Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Вестник новых медицинских технологий, 2014, Том 21. №3

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА, В УСЛОВИЯХ БАЛЬНЕОГРЯЗЕВОГО КУРОРТА

В.Н. КРИВОБОКОВ, Л.М. БАБИНА, А.Т. ТЕРЕШИН

Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии, пр-т Кирова, 30, г.Пятигорск, Ставропольский край, Россия

Аннотация. Проблема детских церебральных параличей является одной из актуальных проблем детской невропатологии и ортопедии. При этом у 60% дегей-инвалидов имеются сочетанные нарушения способностей передвигаться, производить точные движения, говорить, контролировать собственные действия. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению. В результате возникает необходимость в оперативной коррекции и длительном восстановительном лечении в послеоперационном периоде. При этом большую значимость приобретают природные лечебные факторы, которые в адекватных дозировках повышают резервные возможности функциональных систем детского организма и способствуют улучшению приспособительных реакций. Наиболее физиологичным и адекватным методом в системе реабилитации детей с детским церебральным параличем является санаторно-курортное лечение. Авторы поставили перед собой цель: разработать и научно обосновать систему восстановительного лечения детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича, в условиях бальнеогрязевого курорта. В детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники наблюдались 5 рандомизированных трупп детей, перенесших оперативное лечение по поводу детскогоц еребрального паралича. Всем больным проведено подробное клиническое психоневрологическое обследование, электромиография, электроэнцефалография, реоэн- цефалография, реовазография. Проведенные исследования в непосредственном и отдаленном периоде позволяют признать используемые медицинские технологии адекватными для их использования в комплексной терапии детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича. Продолжающееся улучшение у небольшого числа детей с детского цереьрального паралича является критерием необходимости повторного курортного лечения.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, санаторно-курортное лечение, корригирующие операции.

MEDICAL TECHNOLOGIES FOR RECOVERY TREATMENT OF CHILDREN OPERATED ON CEREBRAL PALSY, IN THE CONDITIONS OF THE BALNEOLOGIC RESORT

KRIVOBOKOV V.N., BABINA L.M., A.T. TERESHIN

Pyatigorsk scientific-research Institute of balneology, Prospect Kirova, 30, Pyatigorsk, Stavropol, Russia

Abstract. The problem of infantile cerebral palsy one of the urgent problems of child neuropathology and orthopedics. 60% of children with disabilities have associated disturbances of abilities to move, to make precise movements, i.e., to control their own actions. Movement disorders cause abnormal muscle synergies, resulting in relatively quickly formed fixed contractures, which prevent the movement. As a result, these children need for surgical correction and long-term rehabilitative treatment in the postoperative period. However, natural curative factors become more important. These factors in adequate dosages increase functional reserve capacities of the child's body systems and contribute to the improvement of adaptive responses. Most physiological and adequate method in the rehabilitation of children with cerebral palsy is a spa-treatment. The authors' purpose of this study is to develop and scientifically justify a system of restorative treatment of children operated on cerebral palsy, in the conditions of the balneologic resort. In the children's psycho-neurological department of the Pyatigorsk clinic five randomized groups of children after surgical treatment for cerebral palsy were observed. Detailed clinical psycho-neurological examination, electromyography, electroencephalography, rheoencephalography, rheovasography were performed in all patients. The studies in the immediate and long-term follow allow to recommending the medical technologies for complex therapy of children after surgery for cerebral palsy. Continued improvement in a small number of children with cerebral palsy is the criterion of having to re-resort treatment.

Key words: cerebral palsy, spa-treatment, corrective surgery.

Успехи в перинатолопш, доститутые за последние определить наиболее приоритетные направления, как

десятилетия, позволили решить целый ряд проблем и научных исследований, так и практического использования их результатов. В то же время на фоне снижения показателей перинатальной смертности проблема детских церебральных параличей (ДЦП) остается одной из актуальных в детской неврологии и ортопедии. Важность этой проблемы определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию. При этом у 60% детей-инвалидов имеются сочетанныенарушения способностей передвигаться, производить точные движения, говорить, контролировать собственные действия [2]. Двигательные нарушения представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на всестороннее развитие ребенка, ограничивая предметно-практическую деятельность, затрудняя развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания [3]. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению. В результате возникает необходимость в оперативной коррекции и длительном восстановительном лечении в послеоперационном периоде [4].

Восстановительное лечение данной категории пациентов должно проводиться как можно раньше. К сожалению, эффект проводимых реабилитационных мероприятий не всегда достигает желаемого результата и дело не только в конкретном лечебном факторе, а в несостоятельности адаптационно-компенсаторных возможностях конкретного больного [4]. Восстановительные лечебные мероприятия должны проводиться с учетом особенностей патогенеза и включать не только стимуляцию функциональных систем мозга в онтогенетической последовательности, но и управляемое воздействие на его разные отделы и уровни в направлении функциональной активации с учетом их функционального состояния [4]. При этом большую значимость приобретают природные лечебные факторы, которые в адекватных дозировках повышают резервные возможное™ функциональных систем детского организма и способствуют улучшению приспособительных реакций. Наиболее физиологичным и адекватным методом в системе реабилитации детей с ДЦП является санаторно-курортное лечение [1].

Цель исследования - разработать и научно обосновать систему восстановительного лечения детей, оперированных по поводу ДЦП, в условиях бальнеогрязевого курор та.

Материалы и методы исследования. В детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России наблюдались дети, перенесшие оперативное лечение по поводу ДЦП. В зависимости от нейроортоиедического статуса больным были сделаны различные корригирующие операции на нижних конечностях. Операции, улучшающие функцию тазобедренных суставов, проведены у 17,5% больных. Операции, способствующие улучшению функции коленного сустава, выполнены у 27% больных. Хирургические вмешательства на голеностопном суставе проведены у 24% больных. Чаще поступали дети (76 детей) после множественных операций на сгибателях бедра, голени, приводящих мышцах и стабилизации голеностопных суставов. Эта группа больных, а также больные, которым были произведены операции на мышцах и костях тазобедренных суставов, составили наиболее тяжелую группу больных.

Всем больным проведено подробное клиническое психоневрологическое обследование, результаты которого с целью объективизации фиксировались в формализованной тематической карте балльной оценки патологических клинических признаков поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы и психоречевой сферы с учетом степени их выраженности.

Функциональные показатели оценивались по данным электромиографии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), рео- энцефалографии (РЭГ), реовазографии (РВГ).

Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «SADKO» и «Statistica 6.0». Нормальность распределения дифференцированно определялась с помощью критерия Джири. Уровень значимости различий между связанными выборками определялся с помощью критерия Стьюдента и теста согласованных пар Уилкоксопа. Достоверность различий двух независимых групп оценивалась непараметрическим тестом Вальда-Вольфовитца. Оценка динамики качественных показателей осуществлялась в баллах от 0 до 4, путем ранжирования. Качественные показатели анализировались критерием углового преобразования Фишера.

Наблюдаемые пациенты находились на санаторном, щадяще-трепирующем режиме, регулярно получали 4-х разовое диетическое питание, с ними проводились занятия лечебной гимнастикой, назначался ручной массаж. Детям с нарушениями речи проводили логопедическую коррекцию. На протяжении всего времени пребывания в клинике нуждающимся больным проводили ортопедокоррекционные мероприятия (тутора, лонгеты, подбиралась при необходимости ортопедическая обувь).

Контрольная группа больных (50 детей) получала базовую терапию - углекислосероводородные ванны (35-36°С, 10 минут, на курс 7-8 процедур) в чередовании с грязевыми аппликациями вдоль позвоночника и на область паретич- ных конечностей (38-39°С, 10 минут, на курс 7-8 процедур). Первая группа больных (50 детей) получала дополнительно к базовому комплексу подводный душ-массаж. Вторая группа (50 детей) дополнительно получала акупунктуру. Для верхних конечностей использовались точки Gi4, Gill, F3, для нижних - Е36, F3, VB34. При гемиплегии пунктировались точки на пораженной стороне. Для коррекции речевых нарушений использовались точки С4, С5, МС6, VG14. Процедуры проводились в положении лежа, 2 раза в неделю, до 15 мин. на сеанс, курс состоял из 8-10 сеансов. Детям третьей группы (50 чел.) дополнительно назначали магни- тостимуляцию на паретичные конечности бегущим реверсивным магнитным полем от аппарата «Атос» (г. Саратов, №гос. регистрации 93/199-169), частота 1,5 Гц, режим переменный, магнитная индукция 33 мТл, время воздействия 5- 6 минут, на курс 8-10 процедур. Четвертая группа больных (50 детей) получала тренинг биологической обратной связи (БОС-тренинг), который проводился на наиболее часто поражаемых или оперированных мышцах голени. Основной метод проведения - выполнение больными тренирующего и корригирующего задания на удержание заданного уровня напряжения мышц - гипотонических антагонистов (групп тыльных разгибателей голеностопного сустава: m. tibialis anterior, т. extensor digitorum longus) и тренировка стоя на расслабление в ноге спастичных сгибателей голеностопного сустава - m. soleus, т. gastrocnemius. Занятия проводились в виде различных игровых ситуаций, возникающих на экране компьютера, что повышало заинтересованность детей, приносило эмоциональное удовлетворение. Процедурные дни строились таким образом, чтобы происходило чередование тонизирующих и релаксирующих факторов.

Характеристика электронейрографических показателей у детей, оперированных по поводу ДЦП

Показатели

М±т

СРВм (м/с)

medianus

слева

62,653±0,245

справа

62,364±0,311

tibialis

слева

45,952±0,17

справа

45,67±0,158

Амплитуда М-ответа (м кВ)

medianus

слева

9,075±0,278

справа

9,653±0,245

tibialis

слева

8,525±0,370

справа

6,97±0,321

Латентность М-ответа (мс)

medianus

слева

2,816±0,05

справа

2,506±0,032

tibialis

слева

ЗД11±0,046

справа

3,252±0,039

Латентность F-ответа (мс)

medianus

слева

23,471 ±0,115

справа

23,321±0,116

tibialis

слева

38,102±0,290

справа

38,043±0,277

Результаты и их обсуждение. Под наблюдением находилось 250 детей, перенесших операции по поводу ДЦП: среди них в возрасте до 7 лет было 42 ребенка, от 7 до 10 лет - 64, от 10 до 14 лет 144 ребенка. Мальчиков было 144, девочек - 106. Доминирующей клинической формой была спастическая диплегия - 51,6%. Со спастическим

тетрапарезом было 10,8% детей, с нижним парапарезом - 3,2%, с правосторонним гемипарезом - 10,8%, с

левосторонним гемипарезом - 7,2%, больных со смешанной формой заболевания было 11,6% детей.

Обследования оперированных больных показали, что полный объем движений в тазобедренных суставах (сгибание) отмечаются только у 9% детей; в пределах 60-50° - у 18%; 40-45° - у 32% и 20-10° - у 40% больных. Мышечный тонус у детей, перенесших операции, был ниже, чем у детей с такими же формами детского церебрального паралича до операции. Тем не менее, в вертикальной позе, при сохранившихся тонических примитивных рефлексах, мышечный тонус по-прежнему повышался. В значительной степени страдала после операции мышечная сила в нижних конечностях. Возможность удерживания ног на весу, варьировала от "0" до 65 секунд, средние показатели - 32,5±8,2 секунды. Опорная функция была грубо нарушена. Подскоки на одной ноге не могли выполнить 21,6% пациентов. Клонусы разной степени выраженности проявлялись у 148 пациентов, гиперрефлексия проявлялась почти у 90%.

Более чем у половины детей отмечено снижение кровенаполнения сосудов головного мозга, что подтверждают низкие показатели реографического индекса (РИ), характеризующего величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область и в норме составляет в этом возрастном периоде 0,15-0,25 Ом. Отмечено значительное колебание этого показателя (от 0,066 до 0,208), при этом средние значения составили в FM-отведении справа 0,144±0,004 Ом, слева 0,148±0,004 (Ом), в ОМ-отведении справа 0,117+0,003 Ом, слева 0,120+0,004 (Ом). Индекс венозного оттока (ИВО) колебался от 18 до 54, в среднем составляя в FM-отведении справа 29,3±0,671, слева 28,074+0,004, в ОМ- отведении справа 30,026+0,669, слева 30,139+0,653. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем составила 98,295±1,373 уд. в мин. Показатели периферического сопротивления сосудов (ППСС) в разных случаях колебались от 50 до 110%, в пределах нормы этот показатель зарегистрирован у 20% пациентов. Эластические свойства сосудов, оценивались по показателю ВРПВ (время распространения ранней пульсовой волны), состоящему из двух компонентов - периода напряжения и истинного времени распросгранения пульсовой волны по сосудам. Снижение эластических свойств сосудов головного мозга отмечено у 48 детей. Более чем у половины детей отмечены положительные функциональные пробы с поворотом головы, свидетельствующие о вертеброгенной зависимости. Кровенаполнение по данным реовазографии было сниженным, особенно в области нижних конечностей. Реографический индекс (РИ) голеней колебался от 0,07 до 0,15 Ом, средние показатели составили справа 0,143±0,005 Ом, слева 0,124±0,003. Анализ реограмм голеней позволил констатировать дистоническое состояние сосудов с тенденцией к гипотонии. Венозный застой был выявлен у 129 пациентов.

Проведенные электромиографические исследования выявили снижение биоэлектрической активности оперированных мышц. Изменение биоэлектрогепеза мышц находилось в прямой зависимости от степени тяжести двигательных поражений. При более тяжелых формах спастической диплегии и двойной гемиплегии со значительным ограничением двигательных функций наблюдалось значительное снижение амплитуды осцилляций. Диффузность изменения функции нейро-моторного аппарата при нижнем спастическом парезе на электромиограмме выражалась сходными изменениями электрогенеза мышц рук, клинически интактными. На ЭМГ преимущественно регистрировался I тип, реже Па. Амплитуда осцилляции была ниже возрастной нормы, выявлялись значения в пределах 21-31 мкВ. Средние цифры амплитуды разгибателей стопы составили в среднем справа 166,366±3,287, слева 159,650±3,764 (мкВ), частота справа 110,250±5,446, слева 104,313±5,396 (Гц), сгибателей кисти составили в среднем справа 174,35±4,902, слева 195,403±5,486 (мкВ), частота справа 105,959±5,186, слева 118,246±14,525 (Гц).

При стимуляциониом электронейрографическом (ЭНГ) исследовании по F-волпе было выявлено снижение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм) по периферическим нервам нижних конечностей до 37,9 м/с, по нервам верхних конечностей минимальное значение составило

50,8 м/с; в среднем по большеберцовому нерву СРВм справа составила 45,670±0,158, слева - 45,952±0,17, по срединному справа - 62,364±0,311, слева - 62,653±0,245 (м/с) (табл. 1). Латентность F-ответа отведении с m.abd. pollicis brevis справа в среднем была равна 23,321±0,116, слева 23,471±0,115, при отведении с m.abd. hallucis справа - 38,043±0,277, слева 38,102±0,290 (мс). Амплитуда суммарного мышечного ответа на раздражение (М-ответ) при отведении с m.abd. pollicis справа в среднем была равна 9,653±0,245, слева 9,075±0,278, при отведении с m.abd. hallicis справа - 6,970±0,321, слева 8,525±0,370, в некоторых случаях она была не выше 0,5 (мкВ). Латентность М-ответа в отведении с m.abd. pollicis br. справа в среднем была равна 2,506±0,032, слева 2,816±0,051, при отведении с m.abd.hallucis справа - 3,252±0,039, слева 3,111±0,046 (мс) (табл. 1).

Таблица 1

Учитывая патологические механизмы детского церебрального паралича, проведено изучение биоэлектрической активности головного мозга, которое выявило нарушения регионарного распределения биоритмов, частотноамплитудных сдвигов, асимметрии, снижение реактивности коры головного мозга на функциональные раздражители. У половины больных регистрировался тета-ритм в сочетании с a-волнами, у 15 детей - (3-и дизритмия - у 45. Хорошо выраженный альфа-ритм констатировался только у 40 детей.

