Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Болезни пищевода : диагностика и лечение

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных - цилиндроклеточной метаплазии.

Код по МКБ-10:

К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К22.1 Язва пищевода

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит - две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

НЭРБ - субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием симптомов, вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни, без эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, в отсутствии антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут результаты проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП), выявление патологического рефлюкса при pH-метрии или специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении исследований с использованием высокотехнологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия).

НЭРБ следует дифференцировать от функциональной изжоги, при которой отсутствует патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. У пациентов с функциональной изжогой, составляющих небольшую гетерогенную группу, механизмы развития симптомов различны. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия ГЭРБ.

Пищевод Баррета - замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании и подтверждённое наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании би-оптата, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40 %. Результаты широких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что 40 % людей постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу, которая является основным симптомом ГЭРБ.

В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18-46 %, причем у 45-80 % больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивают в 5-6 %, при этом у 65-90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10-35 %- тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год.

Распространенность пищевода Баррета среди больных с эзофагитом приближается к 8 %, колеблясь от 5 до 30 %.

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, развивающейся на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплази-рованном по кишечному типу эпителии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. АКП и дисплазия высокой степени ежегодно развиваются у 0,4-0,6 % больных с пищеводом Баррета с кишечной метаплазией. АКП ежегодно образуется у 0,5 % больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % - при высокой степени и менее чем у 0,1 % - в отсутствие дисплазии [15].

Этиология и патогенез

ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т. е. ГЭРБ - заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ - патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления pH в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса.

В развитии ГЭРБ играют роль несколько факторов, удельный вес которых может быть различным в каждом конкретном случае:

  • - Роль пускового механизма отводится дисфункции ан-тирефлюксного барьера. Наиболее часто к эпизодам рефлюкса приводят транзиторные расслабления НПС.
  • - Длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода определяется временем, при котором pH пищевода < 4,0. Степень выраженности повреждения пищевода, частота и тяжесть симптомов ГЭРБ зависят от выраженности и продолжительности закисления.
  • - К увеличению продолжительности контакта слизистой пищевода с рефлюктатом приводит снижение клиренса пищевода. Клиренс- это процесс очищения слизистой пищевода от рефлюктата, включающий первичную и вторичную перистальтику, а также нейтрализацию остатков кислого содержимого бикарбонатом слюны и секретом пищеводных желез.
  • - Снижение резистентности слизистой оболочки может выступить самостоятельным патофизиологическим фактором развития эрозивного эзофагита.
  • - Агрессивные свойства рефлюктата определяются его составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты). Повреждающие действия некислотных факторов (желчные кислоты, трипсин, лизолецитин) в патогенезе ГЭРБ активно изучаются.
  • - Снижение активности антральной моторики желудка и количества мигрирующих моторных комплексов у пациентов с ГЭРБ способствует замедленному опорожнению желудка и может быть причиной резистентности к терапии ИПП.
  • - Развитие ГЭРБ может быть ассоциировано с расстройством вегетативной нервной регуляции, проявляющихся нарушениями вариабельности сердечного ритма.
  • - Показано, что с увеличением индекса массы тела возрастает частота симптомов ГЭРБ.
  • - С помощью pH-импеданс мониторинга показана возможность развития симптомов даже при слабокислых рефлюксах (т. е. при pH от 4,0 до 7,0). У части больных с НЭРБ появление изжоги или болей наблюдается во время физиологических рефлюксов кислоты. Это объясняется висцеральной гиперчувствительностью, механизм которой до конца еще не известен.
  • - Воспаление, развивающееся в пищеводе под действием повреждающих факторов, не является специфическим. Показано увеличение выработки провоспалительных цитокинов в клетках слизистой пищевода с развитием воспалительной инфильтрации иммунокомпонентными клетками.

Таким образом, представленные данные позволяют констатировать, что в патогенезе ГЭРБ лежат разные факторы, связанные между собой по типу «порочного круга». Вклад того или иного фактора в патогенез заболевания может быть разным как в каждом конкретном случае, так и на разных стадиях болезни даже у одного пациента. По этой причине знание патогенеза ГЭРБ представляется важным не только с теоретических, но и практических позиций.

Классификация

Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ (табл. 2).

Таблица 2. Монреальская классификация ГЭРБ (2005)

Клинические симптомы ГЭРБ

Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы

Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)

Синдромы с повреждением пищевода (осложнения

ГЭРБ)

Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена

Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается

  • 1. Классический рефлюксный синдром
  • 2. Синдром боли в грудной клетке
  • 1. Рефлюкс-эзофагит
  • 2. Стриктуры пищевода
  • 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома
  • 1. Кашель рефлюксной природы
  • 2. Ларингит рефлюксной природы
  • 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы
  • 4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы
  • 1. Фарингит
  • 2. Синуситы
  • 3. Идиопатический фиброз легких
  • 4. Рецидивирующий средний отит

Общепризнаны 2 основные эндоскопические классификации эрозивного эзофагита.

