Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Болезни пищевода : диагностика и лечение

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) - это хроническое имму-ноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся симптомами эзофагеальной дисфункции и выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки органа.

Код по МКБ-10: К20 Эзофагит. К22.2 Непроходимость пищевода.

Стеноз пищевода. Стриктура пищевода

Эпидемиология

Заболеваемость эозинофильным эзофагитом имеет неуклонную тенденцию к росту. Первичная заболеваемость в настоящее время оценивается как 5-10 на 100 000 населения в год. Конкретных данных по заболеваемости ЭоЭ в Российской Федерации нет, в отечественной литературе описаны отдельные клинические случаи заболевания, но следует констатировать, что пациенты с эозинофильным эзофагитом все чаще встречаются в гастроэнтерологической практике [16].

Классификация

В зависимости от эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) для индуцирования ремиссии болезни выделяют эозинофильный эзофагит, разрешающийся при лечении ИПП.

Этиология и патогенез

В формировании болезни имеет значение патогенетическое влияние трех групп факторов: воздействие воздушных и пищевых аллергенов, генетическая предрасположенность и активация Т-хелперов 2-го типа (Th2).

Триггерным фактором развития эзофагита являются аллергены внешней среды (пищевые и воздушные), которые, попадая на слизистую оболочку пищевода, инициируют развитие иммуновоспалительного процесса. Эозинофильный эзофагит часто протекает на фоне других атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема). До 86 % взрослых и 93 % детей, страдающих эозинофильным эзофагитом, имеют аллергические заболевания на момент обращения, около половины больных отмечают наличие таких заболеваний в анамнезе, что свидетельствует об атопическом характере эозинофильного эзофагита.

Клиническая картина

Наиболее распространенный тип пациента с эозинофильным эзофагитом: молодой мужчина с анамнезом атопических заболеваний, с периодическими эпизодами затруднения глотания (дисфагией). Дисфагия может возникать остро или беспокоить пациентов постоянно, вынуждая изменять пищевое поведение, избирательно подходить к выбору продуктов питания, длительно пережевывать пищу и запивать ее жидкостью. Эозинофильный эзофагит служит наиболее частой причиной острой обтурационной дисфагии (эпизодов вклинения пищи в пищевод). Клиническая картина отличается у взрослых и детей.

Дисфагия, боль в грудной клетке - наиболее распространенные симптомы эозинофильного эзофагита у детей старшей возрастной группы и взрослых лиц. В частности, у больных ЭоЭ старше 18 лет дисфагия выявляется в 70-80 % случаев, а вклинение пищи в пищевод - в 33-54 %.

У детей младшей возрастной группы эозинофильный эзофагит может проявляться рефлюкс подобными симптомами, тошнотой, рвотой, отказом от пищи, а также абдоминальной болью.

Диагностика

Критерием установления диагноза служит типичная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки пищевода с эозинофильной инфильтрацией и плотностью эозинофилов > 15 в поле зрения микроскопа при большом увеличении (*400) по крайней мере в одном из биоптатов (около 60 эозинофилов в 1 мм2). Пороговое значение > 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении (*400) обладает высокой диагностической точностью при верификации диагноза эозинофильный эзофагит с показателем чувствительности 100 % и специфичности 96 %. Помимо этого, данный критерий может быть использован для дифференциального диагноза ЭоЭ и ГЭРБ. При ГЭРБ количество эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения редко превышает 5. Однако следует помнить, что эти две нозологии не являются взаимоисключающими и могут сопутствовать друг другу [16].

Жалобы и анамнез

Типичные жалобы: дисфагия (затруднение при глотании твердой пищи), эпизоды вклинения пищевого комка в пищевод, боль в грудной клетке, не связанная с глотанием. Дисфагия обуславливает потребность длительно пережевывать и обильно запивать пищу водой для завершения глотка, в связи, с чем пациенты вынуждены значительно удлинять время приема пищи.

Дисфагия при эозинофильном эзофагите может иметь длительный анамнез, начинающийся с детского возраста, либо манифестировать остро. Этот тягостный симптом значительно влияет на самочувствие больных, снижает качество жизни, приводя к необходимости применения различных компенсаторных приемов при приеме пищи, является причиной частых обращений к врачу.

Под вклинением пищи понимается эпизод задержки только что проглоченного пищевого комка в просвете пищевода. При вклинении пищи застрявшее содержимое, несмотря на дополнительные усилия больного, остается в пищеводе. Данное осложнение встречается почти у половины взрослых пациентов, страдающих ЭоЭ, и требует неотложного эндоскопического вмешательства.

Кроме хронического течения для эозинофильного эзофагита характерно одновременное наличие таких заболеваний атопической природы, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, а также иммуноглобулин Е (^Е)-опосредованная пищевая аллергия.

Физикальное обследование

Физикальное обследование не позволяет обнаружить каких-либо характерных для эозинофильного эзофагита особенностей в объективном статусе больного, но имеет большое значение для выявления сопутствующих аллергических заболеваний и оценки физического развития детей. При пальпации живота больного возможна небольшая болезненность в эпигастральной области.

