Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Вестник новых медицинских технологий, 2014, Том 21. №3

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

КОМПЛЕКСНАЯ (НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ) ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

С.А. БУКИН, Г.Н. БИСАГА, А.В. КОВАЛЕНКО, Г.Е. ИСАЕВА

Военно-медицин ская академия им. С.М.Кирова, ул. Академика Лебедева, дом 6, г. Санкт-Петербург, Россия,

тел.: 552-25-88; e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

Аннотация. Выполнено комплексное нейрофизиологическое, морфологическое обследование пациентов с рассеянным склерозом с односторонним и двухсторонним явлением ретробульбарного неврита. Исследование включало в себя два неинвазивных методов исследования - оптическую когерентную томография и вызванные зрительные потенциалы на обращенный шахматный паттерн. В результате исследования отмечается истончение слоя нервных волокон сетчатки (73,8±3,4 микрон на стороне поражения и 93,7±7,1 микрон на контралатеральной стороне при одностороннем поражении и 70,4±5,6 микрон при двухстороннем поражении) и значительное увеличение латентности потенциала Р100 (124±10,8 мс) и падение амплитуды межпикового интервала N75-P100 (3,1±1,7 мкВ) при оценке вызванных зрительных потенциалов. Результаты исследований свидетельствуют об одновременном присутствии воспалительно-демиелинизирующего и дегенеративного процессов в зрительном пути, как на стороне поражения, так и на контралатеральной стороне, что свидетельствует о активном течение патологического процесса даже при отсутствии клинических проявлений заболевания в виде зрительных расстройств. Предложено использовать комплекс данных методов для ранней диагностики рассеянного склероза, выявления субклинических очагов демиелинизации и дегенерации, определения эффективности получаемой терапии.

Ключевые слова: рассеянный склероз, оптическая когерентная томография, вызванные зрительные потенциалы, демие- линизация, аксональная дегенерация.

COMPREHENSIVE ASSESSMENT (NEUROLOGICAL, MORPHOLOGICAL, NEUROPHYSIOLOGICAL) OF THE VISUAL ANALYZER IN THE PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

S.A. BUKIN, G.N. BISAGA, A.V. KOVALENKO, G.E. ISAEVA Military Medical S.M. Kirov Academy, Academician Lebedev str, 6, St. Petersburg, Russia, phone: 552-25-88, e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

Abstract. Comprehensive examination (neurophysiological, morphological) of the patients with multiple sclerosis with unilateral and bilateral optic neuritis phenomenon was carried out. The study included two non-invasive research methods: the optical coherent tomography and the induced visual potentials turned on a checkerboard pattern. The study found thinning nerve fiber layer of the retina (73,8±3.4 microns on the affected side and 93,7±7,1 micron on the contralateral side unilaterally to defeat and 70.4±of 5.6 microns in bilateral defeat) and significant increase in the latency of potential P100 (124±10,8 ms) and the decrease in amplitude inter-peak interval N75-P100 (3,1±1,7 mV) when assessing induced visual potentials. The study results indicate simultaneous presence of inflammatory- demyelinating and degenerative processes in the visual pathways, as on the affected side, and on the contralateral side, which indicates the active during the pathological process, even in the absence of clinical manifestations of the disease in the form of eye disorders. It is proposed to use these methods for the early diagnosis of multiple sclerosis, detection of subclinical of the centers of demyelination and degeneration, determine the effectiveness of therapy.

Key words: multiple sclerosis, optical coherent tomography, induced visual potentials, demyelination, axonal degeneration.

Введение. Рассеянный склероз (PC) - одно из наиболее актуальных неврологических заболеваний ввиду высокой

ипвалидизации лиц молодого и работоспособного возраста, сложности диатостики в начальных стадиях и высокой

ОКТ. Черной сгрелкой указан СНВС, белой стрелкой - направление луча сканера вокруг зрительного нерва по программе «RNFL thickness (3,4 mm)

Рис. 1. ОКТ. Черной сгрелкой указан СНВС, белой стрелкой - направление луча сканера вокруг зрительного нерва по программе «RNFL thickness (3,4 mm)

стоимости лечения [1,6]. Учитывая частое и нередко субклиническое вовлечение органа зрения в демиелинизирующий и нейродегенеративный процессы при PC, оценка состояния зрительного анализатора имеет особое значение, как при диагностике, так и при оценке динамики течения демиели- низирующего и нейродегенеративного процесса [2].

Не так давно стало известно, что помимо процесса де- миелинизации при PC отмечается и нейродегенеративный процесс, что в полной мере удобно наблюдать в зрительном анализаторе, поскольку зрительный нерв по своему развитию и строению отличается от других черепных нервов, представляя собой фактически «часть мозга, вынесенную па периферию» [8].

Ретробульбарный неврит (PH) зачастую является одним из первых, а иногда и единственным симптомом, как дебюта PC, так и новым симптомом у пациентов с достаточно большим стажем заболевания [3].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - новый чувствительный, неинвазивный диагностический метод, позволяющий выполнять прижизненную микроскопию исследуемой ткани, что позволяет с высоким разрешением исследовать строение и архитектонику сетчатки и оцепить слой нервных волокон, как непосредственно у диска зрительного нерва, так и в центральной зоне сетчатки — маку- ле, которая отвечает за высокие зрительные функции, что дает возможность на начальной стадии выявить субклиническую аксональную дегенерацию [4].

Вызванные зрительные потенциалы (ВЗП) - потенциалы, которые могут быть выделены при усреднении сигналов электроэнцефалографической (электрофизиологической) активности, зарегистрированных на скальпе при стимуляции зрительного анализатора реверсивным шахматным паттерном [7].

Цель исследования - оценить состояние зрительного анализатора у пациентов с рассеянным склерозом с односторонним и двухсторонним явлением ретробульбарного неврита.

Для достижения цели решаются следующие задачи: изучить толщину слоя нервных волокон сетчатки при помощи оптической когерентной томографии, электроней- рофизиологические характеристик проведения нервного импульса по зрительному нерву при помощи вызванных зрительных потенциалов у пациентов с PC с односторонним и двухсторонним явлением ретробульбарного неврита; провести сравнительный системный анализ полученных данных с группой контроля в виде здоровых лиц.

Материалы и методы исследования. Б клинике нервных болезней ВМедА имени С.М. Кирова было обследовано 37 пациентов (74 глаза) из них 23 мужчины и 13 женщин в возрасте от 16 до 36 лет (25,5±4,9) с достоверным диагнозом рецидивирующе-ремиттирующего типа PC (РРРС) в соответствии с критериями W.I. McDonald (2005) с клиническими признаками ретробульбарного неврита. Тяжесть заболевания по шкале инвалидизации J.Kurtzke (EDSS) составляла от 1 до 3,5 баллов (среднее значение 2,7±1,13). Длительность PC от 13 месяцев до 61 месяца (14,9±12,8). Из них 24 (48 глаз) человека с односторонним поражением и 13 (26 глаз) с двухсторонним поражением. Группа контроля в виде здоровых лиц составила 25 человек (50 глаз). Все пациенты проходили обследование и лечение при кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Критериями исключения из исследования были наличие других неврологических и соматических заболеваний с симптомами, дающими клиническую картину, схожую с PH и заболеваниями органов зрения (ишемическая нейропатия, травмы зрительного нерва и сетчатки, Синдром Фостера Кеннеди, глаукома, хориоретинальная дистрофия и другие).

Пациенты были разделены на 2 группы - с односторонним поражением и с двухсторонним поражением. Пациенты с односторонним поражением были разбиты на две подгруппы с измерением показателей на стороне поражения и на контралатеральной стороне. Обследование включало полный неврологический осмотр, с оценкой тяжести неврологического дефицита больных с PC по шкале EDSS; нейрооф- тальмологический осмотр (визометрия, периметрия).

ОКТ выполняли на приборе «Stratus ОСТ 3000» («Carl Zeiss Meditec»). В основе физического действия лежит измерение времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Источником излучения в современных приборах ОКТ является широкополосный суперлюминес- центный светодиод. В ходе исследования световой импульс разделится надвое, при этом одна его часть отражается от исследуемого объекта, а другая (контрольная) отражается от специального зеркала. В результате чего прибор суммирует отраженные сигналы, что вызывает эффект интерференции. Полученная информация обрабатывается с помощью математического алгоритма и формируется так называемый скан исследуемой области (рис. 1) [5,9].

|

>

Современные приборы ОКТ позволяют получить более 25 тысяч линейных сканов за 1 секунду, при этом разрешающая способность метода в аксиальном (переднезаднем) направлении достигает 3-8 мкм, а в поперечном лежит в диапазоне от 10 до 15 мкм. Столь высокое пространственное разрешение ОКТ дает возможность фактически проводить прижизненную микроскопию исследуемой ткани. В процессе исследования использовался протокол сканирования для оценки слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) «RNFL thickness (3,4 mm)», согласно которому толщина СНВС определялась по окружности диаметром 3,4 мм, центрируемой оператором вручную относительно диска зрительного нерва (ДЗН) [10,11].

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) тестируют зрительные пути от сетчатки до зрительной коры (17-е поле по Бродману). В качестве стимуляции чаще всего используется реверсивный шахматный паттерн, который наиболее эффективно тестирует центральное, макулярное зрение. Генератор основного компонента зрительных ВП располагается в затылочной коре (шпорная борозда), однако его характеристики могут изменяться в результате поражения любого участке зрительного пути - от сетчатки до самой зрительной коры. Обычно выделяют 3 основных колебания - N75, Р100 и N145 (негативное с латентностью 75 мс, позитивное 100 мс, негативное на 145 мс). Основным компонентом, на который обращается внимание (оценка латентности и амплитуды) является компонент Р100. Поскольку при PC поражается в основном ретробульбарная часть зрительного пути, в данном исследовании использовалась методика вызванных зрительных потенциалов при стимуляции полного поля зрения реверсивным паттерном [7].

исходят процессы дегенерации, что подтверждено при ОКТ (наличие аксональной дегенерации), так и при ВЗП (снижение амплитуды).

Полученные данные обрабатывались в программе StatPlus 2009 for Windows (AnalystSoft Inc.) при сравнение групп использовался критерий Манна-Уинти. Критический уровень статистической значимости принимался равным 0,05.

ВЗП у пациента с односторонним PH. Черными стрелками обозначен компонент Р100. На рис. отмечается значительное повышение латентности и снижение амплитуды интервала с одной стороны, что свидетельствует

Рис. 2. ВЗП у пациента с односторонним PH. Черными стрелками обозначен компонент Р100. На рис. отмечается значительное повышение латентности и снижение амплитуды интервала с одной стороны, что свидетельствует

об аксонально-демиелинизирующем процессе

СНВС у пациентов с PC при одностороннем поражении (на стороне поражения, контролатероальной староне)

Рис. 3. СНВС у пациентов с PC при одностороннем поражении (на стороне поражения, контролатероальной староне),

двухстороннем поражение и группе контроля

Нарушение проведения приводит к увеличению латентности и/или снижению амплитуды компонента Р100. Имеются данные о том, что выраженная задержка компонента в большей степени, чем снижение амплитуды, может служить косвенным признаком преимущественного демие- линизирующего характера процесса. Однако в ходе нашего исследования установлено, что помимо демиелинизирую- шего процесса при ретробульбарном неврите активно про-

Результаты и их обсуждение. При выполнении ОКТ было установлено, что у всех пациентов с односторонним ретробульбарным невритом СНВС составила 73,8±3,4 микрона на стороне поражения и 93,7±7,1 микрона на контралатеральной стороне. У пациентов с двухсторонним поражением СНВС составила 70,4±5,6 микрон (рис. 3).

На ЗВП у всех пациентов с PC было установлено увеличение латентности Р100, на стороне поражения среднее

Группа 1 - односторонний PH па стороне поражения.

Группа 2 - односторонний ретробульбарный неврит на контралатеральной стороне. Группа 3 - двухсторонний PH.

Группа 4 - группа контроля

Показатели

Группы пациентов

Р

Группа 1, п=24

Группа

2,п=24

Группа

3,

п=13

Группа

4,п=25

СНВС среднее, мкм

73,8

|67;85]

93,7

[83;98|

70,4

[65;83|

108,7 [100;117]

р<0,05

Латентность Р100, мс

128

[134;113]

112

[108;124]

143

[127;153]

102

[95;109]

р<0,05

Амплитуда

N75-P100,

мкВ

3,4

[2,8;4,2]

4,5

[3,4;5,8]

2,3

[2,1;3,2]

8,2

[7,5,13.1]

р>0,05

значение составило 128±12,5 мс и 112±7,3 мс на контралатеральной стороне, при двустороннем поражение значение амплитуды было 143±10,7 мс. Также было отмечено снижение амплитуды компонентов 3,4±1,7 мкВ на стороне поражение, 4,5±1,4 мкВ на контралатеральной стороне и 2,3±1,1 мкВ при двухстороннем поражении.

По результатам непараметрического дисперсионного анализа отмечена зависимость между показателями средней толщины СНВС, показателями амплитуды компонента Р100 и латентности интервала N75-P100 в рассматриваемых группах пациентов и в группе контроля (табл. 1).

Таблица 1

У пациентов с односторонним ретробульбарным невритом толщина СНВС была достоверно (р<0,05) ниже (73,8±3,4 микрона на стороне поражения и 93,7±7,1 микрона на контралатеральной стороне), чем в группе контроля. При двухстороннем поражении толщина СНВС составила 70,4±5,6 микрон, что так же достоверно меньше (р<0,05), чем в группе контроля.

При проведении ЗВП у всех пациентов с PC было увеличение латентности Р100 (124±10,8 мс), что существенно (р<0,05) выше, чем в группе контроля (102±2,7 мс). Также при PC отмечалось незначимое (3,1±1,7 мкВ) по сравнению с контролем (8,2±2,6) снижение амплотуды компонентов, что можно объяснить высоким разбросом показателей вследствие недостаточной стандартизованное™, обусловленной аппаратными причинами, условий проведения исследования (различия в уровнях импеданса, освещенности в кабинете, количестве волосяного покрова на коже головы обследованного).

Комплексная нейрофизиологическая и морфологическая оценка зрительного анализатора ставила целью оценить количество и состояние аксонов в сетчатке и в зрительном нерве на ранней стадии PC. В частности, ОКТ дала возможность провести прижизненную объемную микроскопию ткани сетчатки, что невозможно осуществить никакими другими диагностическими методами, а ЗВП - оценить нейрофизиологические параметры проведения нервного импульса по зрительному пути.

В ходе исследования установлено, что при PC толщина перипагшллярных волокон СНВС, измеренных методом ОКТ, была значительно снижена (в 78% случаев) по сравнению с группой контроля и средняя толщина СНВС была достоверно ниже у пациентов с PC - 71,6±4,1 микрона (в группе контроля - 108,7±2,5 микрон).

У пациентов с односторонним ретробульбарным невритом толщина СНВС составила 73,8±3,4 микрона на стороне поражения и 93,7±7,1 микрона на контралатеральной стороне, что также отличалось от нормы, несмотря на отсутствие снижения остроты зрения. У пациентов с двухстороннем поражением СНВС составила 70,4±5,6 микрона,

достоверно отличаясь от показателей контрольной группы.

Схожие результаты были получены в более ранних исследованиях А.В Коваленко и соавт. (2010), в которых средняя толщина СНВС составила у здоровых - 105 мкм, у пациентов с PC - 87 мкм, а также в исследованиях Н. Merle и соавт. (2010), где в группе контроля толщина СНВС была 106±12,2 мкм, а у пациентов с PC - 88,2±18,9 мкм.

Снижение толщины СНВС, обусловленное повреждением аксонов, наблюдалось в зрительном нерве при PC значительно чаще, чем ожидалось, по сравнению с таковыми у здоровых лиц. Также было установлено, что снижение СНВС имеется и на контралатеральной «функционально здоровой» стороне поражения, что свидетельствует о наличии субклинического демиелинизирующего и нейродеге- неративного процесса и при отсутствии зрительных расстройств. Метод ОКТ позволяет выявить лишь структурные нарушения, а для определения функциональных изменений требуется использование нейрофизиологических методов исследования, в частности, ЗВП па обращенный шахматный паттерн.

В ходе исследования было установлено, что у всех пациентов с PC было выявлено достоверное (р<0,05) увеличение латентности Р100 (124±10,8 мс), по сравнению с группой контроля (102±2,7 мс), также отмечалось снижение амплитуды компонентов (3,1±1,7 мкВ) по сравнению с группой контроля (8,2±2,6 мкВ). Схожие данные были полученными и другими авторами, однако учитывая аппаратную зависимость полученных данных (вид, контрастность и разрешение монитора, служащего для отображения шахматного паттерна, уровень освещенности кабинета), сравнивать полученные данные с данными других авторов нам представляется некорректным.

Выявленные в самых ранних стадиях PC изменения ЗВП в виде снижения амплитуды потенциалов и уменьшения толщины сетчатки свидетельствует о раннем запуске процесса нейродегенерации в зрительном нерве, и, соответственно, в мозге пациентов с PC в целом. Процесс нейродегенерации в области зрительного нерва может начинаться в дебюте и продолжаться в дальнейшем и без активного воспаления, однако из-за выраженных компенсаторных способностей зрительного анализатора может не проявляться зрительными расстройствами до определенной степени развития нейродегенеративного процесса.

Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность совместного применения метода ОКТ и ЗВП для верификации аксональной дегенерации и демиелинизации у пациентов с PC, особенно при отсутствии зрительных расстройств или сомнениях в диагнозе. Достоинствами методов являются их неинвазив- ность, высокая разрешающая способность, быстрота исследования, низкая стоимость и отсутствие необходимости специальной подготовки пациента. Это позволяет использовать комплекс данных методов в скриннинговой диагностике PC, а также при мониторинге данной категории больных с целью оценки динамики течения патологического процесса и эффективности получаемой терапии.

Выводы:

  • 1. Совместное использование нейрофизиологического и морфологического методов позволяет выявить функциональные и структурные изменения зрительного анализатора (аксональную дегенерацию, демиелииизацию) у больных с PC как при наличии, так при отсутствии клинических проявлений ретробульбарного неврита.
  • 2. Оптическая когерентная томография с использованием протоколов сканирования «RNFL thickness (3,4 mm)» дает возможность объективно и количественно оценить аксональную дегенерацию при PC (снижение толщины слоя нервных волокон отмечается в 78% случаев).
  • 3. ЗВП позволяют количественно оценить нейрофизиологические параметры проведения нервного импульса по зрительному пути у пациентов с PC (повышение латентности и снижение амплитуды выявлено в 97% случаев).
  • 4. Проведение комплексного нейрофизиологического и морфологического обследования зрительного анализатора дает возможность на самых ранних этапах развития PC выявить наличие клинически и пейровизуализационно интактных очагов демиелинизации и дегенерации в зрительной системе.

Литература

  • 1. Шмидт Т.Е., Яхпо Н.Н. Рассеянный склероз. М.: МЕД пресс-информ, 2010. 272 с.
  • 2. Коваленко А.В., Бойко Э.В., Одинак М.М., Бисага Г.Н. Диагностические возможности оптической когерентной томографии у больных рассеянным склерозом // Вести. Рос. Воен. - мед. акад. 2009. Т. 28. №4. С. 16-21.
  • 3. Коваленко А.В. Ранняя диагностика зрительных нарушений при рассеянном склерозе // Пятиминутка. 2010. Т. 10. №1. С. 64-68.
  • 4. Малов В.М., Малов И.В., Синеок Е.В., Власов Я.В. Новые перспективы ранней диагностики оптического неврита и рассеянного склероза // Неврол. вести. 2010. Т. 42. №1. С. 71-74.
  • 5. Коваленко А.В., Бойко Э.В., Бисага Г.Н., Красноще- кова Е.Е. Роль оптической когерентной томографии в диагностике и лечении демиелинизирующих заболеваний // Офтальм. ведомости. 2010. 3(1). С. 4-10.
  • 6. Столяров И.Д., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. СПб.: ЭЛБИ, 2008. 320 с.
  • 7. Гнездицкий В.В. Изменения вызванных потенциалов в диагностике рассеянного склероза под ред. Е.И. Гусева, И.А Завалишина, А.Н Бойко. М.: Миклош, 2004. С.344-356.
  • 8. Давыдовская М.В. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе и возможные пути его коррекции // Неврол. вести. 2010. Т. 42. № 1. С. 161-162.
  • 9. Frohman Е.М., Fujimoto J.G., Frohman Т.С. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis // Nat. Clin. Pract. Neurol. 2008. V. 12. №4. P. 664-675.
  • 10. Garcia-Martin E., Pueyo V., Martin J. Progressive changes in the retinal nerve fiber layer in patients with multiple sclerosis // Eur. J. Ophthalmol. 2010. V.20. №1. P. 167-173.
  • 11. Merle H., Olindo S., Donnio A. Retinal nerve fiber layer thickness and spatial and temporal contrast sensitivity in multiple sclerosis // Eur. J. Ophthalmol. 2010. V. 20. №1. P. 158-166.

References

  • 1. Shmidt ТЕ, Yakhno NN. Rasseyannyy skleroz. Moscow: MED press-inform; 2010. Russian.
  • 2. Kovalenko AV, Boyko EV, Odinak MM, Bisaga GN. Di- agnosticheskie vozmozhnosti opticheskoy kogerentnoy tomogra- fii u bol'nykh rasseyannym sklerozom. Vestn. Ros. Voen. - med. akad. 2009;4(28):16-21. Russian.
  • 3. Kovalenko AV. Rannyaya diagnostika zritel'nykh na- rusheniy pri rasseyannom skleroze. Pyatiminutka. 2010;1 (10):64- 8. Russian.
  • 4. Malov VM, Malov IV, Sineok EV, Vlasov YaV. Novye perspektivy ranney diagnostiki opticheskogo nev-rita i rasseyan- nogo skleroza. Nevrol. vestn. 2010;42(l):71-4. Russian.
  • 5. Kovalenko AV, Boyko EV, Bisaga GN, Krasnoshchekova EE. Rol' opticheskoy kogerentnoy tomografii v diagnostike i Ie- chenii demieliniziruyushchikh zabolevaniy. Oftal’m. vedomosti. 2010;3(1):4-10. Russian.
  • 6. Stolyarov ID, Boyko AN. Rasseyannyy skleroz: diagnostika, lechenie, spetsialisty. SPb.: ELBI; 2008. Russian.
  • 7. Gnezditskiy VV. Izmeneniya vyzvannykh potentsia-lov v diagnostike rasseyannogo skleroza pod red. E.I. Guseva, LA Za- valishina, A.N Boyko. Moscow: Miklosh; 2004. Russian.
  • 8. Davydovskaya MV. Neyrodegenerativnyy protsess pri rasseyannom skleroze i vozmozhnye puti ego korrek-tsii. Nevrol. vestn. 2010;42(l):161-2. Russian.
  • 9. Frohman EM, Fujimoto JG, Frohman TC. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis. Nat. Clin. Pract. Neurol. 2008;4(12):664-75.
  • 10. Garcia-Martin E, Pueyo V, Martin J. Progressive changes in the retinal nerve fiber layer in patients with multiple sclerosis. Eur. J. Ophthalmol. 2010;20(l):167-73.
  • 11. Merle H, Olindo S, Donnio A. Retinal nerve fiber layer thickness and spatial and temporal contrast sensitivity in multiple sclerosis. Eur. J. Ophthalmol. 2010;20(l):158-66.

УДК: 617-089.844 DOI: 10.12737/5897

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>