Классификация Савари-Миллер (1978) - 4 стадии ре-флюкс-эзофагита:

  • 1- я стадия - диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные неслива-ющиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
  • 2- я стадия - эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность слизистой оболочки;
  • 3- я стадия - воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

4-я стадия - подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно проведение эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская классификация (1994) предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита, в ее основе также лежит распространенность процесса, но осложнения ГЭРБ (стриктуры, язвы, пищевод Баррета), которые могут возникнуть при любой стадии, рассмотрены отдельно:

стадия А - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки);

стадия В - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки);

стадия С - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75 % окружности пищевода;

стадия D - один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который захватывает более 75 % окружности пищевода.

Клиника

Пищеводные проявления

Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди, а также синдромы, при которых, кроме жалоб больных, отмечаются эндоскопические признаки заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др.).

Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые мучительны для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных с ГЭРБ, у которых ее клинические симптомы возникают в ночное время

Изжога - может сопровождаться регургитацией желудочного содержимого и ощущением подкатывания к горлу «теплой волны».

  • - Усиливается или появляется при наклонах вперед, физическом напряжении, в положении лежа и после еды.
  • - Уменьшается в вертикальном положении, при проглатывании слюны, глотков воды.

Регургитация - часто сопровождается чувством горечи или ощущением кислоты во рту и усиливается при горизонтальном положении, наклоне туловища. Может привести к аспирации содержимого в гортань и верхние дыхательные пути и спровоцировать развитие ларингита, приступа удушья и пневмонии.

Отрыжка кислым, горьким - непременным условием её формирования служит повышение давления в желудке.

Дисфагия - ощущение застревания пищи при глотании и прохождении через пищевод. Её надо отдифференцировать от одинофагии - болью при глотании и от фагофобии - боязнь глотания.

Избыточная саливация - нечастый симптом, провоцируется перипроцессом, возникает во время приступа боли и часто свидетельствует о сочетанной желудочной патологии.

К другим симптомам относят боли и дискомфорт в эпигастральной области, ретростернальные боли (боли за грудиной некардиального характера), которые возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, уменьшаются при изменении положения тела и приеме антацидов.

Внепищеводные проявления

Внепищеводные проявления в ряде случаев могут выходить на передний план (25 %). Включают бронхолегочный, оториноларингологический и стоматологический синдромы (табл. 3).

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода (осложнения ГЭРБ)

Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода.

Наиболее тяжелое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета -представляет собой развитие цилиндрического (кишечного) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, вследствие чего в последующем повышается риск развития АКП. При экспозиции соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны, повышается активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, с другой стороны, угнетается апоптоз на пораженных участках пищевода. Примерно в 95 % случаев АКП диагностируют у больных с пищеводом Баррета, поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играют диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета. После применения ИПП у больных с пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (pH < 4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Таблица 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ

Симптомы

Рефлюкс-индуцированная патология

Патогенетические механизмы

Бронхолёгочные: хронический кашель, приступы удушья

Бронхиальная астма, хронический бронхит, повторные пневмонии.

Стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлюктантом, индуцирует бронхоспазм, вследствие ваговагального рефлекторного влияния на бронхи.

Микро- и макроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево

Симптомы

Рефлюкс-индуцированная патология

Патогенетические механизмы

Оториноларингологические: хроническая осиплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, избыточное слизеобразование гортани, гиперсаливация

Ощущение комка в горле

Хронический ларингит, ларингеальный круп,хронический фарингит, ринит, отиты, оталгия

Проксимальные рефлюксы ведут к воспалению задней стенки гортани, выявляется выраженный гиперкератоз с тенденцией к образованию корок и десквамации, могут обнаруживаться так называемые певческие узелки,отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларин-госпазм.

Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера.

Стоматологические

Кариес, образование дентальных эрозий, афтозный стоматит

Вследствие повреждения зубной эмали агрессивным содержимым желудка

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, ожирение, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ночных рефлюксов.

Быстро прогрессирующая дисфагия и уменьшение массы тела могут свидетельствовать о развитии АКП, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Вследствие этого профилактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают своевременное выявление и адекватное лечение пищевода Баррета.

