Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Вибрационная болезнь

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

В Западной Европе и США в качестве профессионального заболевания, вызванного воздействием локальной вибрации, рассматривают главным образом синдром, связанный с побелением пальцев рук. Эти сосудистые нарушения имеют различные названия, например, феномен «мертвых», «белых» пальцев или синдром Рейно профессионального происхождения, травматическая вазоспастическая болезнь. Более позднее название — синдром «белого пальца», вызванный вибрацией (VWF — vibration induced white finger).

Во многих странах широко применяется классификация вибрационного синдрома, разработанная W. Taylor и Р. Pelmear (1974), согласно которой, выраженность вибрационных нарушений (побеление пальцев) оценивается в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс фаланг, частоты приступов побеления с учетом того, насколько они мешают трудовой деятельности и отдыху (Noel В., 2000).

Однако, клиническая симптоматика вибрационных нарушений не исчерпывается сосудистыми проявлениями, она включает и сенсоневральные расстройства, что постепенно начинают признавать и за рубежом (Friden J., 2001, Martinho-Pimenta-A.J., 1999, Stromberg Т, 1998).

В 1983 году Rigby и Cornish предложили более полную систему оценки нарушений, возникающих от воздействия локальной вибрации. Авторы выделили 4 категории клинических проявлений:

к I категории отнесено чувство онемения и (или) покалывания (не поддающееся объективизации),

ко II категории — эпизодическое побеление пальцев рук, степень которого оценивается по специальной цифровой шкале,

к III категории — акроцианоз, постоянная циркуляторная недостаточность с ухудшением чувствительности,

к IV категории — некроз тканей каких-либо фаланг пальцев. Кроме стадии и количественной оценки степени побеления пальцев, указывается одна из пяти категорий нарушения трудоспособности.

В 1986 году в Стокгольме рабочим совещанием была предложена классификация, позволяющая рассматривать проявления вибрационной болезни в виде количественной оценки симптома «побеления пальцев». Она и сегодня представляет большой интерес.

Классификация VWF, предложенная рабочим совещанием в Стокгольме 1986[Gemne и др.]:

  • 0 — нет приступов Феномена Рейно (ФР);
  • 1 — редкие приступы ФР (побеление концевых фаланг одного или нескольких пальцев);
  • 2 — редкие приступы ФР (побеление концевых и средних фаланг одного или нескольких пальцев);
  • 3 — частые приступы ФР (побеление всех фаланг нескольких пальцев);
  • 4 — частые приступы ФР с развитием трофических нарушений в пальцах рук.

Для оценки выраженности сенсоневральных нарушений при воздействии локальной вибрации в 1986 году на Стокгольмском семинаре предложены следующие критерии:

SN0 — воздействие вибрации, но нет никаких признаков нарушения здоровья;

SNj — непостоянное онемение кистей с или без парестезий (чувство покалывания);

SN2 — непостоянное или стойкое онемение верхних конечностей, снижение сенсорной чувствительности;

SN3 — непостоянное или стойкое онемение верхних конечностей, снижение тактильной чувствительности и/или управляемой ловкости пальцев рук.

Мышечные и костно-суставные нарушения в зарубежных классификациях не учитываются.

В современной Международной классификации профессиональных болезней (List of occupational diseases, revised 2010) в рубрике 1.2. Diseases caused by physical agents представлены заболевания от воздействия физических факторов.

В этом разделе выделяют заболевания от воздействия вибрации с поражением мышц, связок, костей, суставов, периферических сосудов или периферических нервов (1.2.2. Diseases caused by vibration (disorders of muscles, tendons, bones, joints, peripheral blood vessels or peripheral nerves).

Используется термин HAVsyndrom — hand arm vibration syndrom (синдром воздействия вибрации на руки), включающий:

VWF — vibration induced white finger (синдром «белого пальца») —

вторичный тип Феномена Рейно (ФР), вызванный воздействием

локальной вибрации на руки.

CTS — carpal tunnel syndrome (синдром карпального канала).

В нашей стране используется иной подход к оценке вибрационных нарушений.

В 1955 году Е.Ц. Андреевой-Галаниной был введен термин «вибрационная болезнь», в 1959 году Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной предложена первая классификация вибрационной болезни как самостоятельной нозологической формы, с выделением трех стадий заболевания.

Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиодистонический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневропатия от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разработана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, невротического, диэнцефального, вестибулярного, синдрома вегетативного полиневрита, вегетомиофасцита.

Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, ми- кротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

В отечественный список профессиональных заболеваний вибрационная болезнь была введена в 1970 году.

В 1985 году Минздравом СССР утверждена «Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации», которая устанавливала три степени выраженности заболевания:

I. Начальные проявления (1-я степень):

  • 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев.
  • 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей.

II. Умеренно выраженные проявления (2-я степень):

  • 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев.
  • 2. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей:
    • а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
    • б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
    • в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
    • г) с шейно-плечевой плексопатией;
    • д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

III. Выраженные проявления (3-я степень):

  • 1. Синдром сенсо-моторной полинейропатии верхних конечностей.
  • 2. Синдром энцефалополиневропатии.
  • 3. Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспаз- мами

Каждая степень охарактеризована определенными синдромами (периферический ангиодистонический, вегетативно-сенсорной по- линейропатии). При I степени отмечены лишь нарушения в руках (сосудистые и сенсорные). При II степени помимо периферических сосудистых и сенсорных расстройств, рассматривались дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса, шейно-плечевая плексопатия, нарушения мозгового кровообращения (церебральный ангиодистонический синдром).

При III степени сосудистые нарушения имеют более генерализованный характер, полинейропатия приобретает сенсо-моторную форму, нередко в сочетании с органической патологией центральной нервной системы (энцефалопатией).