Таблица 2

Динамика клинической симптоматики у детей, оперированных по поводу ДЦП, в зависимости от лечебного комплекса

Показатели

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

контроль

До

лечения

После

лечения

До лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Сидение

са м остояте л ыюе

27 (54%)

37 (34%)

32 (64%)

41 (82%)*

28 (56%)

38 (76%)*

30 (60%)

42 (84%)**

38 (76%)

39 (78%)

с поддержкой

19 (38%)

11 (22%)*

10(20%)

7 (14%)

15(30%)

10 (20%)

13 (26%)

6(12%)*

6 (12%)

6 (12%)

не сидит

4 (8,0%)

2 (4%)

8 (16%)

2 (4%)*

7 (14%)

2 (4%)

7 (14%)

2 (4%)

6 (12%)

5 (10%)

Стояние

са м остояте л ьное

26 (52%)

36 (68%)*

26 (52%)

37 (74%)**

26 (52%)

38 (76%)**

24 (48%)

36 (72%)**

20 (40%)

24 (48%)

с опорой

22 (44%)

13(26%)*

19(38%)

11 (22%)*

21 (42%)

10(20%)**

22 (44,0%)

12(24%)*

25 (50%)

23 (46%)

не стоит

2 (4%)

1 (2%)

4 (8%)

2 (4%)

3 (6%)

2 (4%)

4 (8%)

2 (4%)

5 (10%)

3 (6%)

Ходьба

самостоятельная

26 (52%)

36 (72%)*

26 (52%)

34 (68%)*

22 (44%)

34 (68%)**

23 (46%)

33 (66%)*

16 (32%)

19 (38%)

с поддержкой

17 (34%)

9 (18%)*

17(34%)

12(12%)

24 (48%)

14 (28%)*

19 (38%)

11 (22%)*

28 (56%)

26 (52%)

не ходит

7 (14%)

5 (10%)

7 (14%)

4 (8%)

4 (8%)

2 (4%)

8 (16%)

6 (12%)

6 (12%)

5 (10%)

Мышечный

тонус

не нарушен

11 (22%)

15 (30%)

12 (24%)

12 (24%)

12 (24%)

12 (24%)

12 (24%)

19 (38%)

-

6 (12%)*

повышен

17 (34%)

25 (50%)

18(36%)

28 (56%)*

22 (44%)

28 (56%)

19 (38%)

22 (44%)

8 (16%)

22 (44%)**

высокий

22 (44%)

10 (20%)**

20 (40%)

10 (20%)*

16 (32%)

10 (20%)

19 (38%)

9 (18%)*

42 (84%)

22 (44%)**

Сухожильные

рефлексы

средней живости

5 (10%)

8 (16%)

2 (4%)

5 (10%)

2 (4%)

5 (10%)

2 (4%)

4 (8%)

4 (8%)

5 (10%)

оживлены

6 (12%)

17(34%)**

8(16%)

14 (28%)

4 (8%)

18(36%)**

20 (40%)

32 (64%)**

3 (6%)

8(16%)*

высокие

39 (78%)

25 (50%)**

40 (80%)

31 (62%)*

44 (88%)

27 (54%)**

28 (56%)

14 (28%)**

43 (86%)

37 (74%)

Клонус стоп

клоноид

12 (24%)

15 (30%)

15 (30%)

19 (38%)

15 (30%)

18 (36%)

10 (20%)

12 (24%)

16 (32%)

10 (20%)

клонус

18 (36%)

14 (28%)

16 (32%)

12 (24%)

15 (30%)

12 (24%)

8 (16%)

6 (12%)

20 (40%)

15 (30%)

Внимание

снижено

30 (60%)

31 (62%)

28 (56%)

30 (60%)

31 (62%)

32 (64%)

30 (60%)

37 (74%)

35 (70%)

36 (72%)

отсутствует

15 (30%)

14 (28%)

14 (28%)

12 (24%)

14 (28%)

13 (26%)

14 (28%)

7 (14%)*

10 (20%)

9 (18%)

Речь

алалия

5 (10%)

3 (6%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

1 (2%)

2 (4%)

2 (4%)

дизартрия

25 (50%)

20 (40%)

27 (54%)

29 (58%)

28 (56%)

24 (48%)

27 (54%)

22 (44%)

24 (48%)

24 (48%)

дислалия

19 (38%)

20 (40%)

20 (40%)

22 (44%)

20 (40%)

20 (40%)

22 (44%)

22 (44%)

22 (44%)

24 (48%)

Примчеание: * - р<0,05, ** - р<0,01

Регионарная волновая асимметрия обнаружена на 18 ЭЭГ. Амплитуда a-ритма в среднем составляла 78±2,535 мкВ, индекс - 61,377±1,293%, частота - 8.727±0,008 Гц. У 25% осцилляции носили высокоамплитудный характер, у 43 - амплитуда была в пределах 20-30 мкВ, в единичных совсем плоской. Амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 56,987±2,41%, левосторонняя - 66,169±2,38%. Амплитуда (3-1-ритма в среднем составляла 61±3,090 мкВ, индекс - 49,088+1,210%, частота - 18,300+0,324 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 66,416±2,54%, левосторонняя - 62,709± 2,13%. Амплитуда бета- 2-ригма в среднем составляла 85,215+5,2 мкВ, индекс - 40,400±3,67%, частота - 1,252±0,105 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 66,571±3,229%, левосторонняя - 69,392±2,95%. Амплитуда дельта-1-ритма в среднем составляла 76,353±18,2 мкВ, индекс - 48,333+1,260%, частота - 18,300+0,324 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 70,800±3,644%, левосторонняя - 75,600±3,52%. Амплитуда дельта-2-ритма в среднем составляла 73,554±3,12 мкВ, индекс - 39,594+1,91%, частота - 3,327±0,386 Гц, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 64,166±4,88%, левосторонняя - 75,037±3,730%. Амплитуда 0-ритма в среднем составляла 83,100±0,955мкВ, индекс - 45,037±0,98%, амплитудная правосторонняя асимметрия составила в среднем 64,731±2,760%, левосторонняя - 70,750±2,47%. Патологические элементы на ЭЭГ отмечены в виде острых волн, пароксизмальной активности, эпилептических комплексов у 83 пациентов. Ответная реакция на функциональные нагрузки выявлена у 40% детей, в основном, в виде депрессии фоновой ритмики. После гипервентиляции чаще обнаруживалась эпиактивность. На основании полученных данных констатировали грубые общемозговые нарушения у 115 больных, что свидетельствует о стойких морфо- фуикциональных нарушениях в структурах мозга. Таким образом, анализируя данные ЭЭГ больных в покое и при функциональных пробах с применением светового афферентного раздражителя, имеется преобладание механизмов диффузной активации с увеличением спектра мощности медленных волн в лобных областях и уменьшение 13- активности в передних отделах, что характерно для гипофункции активирующих восходящих систем мозга.

В целом, изучая состояние оперированных больных, мы отметили у них ряд клинических особенностей: прежде всего у них менялся двигательный стереотип - исчезали грубые контрактуры в суставах конечностей, исчезал рефлекс тройного или двойного сгибания, изменялась биомеханика ходьбы (появилась возможность нагружать всю стопу), снижался исходно высокий тонус мышц, уменьшалась активность тонических примитивных рефлексов.

После проведенного комплексного лечения в первой группе на 20% возросло число детей, которые могли самостоятельно сидеть, стоять, ходить; во второй и третьей группе - на 30%; в четвертой группе после лечения самостоятельно ходить стали на 36,4% детей больше, стоять - на 42%; в контрольной группе походка улучшилась у 18,7% детей. Выраженность сухожильных рефлексов (СХР) уменьшилась у 9 пациентов первой группы, 8 - второй, 4 - тре тьей, 9 детей четвертой, 6 - контрольной группы. Мышечный тонус уменьшился на 9 баллов у детей в первой группе, на 12 - во второй, на 23 - в третьей, на 22 - в четвер той, на 5 - в контрольной (табл. 2). По данным реоэнцефалографии в 1 группе отмечено улучшение кровенаполнения по FM и ОМ отведениям справа и слева. Сосудистый тонус практически не изменился. Индекс венозного оттока улучшался недостоверно. Во 2 группе в отведении ФМ реографический индекс увеличился на 11% и в отведении ОМ - на 17%. Сосудистый тонус значительно снизился в отведении ОМ с 76,9 до 71,6%. Венозный отток улучшился незначительно. В 3 группе кровенаполнение во фронто-мастоидальном отведении справа увеличилось на 12%, слева - на 41%. В отведении ОМ реографический индекс также достоверно увеличился. Сосудистый тонус снизился с 72,4 до 67,8%, венозный отток улучшился в обоих отведениях с 37,9 до 31,8%. В 4 группе величина пульсовой волны увеличилась в отведениях FM и ОМ, реографический индекс справа увеличился на 20%, слева - на 50%. Сосудистый тонус достоверно нормализовался с 74,1 до 63,7%. Скорость распространения пульсовой волны удлинялась, в среднем на 10 мл/с. Венозный отток не изменялся. В контрольной группе кровенаполнения уменьшилось на 30%, вместе с тем снизился спазм сосудов в затыДинамика электромиографических показателей в зависимости от применяемого

лечебного комплекса

Показатели

1 ЛК

2 ЛК

ЗЛК

4 ЛК

КОНфОЛЬ

Сгибатели

кисти

Ампл.

dex

ДО

310±30,108

318,66±50,586

305±30,586

305,00±33,586

301, (>±34,517

после

390±32,304*

394±49,240

394±29,240*

394,00±30,240

342,66±32,049

sin

до

318±37,303

333,5±30,222

376,45±30,222

306,45±30,222

324,33±29,638

после

361,33±44,823

357±44,297

374±44,297

374,00±34,297*

343,0±27,758

Част.

dex

ДО

167,93±10Д52

171,128±10,780

171,213±10,78

171,213±10,780

178,109±10,157

после

183,97±9,858

182,667±10,476

181,277±10,47

181,277±10,476

179,468±10,014

sin

до

161,45±7,848

168,08±7,9

164,988±7,90

164,978±7,900

168,174±8,032

после

172,7118,774

178,15±9,496

173,227±9,496

173,277±9,496

172,543±7,969

Разгибатели

кисти

Ампл.

dex

до

319,21±18,974

327,57±19,053

317,94±19,053

317,94±19,053

318,5±17,492

после

356±32,109

380±22,807*

339,0±33,807

339,00±33,807

320,0±20,957

sin

до

324±21,154

343,67±22,075

341,5±22,075

341,50±12,015

353,0±19,156

после

369±26,917

380±28,032

379,67±28,032

379,67±18,012*

369,0±20,821

Част.

dex

до

261,41±10,51

278,33±11,134

260,5±11,134

260,50±11,134

264,27±9,947

после

293±11,926*

286±12,883

278±12,883

278,00±12,883

299,0±11,536*

sin

до

275,84±12,393

285±12,862

276,06± 12,862

276,06±12,862

280,02±11,693

после

280,93±12,078

298,26±13,738

272,11±13,738

272,11±13,738

283,11±12,131

Сгибатели

стопы

Ампл.

dex

до

197,04±16,736

209,93±16,694

191,75± 16,694

191,75±16,694

192,02±15,568

после

205,81±15,380

222,75±15,878

240,06±15,878*

240,06±15,878*

210,02±15,921

sin

до

185,1±18,128

184,51±16,0

173,22±16,0

173,22±16,000

176,87±15,738

после

215,89±20,689

213,87±18,541

264,88±18,541*

264,88±18,541*

204,1 ±16,848

Част.

dex

до

121,24±15,801

130,24±14,809

110,14±14,809

110,14±14,809

120,36±15,315

после

132,25±15,410

146,05±14,497

125,67±14,497

125,67±14,497*

132,19±15,106

sin

до

108,77±14,008

114,74±13,626

100,45± 13,626

100,45±8,626

108,14±13,418

после

131,35±14,909

146,23±15,305

129,43±15,305

129,43±9,305

139,9±15,168

Разгибатели

стопы

Ампл.

dex

до

161,26±11,672

156,84±11,245

157,89±11,245

157,89±11,245

160,55±11,118

после

172,92±10,04

171,31 ±9,177

167,98±9,177

167,98±9,177*

167,22±8,98

sin

до

167,61 ±10,286

163,98±10,286

165,31 ±10,286

165,31 ±9,186

167,51 ±9,745

после

193,71 ±11,544

193,51 ±11,722*

190,04±11,722

190,04±9,722*

193,85± 11,211*

Част.

dex

до

110,62±16,094

105,67±14,758

104,93±14,758

104,93±8,050

101,28±14,431

после

136,23±15,827

136,25±15,201

126,97±15,201

126,97±9,201*

126,39±14,259

sin

до

109,34±12,627

107,17±19,743

119,74±19,743

119,74±9,430

108,34±16,391

после

147,05±12,911*

149,41 ±18,264

149,27± 18,264

149,27±9,740*

147,42± 15,831*

Примчеание: * - р<0,05, ** - р<0,01

лочно-мастоидальном отведении с 74,5 до 68%, венозный отток улучшился с 29,9 до 36,5%.

Динамика состояния периферического кровообращения по показателям реовазографии в 1 группе была неоднозначной: в области предплечий кровенаполнение достоверно увеличивалось с 0,110 до 122,0, в области голеней достоверного увеличения РИ не произошло. Сосудистый тонус, изменялся незначительно в области предплечий, в области голеней оставался без изменений. Во 2 группе выявлено улучшение кровенаполнения в области предплечий обеих рук: справа в 1,1 раза, слева - в 1,2. На руках улучшился венозный отток с 26,5 до 23,5%. В области голеней существенных изменений не произошло. В 3 группе кровенаполнение существенно увеличилось на руках и на ногах. Так, РИ на левом предплечье увеличился в 1,6 раза, на правом - в 2,2 раза. В области голеней: слева РИ увеличился в 1,5 раза, справа в 1,8 раза. Сосудистый тонус снизился в области левого предплечья с 73,3 до 71,4%, в области голени слева с 60,9 до 56,2%. Венозный отток не изменился. В 4-й группе в области предплечий увеличилось кровенаполнение в 1,2 раза. Повышенный сосудистый тонус на руках сохранялся, па ногах был и остался в пределах нормы. Венозный отток улучшился в области предплечий и в области голеней, в среднем, с 29,9 до 23,8%. В контрольной группе кровенаполнение снизилось в большей степени па голенях - в 2,5 раза. Сосудистый тонус снизился в области предплечий с 81,1 до 76,9% и голеней с 64,2 до 54,9%. Венозный отток не изменился.

По данным электромиографических исследований в 1- й группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти достоверно увеличилась: справа на 80 мкв, слева - па 43 мкв. Амплитуда осцилляций разгибателей кисти также увеличилась, но в меньшей степени: справа только на 37,0 мкв, слева

на 45,0 мкв. Величина осцилляций с мышц-

Таблииа 3 -

сгиоателеи стоп увеличивалась незначительно, справа - на 8,0 мкв, слева - на 30,0 мкв. Амплитуда осцилляций мышц-разгибателей стоп увеличивалась, в среднем, на 24,5 мкв. На электромиограммах регистрировался I тип ЭМГ до и после лечения. Динамика биогенеза мышц верхних и нижних конечностей выявила заметный сдвиг в процессе лечения только в мышцах рук. Во 2-й группе амплитуда осцилляций ЭМГ сгибателей кисти увеличилась па 76 мкв; разгибателей на 53 мкв. Амплитуда осцилляций ЭМГ с мышц голени также повысилась, по в меньшей степени: сгибателей стоп па 13 мкв; разгибатели па 15 мкв. Частота ЭМГ увеличивалась, в среднем, на 32,0 Гц. В 3 группе амплитуда осцилляций ЭМГ со сгибателей кисти увеличилась справа па 68 мкв; слева па 89 мкв. Амплитуда осцилляций с мышц разгибателей кисти существенно не изменилась. На ногах амплитуда осцилляций достоверно увеличилась с мышц-сгибателей: справа на 91 мкв, слева - па 49 мкв. В разгибателях голеней увеличилась амплитуда только справа на 25 мкв. В 4 группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти увеличилась на 109 мкв; разгибателей на 53 мкв. Заметно увеличилась амплитуда сгибателей стоп на 57 мкв и разгибателей на 34 мкв. В контрольной группе биоэлектрическая активность мышц претерпела мало изменений (табл. 3).

В 1 группе при стимуляционном элек- тронейрографическом исследовании по F- волне было выявлено увеличение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам. Амплитуда М-ответа при отведении с m.abd. hallicis справа и слева увеличилась в 1,3 раза. Во 2 группе скорость распространения импульсной волны по n.medianus и n.tibialis увеличилась, соответственно, с 61,8 до 62,3 и 45,9 до 46,6 м/с. Амплитуда М-ответа увеличилась с обеих исследуемых мышц, в среднем, на 3 мкв. Величина латентности F-ответа существенно не изменилась. В 3, 4 и контрольной группах показатели скорости распространения импульсной волны с n.medianus, n.tibialis и латентность М- и F-ответа не менялись.

Анализ основных параметров биоэлектрической активности мозга в 1 группе выявил увеличение регулярного альфа-ритма с 12 до 17%. Низкоамплитудный тета-ритм снизился с 25 до 10%. Отмечалось увеличение частоты а- ритма, значительное увеличение амплитуды и частоты 13- ритма. Исчезла пароксизмальная активность у 5 детей; эпилептическая активность не регистрировалась у 4 из 6. Появилась реакция ответа на функциональные пробы у 52 вместо 32% до лечения. Во 2-й группе уменьшилось число энцефалограмм с дизритмией с 20 до 8 и достоверно увеличилось с тета- и бета-волнами: с 10 до 22. Также значимо уменьшилось число ЭЭГ с пароксизмальной активностью с 18 до 10. В 3 группе биоэлектрическая активность головного мозга практически не изменялась, так a-ритм регистрировался до лечения у 8 детей, после лечения у 9, и по- прежнему он был низкоамплитудный. (3-ритм сохранился у 6, 0-ритм дополнительно появился у одного больного, у 3

Таблица 4

Динамика электроэнцефалографических показателей в зависимости от лечебного комплекса

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

KOHI

хмь

Показатель

До

После

До

После

До

После

До

После

До

После

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

лечения

Альфа-ритм

регулярный

-

1 (2%)

3 (6%)

4 (8%)

3 (6%)

3 (6%)

-

1 (2%)

2 (4%)

2 (4%)

нерегулярный

3 (6%)

3 (6%)

5 (10%)

5 (10%)

5 (10%)

6 (12%)

3 (6%)

5 (10%)

3 (6%)

4 (8%)

Бета-ритм

5 (10%)

6 (12%)

5 (10%)

7 (14%)

6 (12%)

6 (12%)

3 (6%)

6 (12%)

5 (10%)

6 (12%)

Те га-|

эитм

5 (10%)

6(12%)

6 (12%)

7(14%)

10 (20%)

11 (22%)

6 (12%)

10(20%)

5 (10%)

5(10%)

Тета-ритм + бета-ритм

12(24%)

19(38%)

10(20%)

22 (44%)**

12 (24%)

15(30%)

16 (32%)

19(36%)

20 (40%)

24 (48%)

Дизритмия

25 (50%)

15 (30%)*

20 (40%)

8 (16%)

14 (28%)

9 (18%)

22 (44%)

9 (18%)**

15 (30%)

9 (18%)

Пароксизмальная активность

17(34%)

12 (24%)

18 (36%)

10 (20%)*

13 (26%)

4 (8%)**

И (22%)

3 (6%)**

6 (12%)

5 (10%)

Эпилептическая активность

6(12%)

2 (4%)

6 (12%)

4 (8%)

6 (12%)

4 (8%)

6 (12%)

1 (2%)*

6(12%)

4 (8%)

низкая

16 (32%)

26 (52%)*

22 (44%)

29 (58%)

20 (40%)

23 (46%)

9 (18%)

25 (50%)**

13 (26%)

17 (34%)

Реакция ответа

высокая

2 (4%)

2 (4%)

-

-

3 (6%)

3 (6%)

3 (6%)

4 (8%)

2(4)

2 (4%)

а реактивность

32 (64%)

22 (44%)*

28 (56%)

21 (42%)

27 (54%)

24 (48%)

38 (76%)

21 (42%)**

35 (70%)

31 (62%)

Примчеание: * - р<0,05, ** - р<0,01

(всею 15) регистрировался 0-ритм в сочетании с (3-волнами. Уменьшилось число электроэнцефалограмм с дизритмией с 14 до 9, значимо уменьшилось число энцефалограмм с пароксизмальной активностью с 13 до 4. На 2-х из 6 электроэнцефалограмм исчезла эпилептическая активность. Реакция ответа на функциональные пробы практически не изменилась. В 4 группе после лечения достоверно уменьшилось число энцефалограмм с дизритмичной записью (с 44 до 18%), соответственно увеличилось число энцефалограмм с 0-ритмом и в сочетании с бета-волнами. Пароксизмальная активность исчезла у 8 из 11 больных, признаки эпилептической активности не регистрировались у 1 из 6 детей. Реакция ответа на функциональные пробы появилась у 16 больных. В контрольной группе существенных сдвигов биоэлектрогенеза головного мозга не произошло. Уменьшилось число энцефалограмм с дизритмией с 15 до 9 и увеличилось на 4 - смешанного ритма, т.е. сочетание тета- и бета-волн. Пароксизмальная активность исчезла у одного ребенка из 6, эпилептическая активность - у 2 из 6. Появилась реакция ответа у 4 из 35 детей (табл. 4).

