Полная версия

Главная arrow Медицина

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Принципы фармакотерапии сосудистых нарушений при вибрационной болезни

Для лечения периферических сосцдистыхрасстройств рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокаторов, малых доз холинолити- ков, сосудорасширяющих и венотонических средств.

Дифацил (спазмолитин) обладает периферической м-холинолити- ческой активностью, кроме того, оказывает блокирующее влияние на н-холинореактивные системы.

Обладает спазмолитической активностью: расслабляет гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов; вызывает также местную анестезию.

При применении спазмолитина (так же, как и других холинолити- ков) следует индивидуально подбирать дозу. При передозировке могут появиться головокружение, головная боль, чувство опьянения (в связи с центральным действием), сухость во рту (в связи с периферическим холинолитическим действием), нарушение аккомодации. Оказывая раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, дифацил может вызывать диспепсические явления.

Чувство опьянения и головокружение можно предупредить или ослабить назначением кофеина (0,1—0,2 г кофеин-бензоата натрия внутрь или 1 мл 20%-ного раствора под кожу).

Дифацил (спазмолитин) и близкие к нему препараты (арпенал и др.) не должны принимать до и во время работы водители транспорта и другие лица, профессия которых требует быстрой психической и физической реакции.

Дифацил противопоказан при глаукоме.

Дифацил назначают по 10 мл 1%-ного раствора внутримышечно через день (на курс 5—6 инъекций), всего рекомендуется 2—3 курса с перерывом в 3—4 дня. Показано чередование его с новокаином (0,5%-ный р-р) в виде в/в инъекций в дозе от 5 до 10 мл в день.

Амизил — центральный холинолитик, оказывает спазмолитическое, антигистаминное, антисеротониновое, месгноанестезируюшее, седативное действие. Назначается внутрь в порошках 0,1 г 1 раз в день после еды, лучше на ночь в течение 10 дней.

Галидор (бенциклан) — миотропный спазмолитик с выраженным вазодилатирующим действием. Сосудорасширяющее действие бенци- клана в основном связано с его способностью блокировать кальциевые каналы, антисеротониновым действием и в меньшей степени — с блокадой симпатических ганглиев.

Кроме того, бенциклан обладает спазмолитическим действием на висцеральную мускулатуру (ЖКТ, мочеполовых органов, органов дыхания). Препарат вызывает некоторое повышение частоты сердечных сокращений. Известно также его слабое транквилизирующее действие.

Галидор (бенциклан) может вызывать дозозависимое подавление Na/K — зависимой АТФазы и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также повышение эластичности эритроцитов. Эти эффекты наблюдаются в основном в периферических сосудах, коронарных артериях и мозговых сосудах.

Назначается по 2 таб (200 мг) 3 раза в день, курс 16 дней.

Никотиновая кислота — вазодилатирующее, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое лекарственное средство, восполняющее дефицит витамина РР (ВЗ).

Включается в простетическую группу ферментов, являющихся переносчиками водорода: никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДО), регулирует окислительно-восстановительные процессы, тканевое дыхание, синтез белков и жиров, распад гликогена.

Угнетает липолиз в жировой ткани, уменьшает скорость синтеза ЛПОНП. Нормализует липидный состав крови: снижает уровень общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов и повышает уровень ЛПВП, обладает антиатерогенными свойствами. Оказывает сосудорасширяющее действие, в т.ч. на сосуды головного мозга, улучшает микроциркуляцию, повышает фибринолитическую активность крови и уменьшает агрегацию тромбоцитов (уменьшает образование тромбок- сана А2).

Способствует переходу трансформы ретинола в цисформу, используемую в синтезе родопсина. Способствует высвобождению гистамина из депо и активации системы кининов.

Назначается по 0,05—0,1 г внутрь или п/к 0,5%-ный раствор по схеме.

Ксантинола никотинат — препарат сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Расширяет периферические сосуды, улучшает периферическое коллатеральное и мозговое кровообращение. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Внутрь принимают, начиная с 1 таблетки (по 0,15 г) 3 раза в день после еды, при необходимости дозу увеличивают до 2—3 таблеток 3 раза вдень. Курс лечения обычно 2—3 мес, при выраженной ишемии рекомендуют постоянный прием. Выпускается депонированная таблети- рованная форма — эндурацин.

При лечении хронической ишемии вводят внутримышечно по 2 мл 15%-ного раствора 1—3 раза в сутки. Длительность лечения подбирается индивидуально (до 1 мес).

Ницерголин по химической структуре является аналогом алкалоидов спорыньи, содержащим остаток никотиновой кислоты. Подобно производным алкалоидов спорыньи, ницерголин оказывает а-адренобло- кирующее действие.

Кроме того, он обладает спазмолитической активностью, особенно выраженной в отношении периферических и мозговых сосудов, что в некоторой степени может быть связано с наличием в его молекуле остатка никотиновой кислоты.

Принимают ницерголин внутрь перед едой в виде таблеток по 10 мг, 3 раза в день. Лечение проводят длительно (2—3 мес и более в зависимости от тяжести заболевания, эффективности лечения и переносимости). Эффект развивается постепенно.

В состав ангиотропных смесей для инфузий вводят по 8 мг ницер- голина на 400 мл физиологического раствора, на курс 10—15 вливаний.

Среди сосудорасширяющих препаратов эффективными средствами при вибрационных сосудистых нарушениях являются дигидропириди- новые антагонисты кальция (нифедипин и др.) Можно использовать и другие блокаторы входа кальция: верапамил, дилтиазем. Нифедипин назначается по 30—60 мг/сут.

При прогрессирующих сосудистых нарушениях (синдроме «белых пальцев») рекомендуется применять альпростадил (вазапростан, ал- простан) — препарат простагландина Е1 (ПГЕ1).

Отмечен широкий круг механизмов действия ПГЕ1. Среди них следует в первую очередь указать на сосудорасширяющее действие ПГЕ1 (альпростадила), вызывающего дилатацию артериол и прека- пиллярных сфинктеров с последующим увеличением тканевого кровотока, на многокомпонентное воздействие на клеточные и гуморальные реологические факторы, а также на антивоспалительное, цито- протективное действие и др.

Так, ПГЕ1 ингибирует активность лейкоцитов, тромбоцитов, процессы агрегации и адгезии, высвобождение супероксидных анионов и лизосомальных энзимов; повышает деформируемость эритроцитов и снижает их агрегацию; снижает тромбообразование, уровень фибриногена и повышает фибринолитическую активность крови; ингибирует действие факторов роста и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке; оказывает протективное действие на эндотелий и уменьшает число циркулирующих эндотелиальных клеток; снижает синтез коллагена и гликозаминогликанов, улучшает метаболизм липидов в артериальной стенке.

Альпростадил действует как мощный вазоактивный препарат (усиливая кровоток в больших артериях и улучшая микроциркуляцию), изменяет и подавляет активность нейтрофилов (уменьшая синтез лей- котриенов и высвобождение кислородных радикалов), улучшает клеточный метаболизм (увеличивая аэробный и уменьшая анаэробный метаболизм), ингибирует активацию тромбоцитов и увеличивает эндогенный фибринолитический потенциал.

Альпростадил, который объединяет действие различных сосудистых препаратов (вазодилататоров, дезагрегантов и ангиопротекторов), одновременно дает метаболический, иммунномодулирующий и противовоспалительный эффект.

Главными недостатками этого препарата являются высокая стоимость и необходимость госпитализации больного для тщательного гемодинамического контроля при проведении курса терапии. Терапия ПГЕ1 показана пациентам с критической ишемией конечностей.

Альпростадил (вазапростан) вводится внутривенно капельно в дозе 20—40 мкг альпростадила в 250 мл физиологического раствора в течение 2—3 часов через день или ежедневно, на курс 10—20 вливаний. Первоначальное действие вазапростана может проявиться уже после 2—3 вливаний, но более стойкий эффект отмечается после окончания курса лечения и выражается в снижении частоты, продолжительности и интенсивности сосудистых атак, уменьшении зябкости, онемения и болей.

Положительное действие вазапростана обычно сохраняется в течение 4—6 месяцев, рекомендуется проводить повторные курсы лечения (2 раза в год).

В лечении синдрома «белых пальцев» также используется кетансе- рин — селективный блокатор Н52-серотониновых рецепторов; назначается по 20—60 мг/сут, обычно хорошо переносится, может быть рекомендован пожилым больным.

Большое значение в лечении синдрома «белых пальцев» имеют препараты, улучшающие свойства крови, снижающие вязкость: дипи- ридамол по 75 мг и более в сутки; пентоксифиллин (трентал, агапурин) в дозе 800—1200 мг/сут внутрь и внутривенно.

Пентоксифиллин (трентал) — производное ксантина. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов крови.

Улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения.

Оказывая слабое миотропное сосудорасширяющее действие, пентоксифиллин несколько уменьшает ОПСС и незначительно расширяет коронарные сосуды.

Успех лечения при окклюзионном поражении периферических артерий проявляется в удлинении дистанции ходьбы, устранении ночных судорог в икроножных мышцах и исчезновении болей в покое.

Дипиридамол обладает антиагрегационными, антиадгезивными, сосудорасширяющими, артериодилатирующими свойствами.

Оказывает влияние как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов. Тормозит их адгезию, потенцирует антиагрегацион- ный эффект простациклина. В механизме действия существенное значение имеет ингибирование фосфодиэстеразы и повышение содержания цАМФ в тромбоцитах, что приводит к торможению их агрегации.

Кроме этого, стимулируется высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетается образование тромбоксана А2, тормозится обратный захват аденозина эритроцитами (возможно, путем влияния на специальный нуклеозидный транспортер в клеточной мембране) и повышается его концентрация в крови.

Аденозин стимулирует аденилатциклазу и, в свою очередь, увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах. Наряду с этим он влияет на гладкую мускулатуру сосудов и препятствует высвобождению катехоламинов. Принимают внутрь по 0,025 г (25 мг) 3 раза в сутки.

Танакан — растительный препарат, содержащий 40 мг стандартизованного экстракта Гинкго Билоба (EGb 761). Действие обусловлено влиянием на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также вазомоторные реакции кровеносных сосудов.

Улучшает периферическое, вт.ч. мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой.

Обладает вазорегулирующим действием на всю сосудистую систему: артерии, вены, капилляры.

Способствует улучшению кровотока, препятствует агрегации эритроцитов (anti-sludge effect).

Оказывает тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов.

Нормализует метаболические процессы, оказывает антигипокси- ческое действие на ткани.

Препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран.

Оказывает выраженное противоотечное действие как на уровне головного мозга, так и на периферии.

Воздействует на высвобождение, обратный захват и катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, допамина, ацетилхолина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами.

Танакан назначается по 1 таблетке или 1 мл раствора для приема внутрь 3 раза в сутки во время еды (120 мг/сут).

Большое значение в коррекции ангтодистонических нарушений имеет применение венотонических лекарственных средств.

Троксевазин представляет собой флавоноид (производное рутина), обладает Р-витаминной активностью; оказывает венотонизирующее, венопротекторное, противоотечное, противовоспалительное, проти- восвертывающее и антиоксидантное действие.

Уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, повышает их тонус. Увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови.

Внутрь назначают по 1 капсуле 2 раза/сут (утром и вечером), при проведении поддерживающей терапии — по 1 капс./сут в течение 3—4 недель и более. Капсулы следует принимать во время еды.

Гель наносят на пораженные участки легкими, массирующими движениями до его полного впитывания 2 раза/сут утром и вечером.

Детралекс является венотонизирующим и ангиопротективным препаратом.

На венозном уровне детралекс понижает растяжимость вен и венозный застой. На уровне микроциркуляции — уменьшает капиллярную проницаемость и повышает резистентность.

Назначается по 1 табл. 2 раза в сутки, курсами по 1,5—2 месяца 2 раза в год (предпочтительно зимой и летом).

При лечении сосудистых заболеваний следует учитывать необходимость длительной многолетней терапии и нередко комплексное применение препаратов разных групп.

Цереброваскулярные препараты с вазодилатирующим, реологическим действием и косвенным когнитивным эффектом

  • • Бенциклан (галидор);
  • • Винпоцетин (кавинтон);
  • • Пентоксифиллин (трентал);
  • • Гинко Билоба (танакан).

Винпоцетин (кавинтон) является полусинтетическим производным алкалоида девинкана, содержащегося в растении барвинке (Vinica minor L). В результате клинических исследований было установлено, что девинкан особенно эффективен при нарушениях мозгового кровообращения. В дальнейшем был создан препарат кавинтон, получивший международное название винпоцетин.

Кавинтон расширяет периферические сосуды и сосуды мозга, усиливает кровоток, что улучшает снабжение тканей кислородом. Ингибируя фосфодиэстеразу, препарат приводит к накоплению в тканях цАМФ, то есть сосудорасширяющее действие кавинтона связано с прямым ре- лаксирующим влиянием на гладкие мышцы, в основном мелких артерий и капилляров, он также уменьшает агрегацию тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, способствует деформируемости эритроцитов.

Принимают внутрь в виде таблеток (по 5 мг) по 1—2 таблетки 3 раза в день. Поддерживающая доза — 1 таблетка 3 раза в день. Применяют длительно, минимальный курс лечения — около 2 месяцев, возможен постоянный прием.

Внутривенно применяется только капельно. Рекомендуется 1—2 ампулы (2,0—4,0 мл) на 400 мл изотонического раствора, курс 10—15 вливаний, затем перевод на таблетированные формы.

Для активации нейромедиаторных систем мозга и воздействия на оксидантный стресс используют:

  • • Производные пирролидона (пирацетам, фенотропил);
  • • Активаторы синтеза ацетилхолина (глиатилин, цитоколин);
  • • Ингибиторы антихолинэстеразы (экселон, реминил, нейромидин);
  • • Нейропептиды и их аналоги (семакс, церебролизин, кортексин);
  • • Производные ГАМК (аминалон, пантогам, фенибут, пикамилон);
  • • Препараты Гингко Билоба (танакан, билобил, гинос);
  • • Гидролизаты крови (актовегин).

Нейрометаболический эффект препаратов этого класса может быть обусловлен следующими факторами:

  • 1. Преимущественное воздействие на ГАМК-ергическую систему (пирацетам, пантогам, фенибут, пикамилон, бемитил, аминалон).
  • 2. Влияние на другие нейромедиаторные системы мозга (прона- ран, пиритинол, церебролизин).
  • 3. Улучшение гемодинамики в головном мозге, включая влияние на реологические свойства крови и усиление мозгового кровотока, нормализация потребления кислорода нейронами, повышение утилизации глюкозы и накопление АТФ в нейронах головного мозга (алкалоиды спорыньи, производные барвинка и ксантина, циннаризин, флунаризин, нимодипин, инстенон).
  • 4. Нейрометаболические эффекты, связанные с неспецифическим усилением метаболических процессов (антиоксиданты, например, витамин Е, мексидол, эмоксипин, убихинон, препараты Гинкго Билоба; аминокислоты; витамины С и группы В, анаболические стероиды).

ЛС этой группы обладают центральным антигипоксическим действием, и поэтому их можно рассматривать как нейрометаболические стимуляторы.

5. Активация центральных холинергических процессов, например, вследствие обратимой блокады холинэстеразы (амиридин, донепезил).

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>