ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений, неблагоприятные метеоусловия и др.) потенциально причинными факторами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего становятся различные виды ионизирующего и неионизирующих излучений (радиация, УЗ, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать:

  • - лучевую болезнь, местные лучевые поражения;
  • - вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетатив- ный, гипоталамический синдром;
  • - местные повреждения тканей лазерным излучением;
  • - вегетативно-сенсорную полиневропатию рук;
  • - катаракту;
  • - новообразования, опухоли кожи, лейкозы.

Наиболее хорошо изучено действие ионизирующего излучения. Патогенное влияние радиации на организм живых существ известно практически со времени ее применения в медицине (1895 г., рентгенограмма кисти руки жены К. Рентгена). В 1896 г. было открыто излучение естественных радионуклидов (а- и Р-частицы и у-лучи) французским исследователем А. Беккерелем. Он один из первых пострадал от действия радиации. В апреле 1902 г. Беккерель по просьбе Пьера Кюри приготовил препарат радия для демонстрации его свойств на конференции. Он положил стеклянную трубочку с препаратом в карман жилета, где она находилась почти 6 ч. Спустя 10 дней на коже под карманом появилась эритема, а еще через несколько дней образовалась язва, которая долго не заживала (Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк, 2000).

ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Среди медицинских работников наиболее подвержены действию ионизирующего излучения те, кто обслуживает рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов - рентгенохирургические бригады (Н.И. Зольникова и соавт., 1981; Е.П. Королева, 2008). При частом выполнении подобных процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые (В.Ф. Кириллов, 1982).

Установлены основные дозовые пределы облучения для организма в целом или отдельных органов. Они ориентированы на определенные контингенты, профессиональные группы. В нашей стране нормативы изложены в «Нормах радиационной безопасности НРБ-76/87 и основных правилах работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/87», а также в «Санитарных правилах работы при проведении медицинских рентгенологических исследований», 1981. Для лиц, постоянно работающих непосредственно с источниками ионизирующих излучений, предельно допустимой дозой (наибольшее значение индивидуальной дозы за календарный год, при котором равномерное облучение в течение 50 лет не может вызвать в состоянии здоровья неблагоприятных изменений, обнаруживаемых современными методами исследования) является:

  • -для 1-й группы критических органов (все тело, гонады и красный костный мозг) - 50 мЗв/год;
  • - для 2-й группы (мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, почки, селезенка, желудочно-кишечный тракт, легкие, хрусталик глаза и другие органы за исключением тех, которые относятся к 1 и 3-й группам) - 150 мЗв/год;
  • -для 3-й группы (кожа, костная ткань, кости предплечья, голени и стопы) - 300 мЗв/год мЗв=0,001 Зв.

Зиверт - доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или у- излучения в 1 Грей (1 ГР=1 Дж/кг).

Биологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролифилирующих тканях (лимфоидная, кроветворная и другие), ему соответствуют темп и выраженность изменений, например показателей периферической крови, широко используемых в диагнозе и прогнозе лучевой болезни (С.П. Ярмоненко, 1998; Л.А. Ильин, В.Ф. Кириллов, И.П. Коренков, 1996).

Лучевая болезнь - довольно редкое проявление воздействия ионизирующего излучения на медицинских работников. Как показывает наша практика, это - последствия недостаточно регламентированных условий труда в послевоенные годы, когда еще только накапливался опыт в области радиационной гигиены и радиационной безопасности, и медработники не знали средств защиты от вредного действия радиации. При длительном формировании общей пороговой дозы, сопоставимой по времени с продолжительностью профессиональной деятельности, а также при достижении определенного уровня доз может развиваться хроническая лучевая болезнь (А.К. Гуськова, 1996).

Хроническая лучевая болезнь - это полиорганная патология, характеризующаяся длительностью и волнообразностью течения с проявлениями радиационного повреждения организма и его восстановительноприспособительных реакций.

