Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Синдром «рубцового влагалища»

Следует отдельно остановиться на патологическом состоянии, являющимся осложнением ранее перенесенного (перенесенных) хирургического вмешательства на передней стенке влагалища (кольпоррафия, операции по поводу НМпН). Это так называемый синдром «рубцового влагалища».

С точки зрения интегральной теории синдром «рубцового влагалища» (рубцевание в среднем отделе передней стенки влагалища с вовлечением шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры) занимает особое место в патогенезе урогинекологичекских расстройств вообще и недержания мочи при напряжении в частности. Если в большинстве случаев НМпН является результатом несостоятельности соединительнотканных структур в переднем отделе влагалища (PUL, EUL, подуретральный тканевый «гамак» - И), проявляющейся избыточной подвижностью шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры и нарушением механизма замыкания просвета уретры, то в случаях синдрома «рубцового влагалища» причиной возникновения НМпН является противоположная ситуация. После вмешательств на передней стенке влагалища с иссечением ее части может развиться массивный рубец в па- рауретральной зоне и области шейки мочевого пузыря. Уретра и шейка пузыря вовлекаются в рубец, что создает их полную неподвижность и расстройство функции как активного, так и пассивного механизма удержания мочи.

Синдром «рубцового влагалища» может развиться у женщин и после лечения по поводу НМпН методом парауретрального введения тефлона, микрогранул, а также после вмешательств с использованием синтетических материалов.

Синдром «рубцового влагалища» клинически напоминает гиперактивность мочевого пузыря. Но в отличие от этого состояния у женщин с рубцовым процессом в тканях области «критической эластичности», простирающейся от среднего отдела уретры до пузырно-уретрального сегмента, отмечаются эпизоды неконтролируемой потери мочи только при изменении положения тела (напаример, при вставании со стула или кровати и то только в момент, когда пациентка ставит ноги на пол). Сила (F2) сокращения мышц, тянущих уретру и мочевой пузырь кзади (рис. 12.31, электронное приложение) накладывается в области рубцовых изменений ZCEX на силы сокращения мышц, тянущих уретру вперед (F1). Это полностью изменяет динамическую зависимость между векторами действия мышечных сил открывающих или закрывающих просвет уретры.

Поскольку сила сокращения мышцы LP, тянущая влагалище кзади, превышает силу сокращения мышцы РСМ, тянущей мочевой пузырь вперед, уретра открывается, так как не образуется перегиб уретры в виде «колена», происходит непроизвольная потеря мочи. Только после восстановления эластичности тканей в области ZCE2 силы мышц F2 и F1 могут опять независимо друг от друга оказывать свое воздействие на стенку мочевого пузыря и уретру, обеспечивая удержание мочи при напряжении.

При образовании рубцов в области критической эластичности переход женщины из горизонтального в вертикальное положение (вставание с постели утром) еще больше, чем физическое напряжение, нарушает расклад сил в зоне ZCE. В этой ситуации мышцы дна таза должны внезапно и сильно сокращаться, чтобы создать подпорку органам живота. Это сопровождается открытием просвета уретры и при отсутствии адекватной тяги кпереди и невозможности формирования коленообразного перегиба уретры из-за рубцов происходит непроизвольная потеря мочи.

Пациентка с синдромом рубцового влагалища не будет излечена очередным вмешательством (поднятием шейки мочевого пузыря, подуретральной слигнопластикой), парауре- тральными инъекциями. Эти вмешательства только ухудшат состояние больной.

Целью корригирующей операции является восстановление эластичности тканей в области проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря (ZCE).

В результате фиброза передней стенки влагалища возникает ситуация, когда силы внутрибрюшного давления переносятся на задний отдел влагалища. У этих женщин чаще отмечается возникновение ректоцеле или энтероцеле.

Преходящий фиброз в области ZCE может развиться и после подуретральной петлевой пластики. Клинически в этом случае также отмечается неконтролируемое выделение мочи при переходе из горизонтального в вертикальное положение de novo.

Рубцы в области шейки мочевого пузыря можно без труда выявить при исследовании влагалища в зеркалах. Характерны рубцовые изменения на передней стенке влагалища при осмотре, более плотные ткани по передней стенке влагалища при пальпации, отсутствие подвижности уретры. Характерные жалобы пациентки подтверждают диагноз. У больных с синдромом «рубцового влагалища» не отмечается выделения мочи из уретры при натуживании или при проведении кашлевой пробы.

Только после осторожного перемещения передней стенки влагалища зажимом в области дна мочевого пузыря кзади при проведении кашлевой пробы отмечается выделение мочи из уретры.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря на высоте пробы Вальсальвы позволяет выявить неподвижность шейки. На МРТ обнаруживаются мощные рубцовые ткани в области шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, также отмечается полная неподвижность этого отдела мочевыводящих путей при натуживании больной.

Уродинамическое исследование не имеет специфических признаков синдрома. Профилометрия уретры показывает низкое давление закрытия уретры в силу фиброза ее стенки.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>