В настоящее время значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни, намечается тенденция к снижению числа вновь выявляемых случаев вибрационной болезни с преобладанием начальных форм и трансформацией клинической симптоматики.

В настоящее время практически не диагностируются выраженные формы вибрационной болезни, проявляющиеся генерализованными ангиоспазмами, моторной полинейропатией, органическим поражением центральной нервной системы.

Синдром дисциркуляторной энцефалопатии не рассматривается на сегодняшний день как проявление вибрационной патологии, поскольку доказать исключительную роль вибрации в его генезе бывает затруднительно из-за отсутствия специфичности клинико-функциональных проявлений.

Среди синдромов вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в новом перечне профессиональных заболеваний отсутствуют также церебральный ангиодистонический синдром, плексопатия шейного уровня.

Оценка степени выраженности патологического процесса при вибрационной болезни продолжает оставаться одной из важнейших и сложных проблем, которая определяет в дальнейшем экспертизу трудоспособности пострадавшего работника (Азовскова Т.А., 2014).

Клинические синдромы и их формулировка при постановке диагноза вибрационной болезни должны отражать современные представления о сущности патологических изменений, развивающихся при воздействии вибрации, их выраженность, степень функциональных нарушений.

Таким образом, назрела необходимость в пересмотре действующих классификаций вибрационной болезни и создании единого, гармонизированного с международными рекомендациями, подхода к оценке вибрационных нарушений.

Исходя из синдромологии, включенной в перечень профессиональных заболеваний (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 года № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»), возможно рассмотрение следующего варианта классификации вибрационной болезни от действия локальной вибрации в зависимости от выраженности ее основных клинических синдромов и степени функциональных нарушений.

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (Бабанов С.А., Азовскова Т.А., Вакурова Н В., Бараева Р.А., 2016).

I. Начальные проявления (1-я степень):

  • 1. Полинейропатия верхних конечностей, сенсорная форма (нерезко выраженная — SNp SN2 по шкале измерения сенсоневральных нарушений).
  • 2. Синдром карпального канала — компрессионная нейропатия срединного нерва (ирритативная стадия).
  • 3. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе синдром Рейно (редкие приступы — ФР,, ФР2 по классификации VWF).

II. Умеренно выраженные проявления (2-я степень,):

  • 1. Полинейропатия верхних конечностей, сенсорная форма (умеренно выраженная — SN3 по шкале измерения сенсоневральных нарушений), в том числе в сочетании с:
    • а) вегетативно-трофическими расстройствами;
    • б) миофиброзом предплечий и плечевого пояса;
    • в) периартрозами или артрозами лучезапястных и/или локтевых суставов.
  • 2. Синдром карпального канала — компрессионная нейропатия срединного нерва (дефицитарная стадия).
  • 3. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с выраженным феноменом Рейно (частые приступы — ФР3 по классификации VWF).

Для первой степени выраженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации характерны проявления нерезко выраженной сенсорной полинейропатии верхних конечностей либо мононевропатии срединного нерва — ирритативной стадии синдрома карпального канала.

При инструментальной диагностике моно- и полинейропатии учитываются степень снижения порогов болевой и вибрационной чувствительности при алгезиметрии и паллестезиометрии, выраженность изменений функционального состояния двигательных и чувствительных волокон периферических нервов при проведении стимуляцион- нойЭНМГ.

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей может проявлять себя как самостоятельно, так и в сочетании с сенсоневральными нарушениями, могут диагностироваться редкие приступы феномена Рейно, провоцируемые охлаждением (ФРр ФР2 по классификации VWF).

Наиболее информативными и чувствительными методами диагностики ангиодистонических расстройств признаны провокационная холодовая проба и ультразвуковое исследование периферических сосудов. Используют также инфракрасную термографию, капилляроскопию, пальцевую плетизмографию, калориметрию, неинвазивную спектрофотометрию.

Для оценки выраженности сосудистых нарушений и динамики процесса рекомендуется метод комплексной клинической характеристики синдрома Рейно с учетом частоты и продолжительности вазоспазма, локализации, фазности, условий возникновения, характера субъективных ощущений и трофических нарушений.

По мнению ряда авторов, для начальных проявлений вибрационной болезни более характерна моносиндромность (либо периферический ангиодистонический, либо полиневритический синдром).

При второй степени клинические проявления сенсорной полинейропатии верхних конечностей умеренно выражены (SN3 по шкале измерения сенсоневральных нарушений), могут сопровождаться вегетативно-трофическими расстройствами, которые проявляются явлениями гиперкератоза, стертостью кожного рисунка, особенно на дистальных фалангах пальцев, трещинами кожи, изменениями ногтей. Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, периартикулярные ткани суставов, сухожилия мышц.

Возможно сочетание сенсорной полинейропатии с синдромами дегенеративного поражения костно-мышечной системы, особенно если воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками. Весьма характерно развитие остеопороза, выходящего за рамки возрастных параметров, миофиброза мышц предплечий и плечевого пояса, периартрозов и артрозов, чаще всего, лучезапястных и локтевых суставов, в диагностике которых наибольшее значение имеет рентгенография.

При наличии синдрома карпального канала, он также прогрессирует и диагностируется дефицитарная стадия поражения срединного нерва (гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца)

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей при 2-й степени выраженности вибрационной болезни проявляется частыми приступами феномена Рейно, возникающими не только при охлаждении, но и спонтанно (ФР3 по классификации VWF).

Нельзя полностью исключать возможность формирования третьей степени выраженности вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, критериями которой можно признать развитие сен- со-моторной полинейропатии верхних конечностей с двигательными нарушениями, а также частые приступы феномена Рейно с развитием трофических нарушений в пальцах рук (ФР4 по классификации VWF) при отсутствии других причин их развития.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>