Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Вестник новых медицинских технологий, 2014, Том 21. №3

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

О.А. БАУЛИНА, А.С. ИВАЧЕВ, В.А. БАУЛИН, А.А. БАУЛИН

ГБОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, ул. Стасова, 8А, г. Пенза, Россия, 440060, e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

Аннотация. В статье представлен опыт применения новой хирургической методики в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая заключается в лапароскопической фиксации угла Гиса новым биологическим материалом - ксеноперикардом, выполненным в виде ленты. Подробно описаны доступ, последовательность и ход оперативного вмешательства, преимущества пластического материала - перикарда теленка. Имплантат обладает высокой механической прочностью, гладкой скользящей поверхностью, антигенной резистентностью, биорезистентностью со стороны контакта с окружающими тканями и высокой биоинтеграцией со стороны пищевода, что позволяет предупредить возможные протез-ассоциированные осложнения и получить хорошие функциональные результаты. Антирефлюкспая операция выполняется с помощью оригинального универсального эндоскопического доступа, позволяющего производить, в том числе и симультанные операции. Методика отличается технической простотой, атравматичностью - отсутствует этап мобилизации желудка, а значит, исключается повреждение ветвей блуждающего нерва, тем самым осуществляется профилактика появления послеоперационных эвакуа- торных расстройств. Результатом операции по новой методике является восстановление нормального топографоанатомического соотношения структур пищеводно-желудочного перехода и создание надежного антирефлюксного механизма. Приведенное клиническое наблюдение и обобщенные результаты лечения 36 больных свидетельствуют об эффективности предложенной методики для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ксепоперикардиальная лента, хирургическое лечение, анти- рефлюксная операция.

EXPERIENCE OF USE NEW SURGICAL METHOD OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DESEASE TREATMENT

O.A. BAULINA, A.S. IVACHEV, V.A. BAULIN, A.A.BAULIN

Penza state postgraduate medical institute, Stasov str., 8 A, Penza, Russia, 440060, e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

Abstract. The paper presents the experience of use a new surgical technique in the treatment of gastroesophageal reflux disease, which consists of laparoscopic fixing of the His angle by using new biological material - xenopericard made in the form of tape. The access, the sequence and progress of surgical intervention, the advantages of plastic material - calfspericard - are described in details. The implant has a high mechanical strength, a smooth sliding surface, antigenic resistance, bio-resistance while contact with the surrounding tissues and high bio-integration with esophagus, that allowing to prevent possible the prosthesis associated complications, and to obtain good functional results. The anti-reflux surgery is performed using endoscopic original universal access, allowing to performing simultaneous operations. Method is technically simple, non-invasive, absence of stage of mobilization of the stomach and excludes damage to the branches of the vagus nerve, thus prevent the occurrence of postoperative evacuation disorders. Result of the operation using the new method is the restoration of normal topographic anatomical relationships between structures of the esophagogastric junction and recreation of a reliable anti-reflux mechanism. The clinical observation and generalized results of treatment of 36 patients demonstrate the effectiveness of the proposed method for the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease.

Key words: gastroesophageal reflux disease, xenopericardial tape, surgical treatment, anti-reflux surgery.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. Это нашло отражение в постулате «XX век — век язвенной болезни, а XXI век — это век ГЭРБ», которое было выдвинуто на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме (1997) [5]. 20-50% населения России и зарубежных европейских стран с различной частотой испытывают изжогу, при этом диагноз ГЭРБ ставится не менее чем у 45-80% пациентов с изжогой и почти у 10% с ГЭРБ развивается пищевод Барретта, служащий фоном для развития рака пищевода [7]. Вместе с тем считается, что истинный уровень заболеваемости еще выше, если учесть, что значительная часть больных игнорируют проявления заболевания, не обращаются к врачу, длительно наблюдаются другими специалистами по поводу вне- пищеводных проявлений ГЭРБ. Статистические данные демонстрируют чрезвычайно высокую распространенность ГЭРБ и требуют разработки адекватных мер по своевременной диагностике и лечению этого заболевания.

