Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Биомедицинская этика

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Ятрогении как беда врача и вина врача

Ятрогении могут быть связаны с трудностями врачебной работы при редких и трудно диагностируемых болезнях, они в какой-то мере понятны и простительны. Кроме того, ятрогении могут также возникнуть несмотря на то, что действия врача по отношению к больному были абсолютно правильными. Такие ятрогении являются скорее бедой врача, чем его виной, и возникают в тех случаях, когда больной неверно понимает те или иные врачебные термины или указания по диагнозу и лечению.

Приведем пример. Как-то я был вызван в район для консультирования больной с заболеванием почек. Больная выглядела очень истощенной. При опросе выяснилось, что она несколько месяцев тому назад консультировалась у специалиста в Махачкале, который обнаружил у нее заболевание почек и рекомендовал воздержаться от употребления мяса, яиц, соли и вообще соблюдать строгую диету. В связи с этим уже более пяти месяцев больная придерживалась действительно строгой, почти полуголодной диеты. Никакие уговоры местных врачей не могли убедить больную расширить диету. В результате гипохлоридная, малобелковая и малокалорийная пища привела женщину на грань полного истощения.

С больной пришлось вести долгую и осторожную беседу, сделать анализы и разъяснить ей результаты, убедить, что они нормальны, а также объяснить вред такого длительного неправильного питания. Беседа возымела свое действие, постепенно больная стала питаться нормально и поправилась. Таким образом, иной раз самое сверхблагое намерение врача может наткнуться на ятрогенную реакцию.

«Горячей» ятрогенной точкой является современная клиника. Как известно, в клинике в течение дня работает множество медицинских работников: врач, сестра, ассистент, доцент, интерн, группа (а иногда и несколько групп) студентов из десяти и более человек. И каждый из них может оставить какой-нибудь отрицательный след в душе больного неосторожным словом, выражением лица или действием.

Все больные внимательно (обостренно внимательно!) прислушиваются к словам врачей, студентов, сестер и санитарок. В результате случайно оброненное слово, не так заданный вопрос, жест, мимика, недопустимо жалостливое отношение и другие моменты могут стать причиной тяжелых реакций больных.

Выдающийся отечественный врач и педагог профессор Б.Е. Вот- чал описал случай, происшедший с ним в начале его деятельности.

Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находившегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Б.Е. Вотчал осмотрел больного и сказал, что его не следует выписывать, так как ему не нравятся тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт миокарда, и он скончался.

Наутро больной, находившийся рядом с умершим, рассказал профессору следующее: «Больной очень расстроился после обхода. Он был очень обеспокоен и говорил: “Когда я сам чувствовал, что умираю, приходил Борис Евгеньевич, и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если сейчас даже ему они не нравятся — значит мои дела плохи1”».

Б.Е. Вотчал тяжело переживал случившееся и писал: «Несмотря на то что, вероятнее всего, речь идет о простом совпадении, этот случай я все-таки не могу забыть на протяжении двадцати лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой “эоловой арфы”, каждое слово, этот чрезвычайный раздражитель»[1] [2].

К сожалению, в целом ряде случаев ятрогении возникают по вине врача. Это имеет место в случаях, когда они травмируют нервную систему больных не случайно, а в силу скверных душевных качеств. Подобные врачи встречались во все времена. Яркий пример приводит И.И. Панов в своих «Литературных воспоминаниях».

Известный петербургский врач Спасский, только что вернувшийся от раненого А.С. Пушкина, был вызван к тяжелобольному. Осмотрев больного и сделав назначения, доктор собрался уходить. В это время больной схватил руку доктора и умоляющим голосом спросил его: «Скажите, есть ли какая-нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь? — Никакой, — ответил Спасский. — Да и что же тут такого? Все мы умрем, батюшка. Вон и Пушкин умирает! Слышите? Пушкин? Так уж нам с вами можно умереть!»

Больной со стоном откинулся на подушки и умер в тот же день, что и Пушкин.

В свое время случай со Спасским получил широкую огласку и обсуждение. Некоторые известные лица пытались оправдать его поступок тем обстоятельством, что он был сильно взволнован видом умирающего Пушкина. Однако другие резонно возражали, что состояние одного, даже великого, человека не дает ни малейшего основания так жестоко поступать с другим. И они, несомненно, были правы. Хотя доктор Спасский и считался одним из хороших врачей своего времени, в этом случае он пренебрег элементарными принципами гуманизма, показывая тем самым черствость своей души и бессердечие.

Подобные случаи всегда заставляют вспомнить мудрую поговорку «Одни знания не делают человека врачом». Для этого нужны еще такие моральные качества, как прирожденный такт, доброта, мудрость, отзывчивость, умение сострадать. Избравший врачебную профессию должен учиться умению беседовать с больным человеком.

Такое умение редко бывает врожденным даром, его нужно развивать у себя, вырабатывать в процессе повседневной работы, долго и терпеливо (нередко всю жизнь) учиться общению с больным человеком.

Общение врача не кончается его словесным диалогом с больным. Оно проявляется и в тех документах, которые он выдает на руки больному человеку. И здесь также имеется большая опасность не-этичного поведения врача, рождения ятропатогений. Вот пример: в справке, выданной больному на руки одним из центральных лечебных учреждений, после большого перечня исследований написано: «Диагноз — хронический персистирующий гепатит, активный», ниже в виде примечания добавлено: «Учитывая некоторые морфологические изменения, особенности клинического течения, малую эффективность лечения, можно ожидать в дальнейшем развития цирроза печени».

В наши времена все больные грамотны и читают литературу по своему заболеванию. Таким оказался и этот больной. Он прекрасно разобрался в том, что его ожидает. Можно представить состояние человека, который постоянно живет под дамокловым мечом этого «предсказания», которого все время грызет мысль о неизбежности цирроза печени. Так и ходит этот больной, — держась за печень, постоянно ощупывая ее, не веря местным врачам.

Возможно, делая вышеуказанную запись в справке, врач из центра и преследовал благую цель: хотел обратить внимание врачей по месту жительства больного на особенности течения болезни и необходимость тщательного наблюдения. Тем не менее, запись достигла лишь цели лишения спокойствия больного, тяжелой травмы его психики.

Гуманное отношение к человеку — первейший принцип врачебной профессии, и задача врача стараться облегчить страдания больного человека.

Пример из практики автора.

Из палаты слышится стон. Захожу и вижу — на кровати больная, что называется, корчится от боли. В то же время врач спокойно сидит за столом, занимаясь своими делами. Интересуюсь, в чем дело.

  • — Да у больной кишечная колика.
  • — Что же вы сделали для ее снятия?
  • — Инъекцию папаверина.
  • — Когда?

Врач смотрит на часы и неуверенно говорит:

  • — Кажется, около часа назад.
  • — Но вы же видите, что боль не снялась, чего же вы ждете, почему не принимаете других мер?

Врач мнется, говорит что-то невразумительное. И все. Человек на глазах у лечащего врача корчится от боли, а он в это же время хладнокровно занимается другим делом.

Лечить — значит добиваться успеха. Боль — это сигнал бедствия, призыв к оказанию помощи. Если нет какой-то особой необходимости наблюдения за болевым синдромом, то боль нужно снимать всеми мерами: словом, обезболивающими медикаментами возрастающей силы, вплоть до наркотических, новокаиновыми блокадами и другими средствами.

Длительная боль — это не только тяжелая травма для психики больного, но при ряде болезней — фактор, способный резко ухудшить состояние. Длительная боль при инфаркте миокарда ведет к значительному расширению участка погибшей мышцы сердца. Сильная боль различного генеза служит причиной развития шокового состояния и т.д. Поэтому в вышеописанной ситуации боль, терзающая больного и ухудшающая его состояние, — явная ятрогения, ибо врач не делает ничего для ее снятия. Кстати, право больного на снятие боли при обращении за медицинской помощью закреплено законодательно. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в подп. 4 п. 5 ст. 19 записано: «Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Здесь следует упомянуть еще одно обстоятельство. Нельзя думать, что ятрогении могут вызываться только действиями врачей. Они могут возникать в ответ на непродуманные слова и действия любого человека в белом халате.

Вот наглядный пример: подросток, купаясь в незнакомом водоеме, ударился головой о камень и в тяжелом состоянии был доставлен в клинику. При обследовании установлено, что у мальчика имеется перелом основания черепа, шейных позвонков. Опытный хирург оперировал мальчика, и он пришел в сознание, однако травма оказалась несовместимой с жизнью, и спустя несколько дней больной умер. В этот момент некая всезнающая «сердобольная» санитарка сказала убитой горем матери: «Оперировал-то молодой врач, вот если бы профессор, ваш сын остался бы в живых». Эти слова настолько потрясли мать умершего, что она стала писать заявления во все инстанции, требуя наказания хирурга, якобы погубившего ее сына. Комиссии прибывали одна за другой, и все они вынесли заключение об отсутствии вины хирурга, но мать отказалась верить в эти заключения и продолжала писать заявления. История эта тянулась более двух лет.

Так неосторожно сказанное санитаркой слово усугубило трагедию матери и послужило причиной тяжелой психической травмы не только для нее, но и для врача, оказавшегося незаслуженно оклеветанным.

