Алгоритм диагностики потери слуха, вызванной шумом, на этапе постановки предварительного диагноза (при проведении предварительного и/или периодического медицинского осмотра и/или на активном приеме у врача оториноларинголога)

Перед проведением периодического медицинского осмотра врач-ото- риноларинголог врачебной комиссии должен:

  • • ознакомиться с поименным списком работников, подлежащих осмотру;
  • • уточнить, какое количество из них подвергается шуму в процессе трудовой деятельности;
  • • ознакомиться с перечнем профессий и стажевой структурой осматриваемых работников;
  • • на основе личного опыта литературных данных сделать предварительный прогноз вероятности развития профессиональной патологии.

В случае проведения предварительного медицинского осмотра врач- оториноларинголог врачебной комиссии должен внимательно ознакомиться с направлением работника на медицинский осмотр, и выявить вредные факторы, которые будут действовать на работника на его рабочем месте.

При проведении осмотра или консультации пациента, явившегося на активный прием к врачу-оториноларингологу с жалобами на снижение слуха, врач должен выслушать жалобы, задать вопросы о характере работы и уточнить наличие шума на рабочем месте и длительность работы в условиях его воздействия.

Далее во всех случаях врач должен следовать приведенному ниже пошаговому диагностическому алгоритму.

Первый шаг: сбор анамнеза и анализ профессионального маршрута

Необходимо уточнить, имеет ли или имел в прошлом пациент на рабочем месте контакт с производственным шумом и подсчитать длительность профессионального стажа в контакте с шумом на рабочем месте (в целом, а при перерывах в работе — длительность последнего непрерывного периода работы в шуме), а также уточнить наличие на рабочем месте вибрации, ототоксичных вредных веществ и нагревающего микроклимата.

Следует также выяснить, осведомлен ли работник о фактическом уровне вредных факторов на его рабочем месте.

Второй шаг: объективный осмотр и аудиологическое исследование

Всем лицам, работающим в условиях воздействия производственного шума, в обязательном порядке проводится аудиометрическое исследование методом тональной пороговой аудиометрии и по показаниям — исследование вестибулярного аппарата.

Наиболее рационально начать медицинский осмотр с аудиометриче- ского исследования, которое проводится, по возможности, в первой половине дня, но не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого производственного шума.

Стандартная пороговая тональная аудиограмма — это отправная точка для определения направления дальнейшего обследования, постановки диагноза заболевания и назначения курса лечения. Достоверность результатов пороговой тональной аудиометрии является ключевым моментом для выявления нарушений слуха и решения вопроса о профессиональной пригодности работника к работе в контакте с производственным шумом.

Следует иметь в виду, что работники могут скрывать свои жалобы, стремясь продлить трудовую деятельность, поэтому на прием к врачу работник должен являться с готовым аудиометрическим исследованием, что необходимо для более качественного и детального сбора анамнеза, особенно при отсутствии жалоб.

Заключение по протоколу аудиометрии врач-оториноларинголог врачебной комиссии составляет на основании Классификации нарушения слуховой функции.

Осмотр ЛОР-органов проводится в обычной последовательности (осмотр полости носа, глотки, уха и гортани). Особое внимание следует обратить на состояние барабанной перепонки (для исключения воспалительных и склеротических изменений структур среднего уха) и сопутствующую патологию полости носа и носоглотки. Отоскопическая картина у лиц с нарушениями слуха, которая могла сформироваться вследствие воздействия шума, чаще всего не изменена, барабанная перепонка имеет обычный цвет и опознавательные контуры.

Рекомендуемая методика проведения аудиометрического исследования при медицинских осмотрах:

  • исследование слуха по воздушной проводимости в диапазоне частот 125—8000 Гц на оба уха;
  • при выявлении повышенных порогов слуха по воздушной проводимости исследование следует продолжить по костной проводимости в диапазоне частот 125-8000Гц (ГОСТРИСО 8253-1-2012).