Несмотря на внедрение в клиническую практику новейших ангисекре горных средств и прокинегиков, количество больных с ГЭРБ растет с каждым годом [4]. Течение ГЭРБ, как правило, непрерывно - рецидивирующее, у большинства больных при отмене ангисекреторной терапии симптомы или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются [1]. Прекращение медикаментозной терапии приводит к рецидиву заболевания через 1 месяц у 50%, а в течение года у 58-85% больных [10]. В этой связи закономерен рост интереса к хирургическим способам лечения. Хирургический метод - возможность устранения не только последствий, но и ключевой этиологической причины заболевания - несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода [3].

В отечественной и зарубежной литературе описано более 50 методов хирургического лечения ГЭРБ, которые имеют свои положительные и отрицательные стороны. Большое количество видов оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии антирефлюксной операции, которая бы полностью удовлетворяла хирургов. Появление разнообразных способов так и не привело к выработке единой тактики в лечении данной патологии. Это связано с неудовлетворенностью как ближайшими, так и отдаленными результатами [9].

Ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита, который выявляют у 11-24% пациентов [2]. Широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств.

Основными требованиями, предъявляемыми к оперативным методам лечения ГЭРБ, являются восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений гастроэзофагеальной зоны и пищеводного отверстия диафрагмы и создание надежного антирефлюксного механизма, предотвращающего заброс содержимого желудка в пищевод. Однако ни одна из операций, предложенных для лечения ГЭРБ, не отвечает этим требованиям в полной мере [8]. Ввиду отсутствия универсальной методики хирургической коррекции ГЭРБ по-прежнему остается актуальной разработка новых подходов к опера тивному лечению данного заболевания.

Цель исследования - оптимизация техники хирургического лечения у больных с ГЭРБ.

Материалы и методы исследования. Нами разработана новая методика хирургического лечения ГЭРБ (заявка на изобретение № 2013125868/14 (038220)). Методика заключается в проведении лапароскопической операции по фиксации угла Гиса, включающей имплантацию с последующей фиксацией ленты из биологического материала. В качестве протеза использовали ксеноперикардиальную пластину «Кардиоплант» длиной 30,0 см, шириной 1,0 см и толщиной 0,5 мм, которая доставляется до операционного поля в специальном консервирующем растворе. Фирменный консервирующий раствор значительно сокращает время предоперационной подготовки, для этого ленту достаточно промыть в стерильном физиологическом растворе в течение 4 минут.

Имплантат для хирургического лечения ГЭРБ обладает высокой механической прочностью, гладкой скользящей поверхностью, антигенной резистентностью, биорезистент- ностыо со стороны контакта с окружающими тканями и высокой биоинтеграцией со стороны пищевода, что позволяет предупредить возможные протез-ассоциированные осложнения и получить хорошие функциональные результаты.

Имплантат выполнен в виде ленты (рис. 1).

Схематичное изображение ксеноперикардиальной ленты

Рис. 1. Схематичное изображение ксеноперикардиальной ленты:

1 - тело протеза; 2 - серозная поверхность; 3 - фиброзная поверхность; 4 - перфорационные отверстия; 5 - концы ленты

Лента выкроена из ферментативно обработанного париетального листка перикарда теленка, прошедшего ветеринарно-санитарную экспертизу, подтвержденную ветеринарным свидетельством. Рекомендуется к применению по показаниям по параметрам нетоксичности, гемосовместимости, стерильности, апирогенности, отсутствию патогенных агентов. Лента имеет две поверхности - серозную (гладкую) скользящую поверхность, препятствующую адгезии, а с другой фиброзную (ворсистую) поверхность, способствующую сращиванию с тканями пищеводно-желудочного перехода. Уникальный метод химико-ферментативной обработки позволил полностью разрушить и удалить клеточные элементы и глнкозаминогликаны межклеточного вещества, как основных носителей антигенности. Структурные белки сохранили архитектонику, а стабилизация сшивающим агентом превратила, благодаря образованию поперечных связей, биологическую ткань в биополимер.

Поверхность ленты является полиперфорированной. При увеличении иорозности ксеноперикарда за счет нанесения лазерных микроперфораций, динамика интеграции в ткани и васкуляризация значительно возрастает. Благодаря этому ускоряется врастание ленты и повышается прочность соединения ленты с окружающими тканями [6].

Подготовка биологического лоскута «Кардиопланг» осуществляется непосредственно перед операцией: вскрывается стерильный контейнер с ксеноперикардиальной пластиной, лента извлекается из специального консервирующего раствора и 1 раз промывается в стерильном физиологическом растворе в течение 4 минут. Операция выполняется эндоскопическим доступом в положение на спине + Фовлера под эндотрахеальным наркозом. Вход в брюшную полость осуществляется по оригинальной методике расстановки троакаров: 1 - 10-мм через пупок, 2 и 3-10- мм у реберных дуг справа и слева по среднеключичной линии, 4-5-мм в мезогастрии справа (рис. 2).

Опыт клинического применения новой хирургической методики показал возможность успешного лечения пациентов с ГЭРБ на любой стадии заболевания (рефлюкс- эзофагита и недостаточности кардии). Ниже приведен клинический пример.

Больной К., 61 год поступил в хирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы с жалобами на изжогу до 5-6 раз в день, ноющую боль в эпигастрии, верхнюю дисфагию. По данным рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с проведением функциональных проб в спецукладках на ортоскопе и тро- хоскопе: Относительная недостаточность кардии. Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1-2 степени. Гастрит. По данным ФЭГДС с инверсией кардии: рефлюкс-эзофагит 5 степени, недостаточность кардии 2-3 степени. Больному выставлен диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Учитывая выраженную клиническую картину заболевания, высокую степень рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пациенту было предложено оперативное вмешательство. Получено добровольное информированное согласие больного на проведение антиреф- люксной операции по повой методике (разрешение локального этического комитета Пензенского института усовершенствования врачей от 06.06.2012 г.). Выполнена операция: Лапароскопическая фиксация угла Гиса ксенопери- кардиальной лентой.

Схема расстановки троакаров при выполнении лапароскопической фиксации угла Гиса

Рис. 2. Схема расстановки троакаров при выполнении лапароскопической фиксации угла Гиса

Положение больного на спине с поднятым головным концом. Вход в брюшную полость эндоскопическим доступом через 4-точки. Левая доля печени смещена краниально и вправо. Обнажен пищеводно-желудочный переход, абдоминальный отдел пищевода и желудок смещены из грудной полости в брюшную (рис. 3), справа и слева от абдоминального отдела пищевода рассечена брюшина, тупым путем проделан тоннель позади пищевода и его связочного аппарата (рис. 4). В созданный тоннель зажимом проведена ксеноперикардиальная лента (рис. 5), ее концы выведены в области стояния двух троакаров у реберных дуг (рис. 6) и фиксированы к апоневрозу с умеренным натяжением лоскута таким образом, чтобы было видно, что абдоминальный отдел пищевода и кардия заходили в брюшную полость.

Проведен контроль на гемостаз, контроль портов. Ппевмоперитопеум распущен. Йод, швы на кожу, асептическая повязка (рис. 7). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. В настоящее время больной находится под наблюдением, осложнений не выявлено. Через 1 месяц после операции (рис. 8) больной предъявлял жалобы на незначительный болевой синдром в эпигастральной области, по рентгенологической картине - косвенные признаки гастрита; по данным ФЭГДС с инверсией кардии: Состояние после лапароскопической фиксации угла Гиса, рефлюкс-гастрит, регресс воспалительных изменений в пищеводе, недостаточности кардии нет; по данным эндоскопической пристеночной рН- метрии: Нормальная среда в пищеводе, отсутствие пост- прандиального кармана в желудке, анацидное состояние при сохраненной ощелачивающей функции антрального отдела, нормальная среда в двенадцатиперстной кишке. Через 6 и 12 месяцев после операции больной активно жалоб не предъявляет, рентгенологическая и эндоскопическая картины без отрицательной динамики.

Концы ленты выведены в области стояния двух троакаров у

Рис. 6. Концы ленты выведены в области стояния двух троакаров у

реберных дуг

Концы ксеноперикардиальной ленты фиксированы к апоневрозу, наложены швы на кожу

Рис. 7. Концы ксеноперикардиальной ленты фиксированы к апоневрозу, наложены швы на кожу

Вид кожных рубцов через 1 месяц после операции

Рис. 8. Вид кожных рубцов через 1 месяц после операции

Абдоминальный отдел пищевода и желудок смещены через пищеводное отверстие диафрагмы из грудной полости в брюшную

Рис. 3. Абдоминальный отдел пищевода и желудок смещены через пищеводное отверстие диафрагмы из грудной полости в брюшную

Позади пищевода и его связочного аппарата тупым путем с помощью специального инструмента проделан тоннель

Рис. 4. Позади пищевода и его связочного аппарата тупым путем с помощью специального инструмента проделан тоннель

Ксеноперикардиальная лента проведена в созданный тоннель позади пищевода

Рис. 5. Ксеноперикардиальная лента проведена в созданный тоннель позади пищевода

Результаты и их обсуждение. Результатом операции по новой методике является восстановление нормального топографо-анатомического соотношения структур пищеводно-желудочного перехода и создание надежного анти- рефлюксного механизма. Разработанным способом выполнено 36 операций. Длительность операций составила от 15 до 120 минут. Интраоперационных осложнений не было. Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической фиксации угла Гиса составила 6,4±0,6 койко/дня. Послеоперационный период протекал гладко. В сроки наблюдения до 14 месяцев отмечены отличные и хорошие эндоскопические и рентгенологические результаты у 97,5% пациентов, рецидива заболевания не выявлено, больные в поддерживающей консервативной терапии не нуждаются.

Выводы:

  • 1. Новая хирургическая методика лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отличается технической простотой, атравматичностыо - отсутствует этап мобилизации желудка, а значит, исключается повреждение ветвей блуждающего нерва, тем самым осуществляется профилактика появления послеоперационных эвакуаторных расстройств.
  • 2. Фиксация угла Гиса осуществляется биополимером, обладающим высокой механической прочностью, гладкой скользящей поверхностью, антигенной резистентностью, позволяющим исключить послеоперационные осложнения, связанные с реакцией тканей на искусственные материалы, за счет способности ксепоперикарда к биодеструкции и замещению собственными тканями организма.
  • 3. Операция выполняется с помощью оригинального универсального эндоскопического доступа, позволяющего производить, в том числе и симультанные операции.
  • 4. Первые положительные ближайшие и отдалённые результаты говорят о перспективности новой методики с применением ксепоперикарда в качестве фиксирующего материала и возможности ее внедрения в антирефлюкспую хирургию.

Литература

  • 1. Белялов Ф.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск: РИО ИГИУВ, 2010.
  • 2. Бури ков М.А., Шульгин О.В. Модифицированный метод лапароскопической хирургической коррекции грыжи пищеводного отверсгия диафрагмы // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012. Т. 7. N 1. С. 111-112.
  • 3. Василевский Д.И., Луфг А.В., Прядко А.С., Воробьев

С.Л., Волков В.Г., Михальченко Г.В., Филин А.В., Кулагин

В.И., Силантьев Д.С. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении пищеводных осложнений ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. N 2-3. С. 34-36.

  • 4. Волчкова И.С. Функциональная оценка результатов различных видов фундопликаций [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. 2012. N 2; URL: www.science-education.ru/102-5416 (дата обращения: 13.01.2014).
  • 5. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Яшина А.В. Динамика показателей качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне терапии рабепразолом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. N 4. С. 97-100.
  • 6. Митрошин А.Н., Сиваконь С.В., Мозеров С.А., Абдуллаев А.К., Митрошин И.А. Исследование биоинтеграции ксеноперикарда при пластике дефектов сухожильносвязочных структур // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. Клиническая медицина. 2010. N 3(15). С. 35-42.
  • 7. Пирогов С.С., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С., Поддубный Б.К., Ивашкин В.Т., Малихова О.А., Трухманов А.С., Захарова Т.И., Чистякова О.В. Новый взгляд на проблему пищевода Барретта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. N 3. С. 25-39.
  • 8. Furnee E.J.B., Draaisma W.A., Breeders LA., Hein G. Gooszen Surgical ReinterventionAfter Failed Antireflux Surgery: A Systematic Review of the Literature // J. Gastrointest. Surg. 2009. Vol. 13(8). P. 1539-1549.
  • 9. Gutschow C.A., Hdlscher A.H. Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease // Langenbecks Arch. Surg. 2013. Vol. 398. P. 661-667.
  • 10. Tytgat G.N., McColl K., Tack J., Holtmann G., Hunt R.H., Malfertheiner P., Hungin A.P., Batchelor H.K. New algorithm for the treatment of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol.Ther. 2008. Vol. 27(3). P. 249-256.

References

  • 1. Belyalov FI. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bo- lezn'. Irkutsk: RIO IGIUV; 2010. Russian.
  • 2. Burikov MA, Shul'gin OV. Modifitsirovannyy metod laparoskopicheskoy khirurgicheskoy korrektsii gryzhi pishche- vodnogo otverstiya diafragmy. Al'manakh Instituta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2012;7(l):lll-2. Russian.
  • 3. Vasilevskiy DI, Luft AV, Pryadko AS, Vorob'ev SL, Volkov VG, Mikhal'chenko GV, Filin AV, Kulagin VI, Silant'ev

D.S. Maloinvazivnye khirurgicheskie tekh-nologii v lechenii pishchevodnykh oslozhneniy GERB. Gastroenterologiya Sankt- Peterburga. 2011;2-3:34-6. Russian.

4. Volchkova IS. Funktsional'naya otsenka rezul'tatov raz-

lichnykh vidov fundoplikatsiy. Sovremennye proble-my nauki i obrazovaniya (Elektronnyy zhurnal) [Internet], 2012 [cited 2012 yanvar’ 31];2:[about 6 p.[. Russian. Available from:

http://www.science-education.rU/pdf/2012/2/6.pdf.

  • 5. Maev IV, Samsonov AA, Odintsova AN, Yashina AV. Dinamika pokazateley kachestva zhizni bol'nykh gastroezofa- geal'noy reflyuksnoy bolezn'yu na fone terapii rabeprazolom. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2009;4:97-100. Russian.
  • 6. Mitroshin AN, Sivakon' SV, Mozerov SA, Abdullaev AK, Mitroshin IA. Issledovanie biointegratsii ksenoperikarda pri plastike defektov sukhozhil'no-svyazochnykh struktur. Iz- vestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki. Klinicheskaya meditsina. 2010;3(15):35-42. Russian.
  • 7. Pirogov SS, Kuvshinov YuP, Stilidi IS, Poddubnyy BK, Ivashkin VT, Malikhova OA, Trukhmanov AS, Zakharova TI, Chistyakova OV. Novyy vzglyad na problemu pishchevoda Barretta. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2008;3:25-39. Russian.
  • 8. Furnee EJB, Draaisma WA, Breeders LA, Hein G. Gooszen Surgical ReinterventionAfter Failed Antireflux Sur-gery: A Systematic Review of the Literature. J. Gastrointest. Surg. 2009;13(8):1539-49.
  • 9. Gutschow SA, Holscher AH. Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch. Surg. 2013;398:661-7.
  • 10. Tytgat GN, McColl K, Tack J, Holtmann G, Hunt RH, Malfertheiner P, Hungin AP, Batchelor HK. New algo-rithm for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol.Ther. 2008;27(3):249-56.

УДК: 616.8-091.818:616.831.34:615.75 DOI: 10.12737/5898

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>