И еще об одной стороне возможных ятрогенных действий врачей. Иной (и не такой уж редкий!) раз врачи прямо у постели тяжелого больного, находящегося в коматозном состоянии, обсуждают все детали болезни, диагноз, лечение и даже прогноз. При этом подразумевается, что у него полностью отключено сознание. Однако накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует: во многих подобных случаях больной человек находится не в коматозном, а в шоковом состоянии, когда сознание полностью не отключено. Более того, давно известно, что кома также имеет свои степени тяжести. И оказывается, не всегда внешние признаки комы — отсутствие сознания, рефлексов, расслабление мышц и т.д. — соответствуют нарушению восприятия. Многие больные, находящиеся по внешним признакам в коматозном состоянии, слышат, воспринимают и запоминают информацию, хотя и не могут реагировать на это. Мышечное расслабление, прострация еще не означают выключения высших отделов мозга. В результате дошедший до сознания больного разговор о диагнозе и прогнозе по-настоящему может ухудшить состояние или ускорить исход болезни человека, находящегося на рубеже жизни и смерти.

Пациенты психологически уязвимы даже в ситуации, когда диагноз ясен и лечение идет адекватно. Давно доказана, например, «гипертония белого халата», стресс при обычном, рутинном снятии ЭКГ, проведении стандартных анализов и т.д. Но эта уязвимость возрастает во сто крат, когда врачи грубы, невнимательны, совершают ошибки и т.д. Об этом никогда не следует забывать.

При этом заметим, что не у всех больных случайно оброненное врачом слово, неверный жест или мимика вызывают ятрогении. Чрезвычайно интересны результаты изучения действия слов врача на здоровых людей.

Добровольцам, здоровым людям, врачи снимали электрокардиограммы и говорили, что у них найдены изменения, хотя на самом деле таковых не было. Последующие наблюдения установили, что у части из них развивались невротические боли в области сердца. Анализ карт амбулаторного обращения этих людей выявил, что признаки ятрогенной патологии возникли в основном у тех лиц, у кого и до эксперимента отмечались те или иные невротические жалобы.

Таким образом, неосторожные слова или жесты врача дают болезненные всходы чаще в том случае, если они попадают на уже подготовленную почву. Болезни развиваются у больных с тревожно-мнительным характером, эмоциональной неустойчивостью, готовностью к неврозу навязчивых состояний.

Разумеется, вышесказанное не может служить основанием для того, чтобы снять всю ответственность за психогенные ятрогении с медицинского работника и возложить ее на самого больного. Зная это, врачи должны быть еще более осторожными в своих выражениях, жестах и поведении в присутствии больного человека. Кроме того, врач не должен забывать об этом и при любых разговорах со здоровыми людьми, стараться вести беседу, щадящую нервную систему, или обходить медицинские темы. Тем более противопоказано медику обывательское «ах, как вы плохо выглядите» или «что-то сегодня у вас плохой вид» и т.д. Такого характера разговоры, особенно когда они исходят от врача, приводят к травме психики даже здорового человека и недопустимы.

Врач не должен ограничиваться тем, что сам проводит профилактику ятропатогений. В своей работе он должен ежедневно демонстрировать высокие принципы деонтологии и обучать этому средний и младший медицинский персонал. Никто другой не научит их этому.

Несмотря на то что средний медперсонал знакомится с основами биомедицинской этики в колледже или училище, все же многие не умеют вести себя у постели больного, отличаются небрежностью дел и слов, забывают, что являются сестрами милосердия, а не бездумными исполнителями назначений врача.

В отличие от медицинских сестер младший медицинский персонал приходит в лечебные учреждения, не имея ни малейшего представления об особенностях поведения у постели больного, об умении разговаривать с ним.

У наших врачей много дел, много больных, нередки случаи предвзятого отношения к доктору, несправедливости со стороны ряда больных и административных лиц. Такое положение может привести к профессиональному выгоранию врача, который окидывает больных холодным взглядом, говорит резкости, «отфутболивает», не вникая в болезнь и не думая о ятрогениях.

Несмотря на нагрузку, низкую зарплату и несправедливости власти предержащей врач не должен терять самообладания, вежливости, умения разговаривать с больным, соответственно вести себя у постели страдающего человека. Сохранение достоинства больного — одна из основ проблемы взаимоотношения больного и врача.

Выводы

  • 1. Врачебные специальность и деятельность таят в себе возможность нанесения случайно или намеренно вреда здоровью больного.
  • 2. Заболевания или патологические состояния, возникающие у больных вследствие дефектной врачебной деятельности, носят название ятрогений (ятропатогений).
  • 3. Ятрогении могут возникать при абсолютно правильных действиях врачей («беда врача»), при его ошибках (халатность врача или ненадлежащее врачевание) и по его злому умыслу (вина врача).
  • 4. За ятрогенные действия врач несет моральную, административную или правовую ответственность.
  • 5. Предотвращению ятрогений способствует повышение профессионального мастерства и искусства врачевания.

  • [1] Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. М.: Медицина, 1965.
  • [2] Там же.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>