У медицинских работников при контакте с рентгенодиагностической, терапевтической аппаратурой вероятность патологической действия рентгеновского и у-излучения повышается в случаях плохой защиты трубки, пренебрежения средствами индивидуальной защиты, их изношенности или отсутствия, недостаточной изоляции персонала. Клиника хронической лучевой болезни характеризуется определенной последовательностью развития патологических симптомов и синдромов (В .Я. Шустов, В.В. Королев, А.Г. Ольховская, 1991; А.К. Гуськова, 1996).

В доклинический период возможно появление отдельных признаков лучевого воздействия: астенические жалобы, нестойкая лейкоцитопения, неустойчивость АД. Динамическое наблюдение (возможно при отстранении от работы с радиацией) позволяет уточнить характер выявляемых изменений.

При легкой (1-й) степени хронической лучевой болезни (суммарная доза - 2,5-3,0 Зв) выявляются нарушения нервно-сосудистой регуляции. Больные жалуются на общую слабость, расстройства сна, головную боль, женщины - на нарушение менструаций. При объективном обследовании обнаруживаются признаки вегетососудистой дистонии: наклонность к гипотонии, акроцианоз, гипергидроз, повышенная гидрофильность кожи, спастическое состояние капилляров ногтевого ложа, сетчатки, снижение тургора кожи. Выражена лабильность гематологических показателей, но преобладает тенденция к развитию лейкопении, относительного лимфо- цитоза, ретикулоцитоза. В периферической крови появляются единичные мегалобласты. В костном мозге отмечаются раздражение клеток красного кровяного ростка, нарушение созревания нейтрофилов и увеличение количества плазмоцитов.

Средняя (2-я) степень тяжести лучевой болезни (суммарная доза облучения - 4-6,0 Зв) характеризуется стойкими изменениями со стороны перечисленных выше систем организма. Больные жалуются на головную боль, головокружение, значительное снижение работоспособности, тошноту. Типичны признаки вегетативно-висцерально-эндокринной дистонии: раздражительная слабость, тахикардия, ангионевротическая стенокардия, синусовая аритмия, гипотония, положительный глазосердечньгй рефлекс, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, гипосекреция желудка, гипергидроз, гиперпигментация, ломкость ногтей, понижение тургора кожи; у женщин могут появляться признаки вирилизма - грубый голос, оволосение лица. Иногда развивается диэнцефальный синдром, сопровождаемый чувством голода, страха, болями в области сердца, похуданием, сонливостью, периодически возникающим субфибрили- тетом, приступами пароксизмальной тахикардии. При объективном исследовании обращают на себя внимание петехиальная сыпь на коже, кровоточивость и разрыхление десен, ангиопатия сетчатки, признаки ускоренной инволюции органов зрения. В периферической крови обнаруживаются стойкая лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, качественные изменения структуры ядра и протоплазмы клеток (фрагментация и полисегментация ядер, кариорексиз, пикноз, цитолиз и гипохромия клетки, вакуолизация цитоплазмы, мегалоцитоз). В костном мозге отмечаются задержка созревания миелоцитарного ряда, угнетение эри- тропоэза, увеличение количества ретикулоцитарных и плазматических клеток, тромбоцитопения, развивается нормохромная анемия.

Тяжелая (3-я) степень хронической лучевой болезни отличается выраженными изменениями органического характера - атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дистрофические и микроструктурные изменения в сосудистой системе, сердечной мышце, нервной системе и аплазия кроветворения. Больные адинамичны, жалуются на упорную головную боль, головокружение, рвоту, упорную бессонницу, потерю аппетита, носовые, десневые, маточные кровотечения, периодически теряют сознание.

При объективном исследовании выявляются признаки геморрагического синдрома, некротические процессы в полости рта, расшатывание и выпадение зубов. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются миокардиодистрофия, гипотония, аритмии, сердечная недостаточность. Изменения нервной системы проявляются в виде синдромов энцефалопатии или токсического энцефалита, атаксии, вестибулярными расстройствами. Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен. При исследовании крови обнаруживаются выраженные стойкие лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ. Со стороны клеток крови - выраженные дегенеративные изменения. В костном мозге - резкая гипоплазия с выраженной задержкой созревания костномозговых элементов, распадом клеток и патологическим митозом. Исход - полная аплазия костного мозга.