Это позволяет сократить время исследования, провести дифференциальную диагностику, оценить характер аудиометрической кривой, выявить наличие признаков неблагоприятного воздействия шума на орган слуха в виде характерного зубца на частоте 4000 Гц (реже 3000—6000Гц) на аудиограмме и порога слуха на частоте 8000 Гц.

Третий шаг: формулирование заключения врача специалиста на медицинском осмотре

Заключение врача-оториноларинголога по результатам проведения медицинского осмотра формулируется в соответствии с МКБ-Х с указанием кода заболевания.

При проведении предварительного и периодического медицинского осмотра работника, занятого в условиях воздействия шума, уровни которого превышают предельно допустимые, врачу необходимо: а) полностью выполнить регламентированный объем медицинского осмотра;

  • б) установить клинический диагноз;
  • в) при выявлении у стажированного работника хронической двусторонней сенсоневральной тугоухости установить предварительный диагноз профессионального заболевания «потеря слуха, вызванная шумом»;

При подозрении на профессиональное заболевание органа слуха врач- оториноларинголог формулирует предварительный диагноз и направляет работника к врачу-профпатологу, председателю врачебной комиссии, для подачи извещения о предварительном диагнозе хронического профессионального заболевания (в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» и приказа Минздрава России от 13.11.2012 г. М 911н «Обутверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»).

К числу лиц с подозрением на профессиональное заболевание «Потеря слуха, вызванная шумом» врач должен отнести следующих работников с хронической двусторонней сенсоневральной тугоухостью, имеющих типичную для профессионального заболевания аудиометрическую картину (раздел «Клинические проявления потери слуха, вызванной шумом»). При уровне шума на рабочем месте до 90дБА — со стажем работы 15 лет и более; при уровне шума на рабочем месте более 90 дБА — со стажем работы 10 лет и более.

В связи с отсутствием на медицинском осмотре исчерпывающей информации об условиях труда, анамнезе, перенесенных заболеваниях, формировании и течении заболевания, а также дополнительного ауди- ологического оборудования, дифференциальная диагностика характера поражения органа слуха непосредственно в ходе предварительного и периодического медицинского осмотра не проводится. Работник должен быть направлен на обследование в территориальный либо ведомственный центр профпатологии или иную медицинскую организацию профпато- логического профиля, имеющую лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией (далее — центр профпатологии).

При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания работник в течение 30 дней должен быть направлен на амбулаторное или стационарное обследование в центр профпатологии для оказания специализированной профпатологической помощи, проведения экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией, установления заключительного диагноза и разработки индивидуальной программы сохранения слуха.

г) провести экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с общими и дополнительными медицинскими противопоказаниями, указанными в действующем регламенте проведения медицинских осмотров.

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н «Обутверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. от 05.12.2014). При проведении экспертизы профпригодности работников с нарушениями слуха, вне зависимости от этиологии этих нарушений необходимо учитывать:

  • • особенности развития заболевания;
  • • степень нарушения слуха;
  • • характер и течение заболевания;
  • • наличие сопутствующей патологии.

При регистрации поданным аудиометрии признаков воздействия шума на орган слуха формулируется заключение: МКБ-Х (Z57.0) Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха). Работник не имеет ограничений по профессиональной пригодности. Он включается в группу повышенного риска развития профессионального заболевания и для него должна быть разработана индивидуальная программа сохранения слуха. Следует иметь в виду, что в действительности признаки воздействия шума на орган слуха представляют собой донозологическое состояние и не могут рассматриваться как заболевание в строгом смысле слова. Однако данная формулировка необходима для обоснования и реализации реабилитационных мер.

Предварительный диагноз профессионального заболевания (потеря слуха, вызванная шумом) устанавливается при наличии контакта с производственным шумом, превышающим предельно-допустимый уровень (80дБЛ), на основании анамнеза, данных стажа работы в условиях воздействия шума, показателей тональной пороговой аудиометрии и объективного осмотра ЛОР-органов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >