Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Хирургическое лечение женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении в сочетании с генитальным пролапсом

Лечение женщин с НМпН, сочетающимся с ГП, представляет определенные трудности, поскольку, с одной стороны, это сочетание часто встречается (у 50-80% женщин с НМпН имеет место и ГП), а с другой - приходится решать принципиальный вопрос: хирургическую коррекцию обоих патологических состояний проводить одномоментно или последовательно. Вторая сторона вопроса весьма важна, поскольку хирургический аспект проблемы обоих заболеваний далеко не решен и, как мы уже упоминали выше, нет операции, которая обеспечила бы надежное излечение от этой патологии.

В начале книги мы уже говорили о том, что применяемые в настоящее время для коррекции ГП операции передней и задней кольпоррафии и влагалищной экстирпации матки в 24—43% случаев дают рецидивы уже в течение первого года после вмешательства. Частота развития рецидивов после хирургического лечения НМпН традиционными открытыми операциями достигает 30%.

Новые малоинвазивные вмешательства также не лишены недостатков. Операции ТУТ, TVT-O, пользующиеся сегодня наибольшей популярностью, дают рецидивы НМпН в 10-17% случаев. Кроме того, операция ТУТ - дорогостоящая процедура, а в случае неудачного исхода первого вмешательства повторная операция требует значительных затрат, сложна в техническом отношении и дает больше осложнений, чем первое вмешательство.

Сочетание НМпН с ГП еще больше повышает для женщины риск развития рецидива после операции, поскольку даже при учете возможно минимальной частоты рецидивиро- вания каждого из этих состояний процент общих случаев неудачного лечения приближается к 40. Поэтому хирургическая коррекция НМпН, сочетающегося с ГП, не может считаться окончательно решенным вопросом, поскольку нет единого мнения ни об объеме проводимого вмешательства (одномоментно с коррекцией пролапса или через какое-то время после нее), ни о методике самой операции.

Недостатки традиционных методов хирургического лечения изолированных форм ГП и НМпН послужили поводом для внедрения в практику новых хирургических вмешательств с использованием синтетических материалов для коррекции дефектов статики влагалища и восстановления континенции.

Вместе с тем мы считаем, что сетчатая пластика передней стенки влагалища (при цистоцеле) должна проводиться у женщин с НМпН в случае цистоцеле 3-й степени и при полном выпадении матки. При НМпН и цистоцеле 1-й и 2-й степени можно вполне ограничиться вмешательством, восстанавливающим континенцию. Только в случаях, когда при цистоцеле 1 -й и 2-й степени у женщины имеет место смешанное недержание мочи или НМпН сочетается с нарушениями функции прямой кишки, тазовыми болями, гиперактивностью мочевого пузыря, может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции дефектов тазового дна сетчатыми протезами типа Prolift.

Если принимается решение о целесообразности проведения симультанного хирургического лечения женщины с НМпН, сочетающимся с ГП, то операция должна выполняться с учетом положений интегральной теории. Необходимо провести максимально полную реконструкцию поврежденных фасций и связок, составляющих подвешивающе-поддержива- ющий аппарат органов малого таза, должна быть восстановлена континенция.

В случаях, когда НМпН сочетается с опущением матки и стенок влагалища III—IV стадии, мы выполняем симультанную хирургическую коррекцию обоих патологических состояний, используя синтетические сетчатые протезы. В подобных клинических ситуациях мы разделяем точку зрения В.Е. Радзинского о том, что «любые хирургические вмешательства, выполняемые с целью коррекции НМпН, должны сочетаться с оперативной коррекцией дефектов тазового дна». Мы считаем, что степень опущения органов малого таза должна быть не менее третьей (наша классификация цистоцеле по результатам РЦ или динамической МРТ).

Мы выполняем хирургическое вмешательство и в тех случаях, когда ГП осложняется гиперактивностью мочевого пузыря, поллакиурией, ноктурией, императивными позывами к мочеиспусканию, а также недержанием газов и кала. В подобных ситуациях до операции неоднократно проводим пробы, моделирующие нормальное положение стенок влагалища, что позволяет прогнозировать результат вмешательства.

Симультанные операции выполняем в такой последовательности: сначала устанавливаем сетчатые протезы, корригирующие ГП (операции по принцину Prolift), а затем производим петлевую подуретральную пластику с использованием синтетической сетчатой ленты или кольпо-уретросуспензию нитями по J. Lorenz.

Приведем собственные результаты симультанного хирургического лечения женщин с ГП и НМпН.

Результаты вмешательств у 34 наших пациенток, которым выполнена одномоментная коррекция опущения или выпадения матки и стенок влагалища III и IV стадии и НМпН, оценивали по состоянию статики половых органов и адекватности континенции.

Через 1,5 месяца после операции у одной женщины образовалась эрозия задней стенки влагалища и наступил рецидив выпадения матки, что потребовало удаления сетчатых протезов и нового вмешательства по устранению пролапса. НМпН у этой пациентки было ликвидировано. Причиной осложнения явилось нарушение техники установки и фиксации сетчатых протезов.

Ведение послеоперационного периода принципиально не отличается от такового после изолированной операции по принципу ТУТ или Prolift.

В стационаре после симультанной операции по поводу НМпН и ГП пациентка находится 4-7 дней. Перед выпиской проводится исследование для определения остаточной мочи. Первый осмотр - через 1 месяц, второй - через 3 месяца. У женщин в менопаузе лечение после операции должно включать и местную гормонотерапию эстрогенами.

Через 2 недели пациентка может вернуться к профессиональной деятельности, если она не связана со значительными физическими нагрузками. Но в течение 3 месяцев после операции должен быть исключен труд в огороде и саду, поднятие тяжести и занятия спортом. Нарушение этих рекомендаций может привести к появлению рецидива.

Необходимо снизить сексуальную активность и применение влагалищных тампонов на период 6-8 недель. Некоторые нити рассасываются в течение 90 дней, это может привести к неприятным ощущениям при половом акте.

Необходимо избегать запоров.

У 33 женщин в сроки от 3 до 12 месяцев после операции рецидива пролапса нет. Хотя надо отметить, что у 6 женщин имеет место опущение матки 1-2-й степени (до операции степень опущения передней стенки влагалища или матки была у них расценена как 3-4-я).

Таким образом, восстановление нарушенной статики половых органов после сетчатой пластики достигнуто в 33 случаях из 34, что составляет 97,0±2,9%. Результаты коррекции НМпН у этих женщин оказались менее успешными. Так, в сроки 3-12 месяцев после операции признаков НМпН среди 34 оперированных женщин нет у 31 (91,2±4,8%). Три пациентки отмечают выделение мочи при кашле.

Ятрогенная инфравезикальная обструкция за счет избыточной ангуляции уретры нитями (операция J. Lorenz) диагностирована у трех женщин (8,8±4,8%). У этих пациенток имела место хроническая задержка мочеиспускания с 60- 80 мл остаточной мочи. Таким образом, полная континенция и адекватное мочеиспускание (без остаточной мочи) симультанным хирургическим лечением ГП и НМпН достигнуты у 28 женщин (82,3±6,5%).

Результаты выполненных нами 34 операций по симультанной хирургической коррекции ГП, сочетающегося с НМпН, сетчатыми протезами по технике Prolift anterior et posterior и петлевой операцией по технике ТУТ, TVT-0 и модифицированной методике J. Lorenz, убеждают в перспективности примененного метода хирургического лечения этой сочетанной патологии.

Следовательно, хирургическое лечение женщин с НМпН, сочетающимся с ГП, симультанным вмешательством в виде сетчатой пластики стенок влагалища по технике Gynecar prolift и петлевой подуретральной пластики сетчатой лентой по технике ТУТ, ТУТ-0 или кольпо-уретросуспензией нитями по J. Lorenz, позволяет в 91,2±4,8% случаев восстановить конти- ненцию и в 97,0±2,9% случаев восстановить нарушенную статику органов малого таза.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>