КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЛУХА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

Клиника профессиональной хронической нейросенсорной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (классификация по МКБ X — Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6). Причиной развития профессиональной двусторонней нейросенсорной тугоухости, помимо производственного шума, может быть также инфразвук (Н75.8) (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»).

Профессиональная нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость (ПСНТ) — это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума (инфразвука), превышающих ПДУ.

Профессиональная тугоухость развивается, как правило, постепенно, имеет длительное при отсутствии соответствующего лечения прогрессирующее течение. При значительном превышении ПДУ воздействия шума заболевание может возникнуть остро.

Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы, отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Иногда субъективный шум в ушах отсутствует. За счет вовлечения в процесс вестибулярной части внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва могут возникать расстройства равновесия и субъективные ощущения в виде головокружения. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2—3 м.

Хроническую форму заболевания отличает нечеткость проявлений, особенно в начале заболевания; основные симптомы появляются спустя 10 и более лет работы в шумном производстве. Однако информация о возникающих со стороны слухового анализатора нарушениях может быть получена значительно раньше с помощью электроакустической аппаратуры (методики аудиометрии).

Отоскопическая картина при развитии ГТСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса.

Исследование слуха с помощью живой речи, камертонального метода и аудиометрии позволяет выявить нарушение звуковосприятия.

Острота слуха для шепотной речи снижена в большей степени, чем для разговорной.

Укорочено время выслушивания высокочастотного камертона (С2048). Сравнительно мало изменена чувствительность к низкочастотным камертонам (С128). Поскольку снижение слуха, как правило, развивается симметрично, латерализация звука в опыте Вебера обычно отсутствует. Опыты Ринне, Федеричи положительные. Может отмечаться укорочение времени восприятия звучания камертона при костном проведении звука (опыт Швабаха).

По результатам исследований слуха с помощью живой речи и камерто- нальных проб заполняется слуховой паспорт, при оценке которого можно определить характер нарушения слуха (пример 3).

Пример 3

Слуховой паспорт больного нейросенсорной тугоухостью профессионального генеза

Правое ухо

Тесты

Левое ухо

+

СШ

+

4 м

ШР

3,5 м

Более 6 м

рр

Более 6 м

-

Кр (стрещоткой)

-

55 с

С (норма 60 с) 128

50 с

17с

с4 (норма 30 с) 2048

15с

12с

Кс (норма 20 с) 128

12с

Вывод. Нарушение слуховой функции на оба уха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.

Ценную информацию представляет методика аудиометрии. Она позволяет выявить некоторые признаки, характерные для нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии и обусловленные своеобразием механизма шумового поражения слухового анализатора.

По данным тональной пороговой аудиометрии (в диапазоне исследуемых частот от 0,125 до 8-10 кГц), при шумовом поражении слуха в начальных стадиях определяется повышение порогов слуха (снижение слуховой чувствительности) на высокие частоты — от 3 до 6 кГц, в большей степени на 4 кГц.

Аудиограмма больного с начальными признаками нарушения слуха шумовой этиологии

Рис. 10. Аудиограмма больного с начальными признаками нарушения слуха шумовой этиологии

Как правило, одинаково нарушается восприятие как воздушно-, так и костно-проведенных звуков, костно-воздушный интервал отсутствует. Аудиометрические кривые имеют нисходящий характер с первоначальным зубцом — «провалом» на 4кГц. Субъективно пациент еще не отмечает снижения слуха, так как зона речевого восприятия не затронута (рис. 10).

По мере нарастания тугоухости, развивающейся медленно и постепенно (прогрессирование процесса), параллельно увеличению стажа работы в шумном производстве, изменения на аудиограмме становятся более выраженными (рис. 11) (Косарев В.В., Ерёмина Н.В. Нарушения слуха профессионального генеза. — Самара, 2007). Расширяется диапазон частот с повышенными слуховыми порогами, вовлекая в процесс область речевых частот (0, 5, 1,2 кГц).

Ухудшение восприятия тона 2 кГц является не только новым количественным признаком, но и качественным симптомом в развитии заболевания, поскольку проявляется клиническими жалобами на понижение слуха и нарушение разборчивости речи.