После проведенного лечения в первой группе со значительным улучшением и улучшением выписано 44 ребенка; во второй, третьей и четвертой группах по 45, в контрольной группе 37 детей; с незначительным улучшением окончили лечение 5 детей первой и четвертой групп, 4 - второй и третьей и 10 детей контрольной группы; без улучшения выписан 1 ребенок в первой, второй и третьей группах, и 3 детей контрольной группы. В четвертой группе детей, окончивших лечение без улучшения, не было.

Отдаленные результаты лечения изучены у 107 детей, поступивших в отделение повторно через 6-8 месяцев. Оценивая состояние детей в отдаленные сроки, становится очевидным, что ухудшений клинической симптоматики у них не было. У большинства больных состояние оставалось стабильным, и лишь у некоторых оно продолжало улучшаться. Анализ динамики клинических проявлений заболевания показал, что она была примерно одинаковой в трех группах, за исключением четвертой, в которой назначался БОС-тренинг. У детей этой группы чаще отмечалось продолжающееся улучшение двигательных навыков и что особенно важно, достоверно улучшались внимание (с 48 до 88%) и речевая функция (уменьшалась дизартрия с 60 до 28%). Миографический БОС-тренинг, видимо, способствовал позитивным сдвигам не только в двигательной сфере, но и улучшению психофизиологических функций. В контрольной группе сохранялись полученные первоначально результаты. Анализ электрофизиологических показателей выявил неоднозначность их изменений. В первой, третьей и четвертой группах кровенаполнение сосудов головного мозга по данным РЭГ оказалось сниженным, и только во второй и контрольной группах индекс кровенаполнения был таким же, как и при выписке после первого курса лечения. Показатели реовазографии на оперированных конечностях практически не отличались от первоначальных у детей всех групп. В то же время установлено улучшение биоэлектрогенеза мышц у всех поступивших на повторное лечение, а в трех группах амплитуда осцилляций ЭМГ была достоверно повышена, они получали в комплексе подводный душ-массаж, магнитотерапию и БОС-тренинг. Отмечены положительные сдвиги электроэнцефалографических показателей у детей всех групп, по более существенны они были у детей, занимающихся БОС-тренингом.

Выводы. Проведенные исследования позволяют

признать все используемые медицинские технологии

адекватными для их применения в комплексной терапии

детей, оперированных по поводу детского

церебрального паралича. Продолжающееся улучшение в отдаленном периоде является критерием

необходимости повторного курортного лечения.

Литература

  • 1. Бабина Л.М., Борисенко А.М. Магнитотерания в комплексе курортного лечения детей с церебральными параличами // Врач- аспирант. 2013. Т. 56. № 1.1. С.198-203.
  • 2. Григорьев Ю.И., Ершов А.В. Некоторые аспекты изучения первичной инвалидности детей, проживающих на территории Калужской области // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 19. №1. С. 225-227.
  • 3. Гурова Н.Ю., Бабина Л.М. Динамика клинических и

нейрофизиологических показателей у детей со спастическими формами детского церебрального паралича по

влиянием комплексного лечения с применением реверсивного бегущего импульсного магнитного поля. Актуальные проблемы неотложной хирургии. Пятигорск, 2005. С.337.

4. Пономарева С.О., Бабина Л.М. Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения головного мозга // Вопросы курортол. физитерап. и лечеб. физкультуры. 2003. № 6. С. 21-23.

References

  • 1. Babina LM, Borisenko AM. Magnitoterapiya v kom- plekse kurortnogo lecheniya detey s tserebral'nymi paralicha- mi. Vrach-aspirant. 2013;56(l.l):198-203. Russain.
  • 2. Grigor'ev Yul, Ershov AV. Nekotorye aspekty izuche- niya pervichnoy invalidnosti detey, prozhivayushchikh na ter- ritorii Kaluzhskoy oblasti [Some aspects of primary disability of children living in the kaluga region]. Vestnik novykh medit- sinskikh tekhnologiy. 2012;19(l):225-7. Russain.
  • 3. Gurova NYu, Babina LM. Dinamika klinicheskikh i neyrofiziologicheskikh pokazateley u detey so spasticheskimi for- mami detskogo tserebral'nogo paralicha po vliyaniem kom- pleksnogo lecheniya s primeneniem reversivnogo begushchego impul'snogo magnitnogo polya. Aktual'nye problemy neotlozhnoy khirurgii. Pyatigorsk; 2005. Russain.
  • 4. Ponomareva SO, Babina LM. Peloidoterapiya v kompleksnom kurortnom lechenii detey rannego vozrasta s posledstviyami perinatal'nogo porazheniya golovnogo mozga. Voprosy kurortol. fiziterap. i lecheb. fizkul'tury. 2003;6:21-3. Russain.

УДК: 616.31-006.6-071:616.316-008.8 DOI: 10.12737/5905

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>