Лабораторная диагностика

В периферической крови у 30-80 % больных наблюдается эозинофилия. При этом доказано, что абсолютное число эозинофилов периферической крови коррелирует с эозинофильной инфильтрацией пищевода. Вместе с тем, этот показатель не является специфичным только для эозинофильного эзофагита, в связи, с чем его следует интерпретировать с учетом наличия аллергических заболеваний и других факторов, способных влиять на изменение числа эозинофилов в крови.

В сыворотке крови больных ЭоЭ имеется увеличение уровня общего IgE, более высокий уровень IgE наблюдается у больных с сопутствующими аллергическими заболеваниями, что не позволяет рассматривать данный показатель в качестве специфичного индикатора воспаления в слизистой оболочке пищевода при ЭоЭ.

Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия имеет важное значение для установления диагноза, однако только эндоскопические признаки без последующей гистологической верификации ЭоЭ не являются основанием для установления диагноза.

Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита различной степени тяжести: наличие фиксированных концентрических сужений пищевода, продольной линейной исчер-ченности, очагового отека слизистой оболочки, а также -в ряде случаев - наличие белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки и формирование специфических стриктур.

  • • Наиболее ранние эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита - наличие белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки пищевода (Приложение 1А), обусловленные специфической эозинофильной инфильтрацией. Подобные проявления зачастую принимаются врачами-эндоскопистами за признаки грибкового или бактериального эзофагита или вообще не принимаются во внимание. Экссудативный налет в пищеводе при эозинофильном эзофагите стадируется в соответствии со следующей шкалой: 0 - отсутствие налета, 1 - незначительное количество участков (менее 10 % поверхности слизистой оболочки пищевода), 2 - значительное количество участков (более 10 % поверхности слизистой оболочки пищевода).
  • • Продольная линейная исчерченность (продольные борозды) (Приложение 1В) является более поздним эндоскопическим признаком ЭоЭ и обусловлена реактивными изменениями слизистой оболочки пищевода в ответ на эозинофильную инфильтрацию. Также, как и предыдущий признак, продольная исчерченность оценивается по соответствующей шкале: 0 -отсутствие, 1 - неглубокие борозды, 2 - борозды с четко определяемой глубиной.
  • • Отек слизистой оболочки пищевода (Приложение 1С) -один из специфических признаков эозинофильного эзофагита, однако, его достаточно сложно обнаружить при стандартном эндоскопическом исследовании. Кроме того, данный признак может наблюдаться и при других заболеваниях пищевода, в частности при ГЭРБ, и, соответственно, он должен оцениваться вместе с другими признаками. Наиболее эффективной в диагностике отека слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите следует признать узкоспектральную эндоскопию - NBI, позволяющей оценить наличие или отсутствие видимой васкуляризации слизистой оболочки пищевода вследствие ее утолщения. Отек слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите имеет 3 степени: 0 -отсутствие отека (капилляры слизистой оболочки пищевода четко видны), 1 - слабый отек (потеря четкости визуализации капилляров слизистой оболочки пищевода), 2 - выраженный отек (отсутствие видимых капилляров слизистой оболочки пищевода).
  • • Множественные фиксированные концентрические сужения пищевода (не исчезающие при прохождении перистальтической волны) (Приложение 1D) обусловлены фиброзом слизистой оболочки вследствие длительно существующей эозинофильной инфильтрации, пищевод начинает напоминать трахею («трахеизация пищевода»). Данный эндоскопический признак является одним из поздних проявлений эозинофильного эзофагита и разделяется на 4 степени: 0 - отсутствие сужений, 1 - незначительные сужения, 2 - умеренные сужения, не мешающие проведению стандартного видеоэндоскопа, 3 - выраженные сужения, не позволяющие провести эндоскоп в желудок.
  • • Наиболее поздним признаком длительно существующего эозинофильного эзофагита является наличие рубцовых стриктур (Приложение 1Е) - терминального варианта фиброза слизистой оболочки пищевода. Зачастую, данное проявление ЭоЭ коррелирует с одновременным наличием ГЭРБ. Стриктуры пищевода при ЭоЭ имеют 2 степени: 0 - отсутствие, 1 -наличие.

В соответствии с предложенным набором признаков и степени их выраженности эозинофильный эзофагит определяется и стадируется эндоскопически с использованием критериев EREFS (Е - экссудаты (степени 0-2), R - концентрические сужения (степени 0-3), Е - отек (степени 0-2), F - борозды (степени 0-2), S - стриктуры (степени 0-1).

Таким образом, эозинофильный эзофагит без экссудатов, с небольшими концентрическими сужениями, выраженным отеком, глубокими бороздами, без стриктур должен кодироваться как E0R1E2F2S0, а заболевание с эндоскопически видимым выраженным экссудативным налетом, без концентрических сужений, со слабым отеком, неглубокой продольной исчерченностью, с отсутствием стриктур - как E2R0E1F1S0.

Биопсия должна быть взята как минимум из 6 различных участков слизистой оболочки пищевода, особенно из тех, где эндоскопические изменения наиболее выражены.

Иная диагностика

Кожные аллергопробы и определение специфических IgE для установления пищевого аллергена, который провоцирует ЭоЭ, обычно малоинформативны и не рекомендуются к применению, особенно у взрослых, при ведении пациента с эозинофильным эзофагитом.

Онконастороженность. В настоящее время эозинофильный эзофагит не относят к предраковым заболеваниям по отношению к новообразованиям пищевода [16].

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>