Снижение слуха профессионального генеза бывает всегда двусторонним и, как правило, равнозначным на оба уха (возможная разница порогового слуха между ушами не более 15 дБ в речевом диапазоне).

При сочетанном воздействии шума и вибрации одновременно с высокими частотами поражаются и низкие. В таких наблюдениях аудиограмма будет иметь вид двускатной кривой с уклоном в сторону низких частот.

Сочетанное воздействие шума и вибрации вызывает большие изменения слуховой функции, по данным аудиологического исследования,

Аудиограмма больного профессиональной нейросенсорной тугоухостью со значительной степенью снижения слуха

Рис. 11. Аудиограмма больного профессиональной нейросенсорной тугоухостью со значительной степенью снижения слуха

чем изолированное, даже при более высоких параметрах каждого из них в отдельности.

Таким образом, по данным тональной пороговой аудиометрии у лиц с профессиональными нарушениями слуха определяется типичная картина нейросенсорной тугоухости, иногда с не резко выраженным компонентом нарушения звукопроведения в области низких частот. Речевая и тональная пороговая аудиометрия позволяют в основном дать количественную оценку потери слуха.

Для уточнения локализации поражения слухового анализатора применяются надпороговые аудиологические тесты: определение дифференциальных порогов восприятия силы звука, индекса малых приростов интенсивности (SISI-тест), выравнивания громкости по Фоулеру, слухового дискомфорта (для установления феномен рекруитмента), а также аудиометрия в расширенном диапазоне звуковых частот, речевая аудиометрия, тесты на восприятие ультразвука.

Исследование слуха с помощью тональной аудиометрии в расширенном диапазоне частот (до 20 кГц) позволяет обнаружить изменения в более ранних стадиях заболевания. К таким признакам относятся западение кривых костного и воздушного звукопроведения на 8—9 и 12 кГц, более закономерное, чем на 4 кГц. Кроме того, при воздушном звукопроведе- нии повышались пороги восприятия звуковых колебаний частотой 16 и 20 кГц, либо они не воспринимались; при костном проведении восприятие звуковых колебаний частотой 16 и 20 кГц сохранялось.

Исследование дифференциального порога восприятия силы звука (ДП- ВСЗ), уровня слухового дискомфорта в соотношении с порогами слуховой чувствительности позволяют определить нарушение функции громкости, характерную для патологии улитки и выявляемое у большинства рабочих с начальными признаками профессиональной тугоухости. Так, в ранние стадии заболевания значения ДПВСЗ (на 4 кГц), как правило, снижены (соответствуют 0,3-0,5 дБ). По мере ухудшения тонального слуха (более 30 дБ) процент выявления феномена ускорения нарастания громкости (ФУНГ) уменьшается, а величина ДПВСЗ соответственно увеличивается (до 2,0 дБ и более). При наличии высоких порогов тонального слуха и нормальных или повышенных величинах ДПВСЗ можно думать о распространении патологического процесса не только в самой улитке, но и о переходе его на спиральный узел, а также нервные волокна. С увеличением длительности работы и возраста рабочих число случаев положительного феномена ускорения нарастания громкости уменьшается. Высокие величины ДПВСЗ чаще наблюдаются при воздействии общей вибрации и шума, а низкие — при шумовом воздействии в сочетании с местной вибрацией.

Результаты речевой аудиометрии, исследование слуха в условиях маскировки, определение слуховой чувствительности к ультразвуку при ранних стадиях заболевания существенных изменений не выявляют.

Анализ данных надпороговых тестов показал, что уровень поражения звуковоспринимающего отдела слухового анализатора не зависит от характера воздействующего шума. У лиц разных профессий обнаружены признаки повреждения как волосковых клеток спирального органа, так и нервных клеток спирального узла и ствола слухового нерва. Преимущественно двусторонний характер слуховых нарушений, превышение порогов 100%-ной разборчивости речи над тональными (в диапазоне 0,5—2 кГц), а также результаты исследования дифференцирования сложных звуковых стимулов во времени в виде определения времени звучания и продолжительности интервала между стимулами свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс при профессиональной тугоухости центральных отделов слухового анализатора.

Таким образом, к особенностям клинических проявлений профессиональной нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >