из которой освобождаются вышеперечисленные цитокины, способствующие развитию воспалительных и пролиферативных изменений в слизистой оболочке пищевода. Повышение концентрации лептина, синтезируемого в чрезмерных количествах при абдоминальном ожирении у мужчин, коррелирует с ростом частоты ПБ и АКП у мужчин. Данный факт объясняет многократное преобладание мужчин среди заболевших аденокарциномой: при индексе массы тела (ИМТ) более 30 у мужчин риск развития АКП пищевода возрастает в 16 раз по сравнению с мужчинами, имеющими ИМТ менее 22.

Значительное влияние на развитие ПБ оказывает характер питания и наличие метаболического синдрома: употребление жира с пищей способствует развитию ГЭРБ, ПБ и АКП, наличие метаболического синдрома повышает риск развития ПБ в 2 раза.

Риск развития дисплазии высокой степени (тяжелой) при ПБ составляет 0,48 % в год. В среднем, в течение 20-23 лет дисплазия высокой степени развивается у 20-25 % больных с кишечной метаплазией и степень риска коррелирует с длиной сегмента ПБ. Частота развития аденокарциномы у больных с ПБ без дисплазии составляет 0,36 %, причем у больных с коротким сегментом ПБ - 0,21 % в год. При длине участка метаплазии менее 6 см риск развития АКП составляет 0,09 % в год, при длине от 6 см и более риск малигнизации равен 0,65 % в год.

При наличии дисплазии эпителия ПБ риск малигнизации варьирует в зависимости от степени дисплазии и ее распространенности (количества ее очагов).

  • - при низкой степени дисплазии - 0,8-1,9 % в год;
  • - при высокой степени дисплазии - 6-12,2 % в год;
  • - при наличии мультифокальной дисплазии эпителия ПБриск развития АКП оказывается в 3 раза выше, чем при унифокальной.

Развитие и прогрессирование дисплазии в каждом индивидуальном случае нельзя точно предопределить. У части больных заболевание может длительное время не прогрессировать и лишь у небольшого процента (6 % - 25 %) пациентов с ПБ с дисплазией эпителия низкой степени развивается дисплазия высокой степени и рак. Значительный процент регрессии дисплазии низкой степени частично можно объяснить неоднозначной трактовкой данного понятия, особенно при наличии воспалительных изменений.

Клиника

Клинические симптомы у больных с ПБ не отличаются от таковых при других формах ГЭРБ. Характерные клинические признаки, указывающие на развитие ПБ у больных ГЭРБ, отсутствуют. ПБ на фоне эрозивно-язвенного эзофагита может сопровождаться стойкими и выраженными симптомами ГЭРБ. У части пациентов с ПБ определяются менее интенсивные симптомы (изжога, регургитация, загрудинные боли), чем при рефлюкс-эзофагите, а почти у половины больных (40-45 %) клинические симптомы отсутствуют.

Отсутствие патогномоничных симптомов требует исключения ПБ у всех пациентов с ГЭРБ. Внимательная оценка анамнеза и характера течения ГЭРБ может помочь выделить больных с повышенным риском развития ПБ и АКП.

Диагностика

Рентгенологическое исследование. Диагноз ПБ не может быть установлен при рентгенологическом исследовании. Этот метод используется лишь для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с ПБ.

Эндоскопическое исследование. В течение многих лет «золотым стандартом» эндоскопической диагностики ПБ являлась эзофагогастродуоденоскопия с множественной 4-х квадрантной биопсией измененной слизистой оболочки пищевода с интервалом в 2 см. Однако, в настоящее время доказано, что рутинная эзофагоскопия позволяет лишь высказать предположение о наличии ПБ, но ее диагностическая точность в выявлении именно кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, дисплазии эпителия, равно как и ранней аденокарциномы, не превышает 60 %.

Косвенными эндоскопическими признаками диспластиче-ских изменений эпителия слизистой оболочки ПБ могут служить изменения цвета и рельефа, причем на очень ограниченных участках- диаметром 2-3 мм: очаги гиперемии с подчеркнутым сосудистым рисунком, ее очаговые утолщения или мелкие углубления, эрозированные и изъязвленные участки в пределах сегмента ПБ. Однако, принимая во внимание трудоемкость множественной биопсии, необходимость обработки и оценки большого объема морфологического материала, и более чем 80 %-вероятность пропуска фокусов дисплазии и ранней аденокарциномы на фоне ПБ, подобный протокол сложно рекомендовать в качестве стандартного.

С целью повышения точности диагностики ПБ в течение последних 10 лет предпринимались попытки использования хромоэндоскопических методик, в частности окраски слизистой оболочки пищевода раствором Люголя или метиленового синего.

Использование хромоэндоскопии с раствором Люголя обеспечивает интенсивное окрашивание плоского эпителия пищевода в темно-коричневый цвет при отсутствии окраски сегмента метаплазированного эпителия, что позволяет четко визуализировать проксимальную его границу. Однако при этом все варианты метаплазированного эпителия, а также рубцовые и эрозивные изменения визуализируются как участки неокрашенной слизистой оболочки пищевода, что в результате обеспечивает невысокую диагностическую точность диагностики ПБ - 56,1 %.

Метиленовый синий, по мнению ряда авторов, специфичен в отношении кишечной метаплазии и может быть использован для диагностики ПБ. Однако, согласно данным последних исследований хромоэндоскопия с метиленовым синим не обеспечивает ни высокой чувствительности (47,5 %), ни высокой специфичности (54,8 %) диагностики ПБ и ранней неоплазии на его фоне.

В настоящее время для уточняющей эндоскопической диагностики ПБ применяются высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн. пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI, в том числе и с оптическим увеличением до 150 раз, а также - методы эндоскопии сверхвысокого увеличения, в частности - конфокальная лазерная эндомикроскопия.

Узкоспектральная эндоскопия (NBI - Narrow Band Imaging) - эндоскопическая технология, в основе которой лежит освещение слизистой оболочки световым пучком с узким спектральным диапазоном и длиной волны 415 +/- 30 нм (исключение красной составляющей из спектра излучаемого эндоскопом света), что позволяет контрастировать капиллярный рисунок и архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ. При использовании NBI можно выделить 5 типов архитектоники ямок метаплазированного железистого эпителия в пищеводе: виллезный (в виде «черепичек»), гребенчатый (удлиненные гребни) церебральный («мозговидный»), овальный (округлый) и нерегулярный (стертый) (Приложение ЗА). При этом, вил-лезная архитектоника ямок слизистой оболочки пищевода может соответствовать кишечной метаплазии плоского эпителия, церебральная - кардиальному желудочному эпителию, овальная - фундальному желудочному эпителию и нерегулярная или отсутствующая - тяжелой дисплазии эпителия ПБ и ранней аденокарциноме на его фоне. Наилучшие результаты получаются при сочетании узкоспектральной эндоскопии с инстилляцией 1,5 % раствора уксусной кислоты. При таком методе исследования достигается высокая точность дифференциальной диагностики различных типов метаплазированного эпителия в пищеводе, включая участки эпителия с неопластической прогрессией.

Наибольшую диагностическую точность в выявлении ранних неопластических изменений слизистой оболочки ПБ представляет сочетание оптической увеличительной эндоскопии в 150 раз с технологией NBI. Подобное комплексное исследование позволяет не только визуализировать архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ, но и оценивать структуру капиллярной сети, выявлять изменения формы, размера, упорядоченности расположения капиллярных петель. Выявление значительной гетерогенности, расширения, деформации IPCL может свидетельствовать о наличии неопластических изменений эпителия в исследуемом участке слизистой оболочки ПБ (Приложение ЗВ).

Перед выполнением комплексного эндоскопического исследования с забором биопсийного материала гастроэнтеролог должен назначить курс антисекреторной терапии ИПП для уменьшения степени воспалительной инфильтрации слизистой оболочке ПБ, затрудняющей диагностику диспластиче-ских изменений эпителия.

В последние несколько лет для широкого использования были представлены методы эндоскопии сверхвысокого увеличения, позволяющие уменьшить количество выполняемых биопсий и, в ряде исследований - полностью отказаться от них при ПБ. Одной из таких методик является конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ), позволяющая непосредственно в процессе эндоскопического исследования получать изображения слизистой оболочки, сходные с гистологическими - с увеличением до 1000 раз (Приложение ЗС). Точность данного исследования в сочетании с эндоскопией высокого разрешения в определении типа метаплазированного эпителия в пищеводе, оценки наличия различных этапов неопластической прогрессии ПБ приближается к 100 %.

При выявлении кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода на эндомикроскопическом изображении четко визуализируются темные бокаловидные клетки и эпителиоциты кишечного типа с вытянутыми ядрами.

Дисплазия высокой степени в пределах сегмента ПБ при КЛЭ характеризуется увеличением, полиморфизмом ядер эпителиоцитов, нарушением полярности их расположения и, в отдельных случаях - формированием конгломератов из крупных полиморфных ядер.

Обнаружение очагов кишечной метаплазии ниже или на уровне кардиоэзофагеального перехода (КЭП) не должно расцениваться, как ПБ, так как в таких наблюдениях имеют место другие этиопатогенетические механизмы, например инфицирование Н.pylori, наследственные факторы, и все случаи аденокарциномы ниже или на уровне КЭП должны быть отнесены к раку желудка (типы II и III по классификации J. Siewert), а не пищевода на фоне ПБ.

Четкое определение уровня истинного кардиоэзофагеаль-ного перехода крайне необходимо для адекватной оценки длины сегмента метаплазированного эпителия и соответственно выявления пациентов группы риска развития АКП.

В качестве критерия кардиоэзофагеального перехода необходимо использовать дистальный край палисадных сосудов слизистой оболочки пищевода или уровень проксимального края складок кардиального отдела желудка. Однако, в ряде случаев, определение уровня КЭП затруднено, что обусловлено наличием более чем у половины пациентов с подозрением на ПБ таких осложнений ГЭРБ, как дистальный рефлюкс-эзофагит и эрозивно-язвенное поражение пищевода, что осложняет визуализацию сосудистой архитектоники слизистой оболочки. У ряда пациентов с протяженными аксиальными или фиксированными аксиально-параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы определить уровень проксимального края складок кардии представляется затруднительным вследствие их сглаживания.

Таким образом, при оценке истинного уровня КЭП необходимо использовать оба вышеописанных критерия.

Для оценки циркулярного (С) поражения и максимальной протяженности (М) по складкам ПБ применяются Пражские критерии (The Prague С&М Criteria) (Приложение 4). Данная система оценки степени распространенности кишечной метаплазии имеет высокий (72) коэффициент надежности в случае сегмента метаплазии, длиной более 1 см. При ультракоротком сегменте метаплазированного эпителия коэффициент надежности резко снижается до 0,22.

Циркулярное поражение выше 3 см от кардии и, «язычок» протяженностью 5 см выше кардии описываются как СЗМ5, «язычок» на 3 см проксимальнее КЭП без циркулярного поражения - как COM3.

Гистологическое исследование. При наличии в пищеводе активного воспаления с развитием эрозий и язв необходимо проводить биопсию после курса антисекреторной терапии, что позволит избежать ложноположительных результатов в отношении наличия дисплазии эпителия.

Биопсия должна выполняться из любого патологически измененного участка слизистой оболочки ПБ, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или структуры.

ПБ подтверждается данными гистологического исследования, когда в биоптатах обнаруживают кишечную метаплазию цилиндрического эпителия кардиального (только со слизистыми железами) или фундального (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровноямочным эпителием) эпителия. Железы нередко немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

Обязательным признаком кишечной метаплазии является наличие крупных бокаловидных клеток, цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью, которая при окраске гематоксилином и эозином окрашивается в голубоватосиний цвет.

Существуют два вида кишечной метаплазии эпителия верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

  • - полная (тонкокишечная), содержащая интестинальные эпителиоциты и клетки Панета;
  • - неполная (толстокишечная), содержащая только бокаловидные клетки. Неполная толстокишечная метаплазия обладает наибольшим злокачественным потенциалом.

При ПБ злокачественная трансформация на морфологическом уровне проходит несколько этапов, включая кишечную метаплазию, неопределенную дисплазию, дисплазию низкой и высокой степени (Приложение 5).

При обнаружении у больного с ПБ признаков дисплазии эпителия пищевода необходимо повторное эндоскопическое исследование для исключения аденокарциномы пищевода.

Если патолог выявляет дисплазию высокой степени, то пациент становится кандидатом на внутрипросветное эндоскопическое лечение или резекцию пищевода. Обязательно следует провести повторное эндоскопическое исследование в условиях специализированного учреждения с использованием всех доступных уточняющих эндоскопических методик с прицельной биопсией для исключения АКП.

Манометрия выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Манометрия является непременным атрибутом обследования пациента для решения вопроса о хирургическом лечении. На сегодняшний день на смену традиционной манометрии приходит методика манометрии высокого разрешения, которая обладает более высокой чувствительностью в диагностике нарушений двигательной функции пищевода, нижнего пищеводного сфинктера.

pH-метрическое исследование пищевода. Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95 %) в диагностике кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов. Однако, традиционная pH-метрия пищевода, считавшаяся до недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике ГЭР, имеет ограничения в отношении обнаружения рефлюксов с pH более 4,0, когда содержимое желудка, попадающее в пищевод нейтрализовано пищей, антисекреторными препаратами или щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки, что особенно важно для пациентов с ПБ, в развитии которого большое значение имеют рефлюксы, содержащие желчь и другие компоненты двенадцатиперстной кишки с щелочной средой.

Суточная рН-импедансометрия пищевода. С помощью измерения импеданса в просвете пищеводе стало возможным идентифицировать не только кислые, но и слабокислые, слабощелочные и газовые рефлюксы (отрыжка).

В случае сохранения жалоб у пациента проведение рН-импедансометрии пищевода даже без отмены антисекретор-ных препаратов позволяет уточнить адекватность проводимой терапии, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (смена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и др.).

Возможность с помощью рН-импедансометрии идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы делает этот метод незаменимым для диагностики ГЭР у больных с ПБ. Исследования, проведенные с использованием видеофлюороскопии и сцинтиграфии показали, что импедансометрия демонстрирует высокую корреляцию с результатами данных методов и может служить им реальной альтернативой.

Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭР, в том числе - и у больных с ПБ. В связи с чем, целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации диагностики и лечения больных с ПБ.

Скрининг пищевода Баррета. Для раннего выявления и лечения больных с ПБ необходимо проводить скрининг всем пациентам с наличием частой изжоги и/или анамнезом ГЭРБ более 5 лет. При выявлении ПБ рекомендуется совместное ведение больного гастроэнтерологом, эндоскопистом и морфологом. Особую группу риска составляют пациенты мужского пола с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением. Выявление пациентов с ПБ, не имеющих характерных симптомов ГЭРБ, остается в настоящее время нерешенной проблемой.

Скрининговые мероприятия должны включать ЭГДС и, в случае обнаружения участков слизистой оболочки пищевода, подозрительных на ПБ, проведение эндоскопического исследования с применением уточняющих методик и прицельной биопсии. Перед взятием биопсии гастроэнтеролог должен назначить курс антисекреторной терапии ИПП для уменьшения степени воспалительных изменений в слизистой пищевода, затрудняющих диагностику дисплазии эпителия [13].

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>