Диагностика ГЭРБ

Амбулаторный этап:

  • - Клиническая картина, опросники. Диагноз выставляется клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным. Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром, проявляющийся изжогой и/или регургитацией. В настоящее время предложено в общей сложности 20 шкал для оценки клинических симптомов ГЭРБ, причем 12 из них являются специфичными именно для ГЭРБ, а 8 шкал применяются для оценки различных гастроэнтерологических заболеваний (включая ГЭРБ) [4,15,20].
  • - Анкета-опросник GERD-Q учитывает наличие и частоту основных симптомов болезни (табл. 4).

Таблица 4. Диагностика ГЭРБ: анкета-опросник GERD-Q

Вопрос

0 дней

1 день

2-3 дня

4-7 дней

Как часто в течение недели у Вас возникает изжога?

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Как часто в течение недели Вы ощущаете заброс пищи (жидкости или еды) из желудка в глотку или рот (регургитация)?

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Как часто в течение недели у Вас возникает боль в верхней части живота?

3 балла

2 балла

1 балл

0 баллов

Как часто в течение недели у Вас возникает тошнота?

3 балла

2 балла

1 балл

0 баллов

Как часто в течение недели у Вас возникают нарушения сна в связи с изжогой или регургитацией?

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Как часто в течение недели Вы принимаете лекарства для лечения изжоги или регургитации (антациды или др. препараты)?

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

При сумме баллов > 8 ГЭРБ диагностируется более чем в 80% случаев

  • - Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на желудочную или кишечную (пищевод Баррета) метаплазию пищевода и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, имеющими связь с рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.
  • - Дополнительные методы исследования - по показаниям.

Алгоритм диагностики представлен в Приложении 2.

Стационарный этап:

Показания для проведения обследования в условиях специализированного стационара:

  • - Отсутствие клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения стандартной адекватной терапии.
  • - Осложнения заболевания (стриктуры, пищевод Баррета).

В условиях стационара:

Лабораторные методы исследования:

  • ? обязательные - кровь на RW, кал на я/гельминтов, имму-ноферментный анализ крови на HBS-ген и aHCV, ВИЧ, общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови;
  • ? по показаниям - группа крови.

Инструментальные методы исследования:

  • ? ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода, эозинофильного эзофагита.
  • ? Внутрипищеводная суточная pH-метрия или рН-импедансометрия
  • ? Пищеводная манометрия высокого разрешения
  • ? Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
  • ? Комплексное УЗИ внутренних органов
  • ? Регистрация электрокардиограмм и другие специальные исследования

Перед зондовыми исследованиями необходимо исследовать кровь на гепатит, ВИЧ-инфекцию, сифилис.

Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (рН-монито-ринг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) - «золотой стандарт» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Особенно важна его роль в диагностике атипичных форм заболевания с внепищеводными проявлениями, а также НЭРБ.

Основные показания к проведению рН-метрии:

  • - характерные проявления ГЭРБ при отсутствии эндоскопических изменений в пищеводе;
  • - внепищеводные проявления ГЭРБ: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
  • - планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах заболевания;
  • - подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения.

Суточный pH-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (pH < 4,0). Гастроэзофагеальный рефлюкс считается патологическим, если длительность периода с pH < 4,0 в пищеводе составляет 5 % времени в течение суток и более.

Суточная pH-метрия имеет очень высокую чувствительность в диагностике ГЭРБ и помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Импеданс-рН-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или доказательство его связи с типичными или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза.

Основные показания к проведению рН-импедансометрии:

  • - рефрактерная ГЭРБ, т.е. сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит);
  • - атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
  • - оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни;
  • - оценка эффективности хирургического лечения.

Манометрия пищевода - для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (напр., ахалазия) и вторичными (напр., склеродермия) нейромышечными заболеваниями пищевода. Манометрия обеспечивает правильность установки зонда для проведения pH-мониторинга пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера). Является обязательным предоперационным исследованием перед операцией фундопликации.

Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики и дифференциальной диагностики пептических язв и/или пептических стриктур пищевода и/или грыж пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода и короткого пищевода у тех пациентов, которым планируется хирургическое лечение.

По показаниям проводится оценка нарушений эвакуатор-ной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Другие методы диагностики:

В высокоспециализированных учреждениях могут быть использованы:

  • - измерение импеданса слизистой оболочки пищевода;
  • - определение содержания пепсина в слюне;
  • - импедансная планиметрия.

Внедрение методов эндоскопии высокого разрешения, эндоскопии в режиме NBI, ZOOM эндоскопии (увеличительной эндоскопии) помогает обнаружить метапластические изменения эпителия пищевода и выполнить прицельную биопсию с целью получения материала для гистологического исследования.

Эндоскопическое УЗИ пищевода - основной метод выявления эндофитно растущих опухолей [15].

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>