Критерии дифференциальной диагностики хронической лучевой болезни (А.К. Гуськова, 1996):

  • 1 - связь клинических симптомов с периодом формирования основной доли лучевой нагрузки, их регресс при прекращении облучения;
  • 2 - развитие клинических синдромов поражения критических органов, характерных для данного вида радиационного воздействия (рак кожи рук рентгенологов и пр.);
  • 3 - исключение предшествующих лучевой болезни общесоматических заболеваний со сходными клиническими проявлениями (лимфолейкоз у рентгенолога и пр.);
  • 4 - анализ влияния других (нелучевых) факторов труда и быта (экологические кацерогены, пестициды и пр.) или развитие заболеваний, этиологическая связь которых с данным типом лучевого воздействия научно не доказана (рак легких у рентгенологов, лейкоз при работе с радиоактивным йодом и пр.).

Клинический пример. Больная М. 58 лет, зубной врач. Профанамнез: после окончания зубоврачебной школы 4 года работала зубным врачом, а с 1950 по 1963 гг. - рентгенлаборантом стоматологической поликлиники. Рентгенкабинет был без вентиляции, контрольные лизиметрические исследования не проводились. Индивидуальных средств защиты не было.

С 1954 г. стала отмечать головную боль, утомляемость, раздражительность, слабость. Постепенно тяжесть симптомов нарастала, а с 1958 г. появились изменения в крови в виде умеренно выраженной лейко- и тромбоцитопении, периодически на коже появляются мелкие кровоизлияния, петехии. Врачи диагностировали тиреотоксикоз, анацидный гастрит, неврастенический синдром. Проводилось соответствующее лечение, но безрезультатно. К 1963 г. состояние здоровья значительно ухудшилось: головная боль стала постоянной, усилились также раздражительность и утомляемость, появились колющие боли в области сердца, носовые кровотечения, стали выпадать волосы, при малейших травмах на теле появлялись кровоподтеки, масса тела уменьшилась с 1950 г на 13 кг, при росте 160 см весила 43 кг. При исследовании крови обнаруживались лей- коцитопения (до 2 тыс. в 1 мкл), тромбоцитопения (до 80 тыс. в 1 мкл). АД - 90/60 мм рт. ст. На работе стала терять сознание. По собственной инициативе обратились в клинику профзаболеваний НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР, в радиологическом отделении которой была обследована в феврале-марте 1963 г. При поступлении в клинику жалобы были те же. Объективно: пониженного питания, лабильность пульса и АД: пульс 70-95, АД - 100/70-130/90 мм рт. ст. При исследовании желудка - значительное снижение кислотности: общая - 0, свободная- 8-12. Неврологически - общее снижение мышечного тонуса, высокий рефлекторный фон с довольно постоянной асимметрией рефлексов. Легкая гипостезия ладонных поверхностей кистей рук. В периферической крови обнаружены умеренная лейкопения, нейтропения со сдвигом влево. Миелограмма из грудины и подвзошной кости: пунктат клеточный, повышено содержание клеток красного ростка за счет полихроматофильных нормобластов. В белом ростке снижено содержание зрелых форм, особенно сегменто-ядерных нейтрофилов. Отмечается снижение лейкоэрит- робластического коэффициента.

Профанамнез, развитие заболевания на 7-м году работы с источниками радиоактивного излучения, наличие характерных изменений со стороны крови, желудка, нервной и сосудистой систем позволили расценить заболевание, как хроническую лучевую болезнь 1-й степени. Проведено соответствующее лечение. С 1963 г. инвалид III группы, трудоустроена с исключением контакта с радиоактивным излучением по основной профессии - зубной врач. Неоднократно до 1978 г. обследовалась и лечилась в клиниках НИИ гигиены и профзаболеваний, Кубышевского мединститута, военно-полевой терапии ЦОЛИУВ, Всесоюзного онкоцентра, с 1980 г. в Самарском профцентре с диагнозом: хроническая лучевая болезнь в период стойких остаточных явлений (изменения в составе крови и костномозгового пункта, неврастенический синдром). Назначено симптоматическое и рекомендовано санаторно-курортное лечение.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >