Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Кольпо-уретросуспензия нитями по методу J. Lorenz

Еще более простой по техническому выполнению и дешевой является петлевая операция, разработанная польским профессором J. Lorenz (Ежи Лоренцом) в 2000 г. Малая инвазивность вмешательства и хорошие результаты позволяют высоко оценить этот метод хирургического лечения НМпН у женщин. J. Lorenz назвал разработанную им операцию «Суспензия уретры нитями методом 3-2-1 (3 - три нити; 2 - два перфоратора; 1 - один разрез на брюшной стенке).

Операция выполняется под перидуральной анестезией. Пациентка должна быть в сознании для контакта с хирургом, а сила мышц передней брюшной стенки сохранена настолько, чтобы больная могла адекватно кашлять по требованию хирурга. Для этого уменьшается количество вводимого анестетика.

Техника операции J. Lorenz в нашей модификации. Операция может быть выполнена под перидуральной, спинномозговой или местной анестезией. Женщину укладывают на операционный стол в положении для промежностных операций. Обезболивание должно проводиться так, чтобы пациентка могла адекватно кашлять по требованию хирурга.

В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, и моча полностью эвакуируется, баллончик катетера заполняется раствором в объеме 5 мл. Раздутый баллончик катетера позволяет пальпаторно через переднюю стенку влагалища определить положение шейки мочевого пузыря.

I этап операции. На передней стенке влагалища по средней линии, отступив от наружного отверстия уретры на 2-2,5 см (уровень среднего отдела уретры) выполняется продольный разрез длиной 1 см. Справа и слева от этого разреза в углах, образованных передней и боковыми стенками влагалища, на уровне срединного разреза выполняются еще по одному разрезу такой же длины. На расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга под слизистой влагалища через эти разрезы проводятся три монофиламентные капроновые нити (рис. 12.24).

Операция J. Lorenz. Проведение трех нитей под слизистой передней стенки влагалища

Рис. 12.24. Операция J. Lorenz. Проведение трех нитей под слизистой передней стенки влагалища

Нить, наиболее близко расположенная к шейке мочевого пузыря, должна проходить под проксимальным отделом уретры.

Проведенные на расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга три нити будут выполнять роль ленты в операции ТУТ. После завершения этого момента операции по три нити выходят из разрезов в боковых сводах влагалища. Потягиванием за концы нитей достигается одинаковое их натяжение.

II этап операции. Выполняется поперечный разрез кожи длиной 5 см на 2 см выше лонного сочленения строго по середине. Рассекается кожа и клетчатка до апоневроза.

Ill этап операции. Для выполнения этого этапа необходимы два прямых перфоратора диаметром Ъ-А мм и длиной 35- 40 см с ушком на остром конце. Острый конец перфоратора устанавливается в углу кожного разреза на апоневрозе прямой мышцы живота и апоневроз перфорируется. В боковой разрез на слизистой влагалища на стороне вводимого перфоратора хирург устанавливает указательный палец левой руки, а правой рукой продвигает перфоратор сверху вниз вдоль внутренней поверхности лонной кости по направлению к пальцу.

Когда палец в боковом разрезе стенки влагалища начинает ощущать конец перфоратора стенка влагалища прокалывается и перфоратор выводится из влагалища через боковой разрез, из которого уже выходят и три ранее проведенные нити. Аналогичная процедура проводится и на противоположной стороне. Таким образом, один перфоратор находится справа, а второй слева от уретры (рис. 12.25). Проведенные перфораторы оставляют в таком положении до окончания следующего этапа операции.

Операция ./. Lorenz. Два перфоратора проведены из углов поперечного разреза на передней брюшной стенке позадилонно и выведены в боковые разрезы передней стенки влагалища. По три нити втянуты в ушки

Рис. 12.25. Операция ./. Lorenz. Два перфоратора проведены из углов поперечного разреза на передней брюшной стенке позадилонно и выведены в боковые разрезы передней стенки влагалища. По три нити втянуты в ушки

концов перфораторов

IV этап операции. Выполняется контрольная уретроскопия и цистоскопия. Если исключено повреждение перфораторами уретры и мочевого пузыря, то концы трех нитей втягиваются в ушки соответствующих перфораторов и они извлекаются обратным ходом на переднюю брюшную стенку. Таким образом по три нити выводятся в углах раны на передней брюшной стенке (рис. 12.26).

Операция J. Lorenz. Нити выведены в углах раны на передней брюшной стенке над лонным сочленением

Рис. 12.26. Операция J. Lorenz. Нити выведены в углах раны на передней брюшной стенке над лонным сочленением

V этап операции. Мочевой пузырь заполняется 250-300 мл физиологического раствора. Нити, выведенные в углах раны на передней брюшной стенке, связываются одним захлестом (1/2 полного узла) и этот узел удерживается указательным и большим пальцами у дна раны над апоневрозом. Под нити в среднем разрезе влагалища подводятся в сомкнутом состоянии изогнутые ножницы с целью профилактики избыточной обструкции уретры после натяжения нитей.

Пациентке предлагается покашлять. Нити под давлением опускающейся при кашле передней стенки влагалища натягиваются и узел распускается, что четко ощущается пальцами, удерживающими узел. Препятствовать распусканию узла не надо. Когда кашель уже не сопровождается распусканием узла, на него накладывается зажим Пеана. Ножницы из-под нитей извлекаются. Узел свободно лежит на апоневрозе, а нити под уретрой не оказывают давления на нее. Пациентке опять предлагают покашлять, и если кашель сопровождается выделением жидкости из уретры, то узел над апоневрозом затягивается до момента прекращения выделения из уретры жидкости.

В таком положении узел окончательно завязывается. Раны брюшной стенки и влагалища ушиваются. Схематически вмешательство в законченном виде приведено на рис. 12.27.

Операция J. Lorenz. Схема расположения нитей после окончания кольпо-уретросуспензии

Рис. 12.27. Операция J. Lorenz. Схема расположения нитей после окончания кольпо-уретросуспензии

Мочевой пузырь на сутки дренируется катетером Фолея № 18. Со 2-х суток пациентке предлагается мочиться самостоятельно. Если она самостоятельно мочиться не может, то моча выводится катетером 3-4 раза в день. К 5-м суткам после операции самостоятельное мочеиспускание должно восстановиться.

Операция J. Lorenz дает вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

Среди петлевых операций важное место занимает операция TVT-obturator (TVT-0) - трансобтураторное проведение подуретральной синтетической сетчатой ленты.

Сущность операции сводится к проведению ленты под уретрой как и при операции ТУТ, но концы ленты выводятся на кожу через медиальные верхние углы запирательных отверстий (рис. 12.28).

Схема трансобтураторного проведения подуретральной ленты (операция TVT-obturator)

Рис. 12.28. Схема трансобтураторного проведения подуретральной ленты (операция TVT-obturator)

Для операции используется набор приспособлений и сетчатая синтетическая лента (рис. 12.29, электронное приложение).

По сравнению с операцией ТУТ операция TVT-0 не требует выполнения контрольной цистоскопии и сопряжена с меньшим количеством послеоперационных осложнений. По эффективности операция TVT-0 не уступает операции ТУТ.

Следует учесть, как с позиций интегральной теории объясняется восстановление континенции петлевыми операциями ТУТ, ТУТ-0, кольпо-уретросуспензией нитями по J. Lorenz.

Во время кашля или натуживания повышенное давление в брюшной полости вызывает смещение мочевого пузыря и проксимального отдела уретры вниз и вперед. При этом средний отдел уретры встречает препятствие своему движению со стороны подуретральной ленты (операция ТУТ, ТУТ-0) или со стороны трех нитей (операция J. Lorenz), что вызывает образование коленообразного перегиба уретры с сужением ее просвета. Сокращение сфинктера уретры при этом (при условии сохраненной его функции) обеспечивает полное замыкание просвета уретры, чем и достигается удержание мочи в момент внезапного повышения давления в брюшной полости.

В заключение раздела о петлевых операциях необходимо отметить следующее. При выполнении петлевых операций основной трудностью все же остается выбор степени натяжения подуретральной петли. Как показывает анализ литературы и собственный опыт, объективных критериев, позволяющих определить степень адекватного натяжения подуретральной ленты, не существует. E.J. Mac Guire обращает внимание на то, что подуретральная петля не должна оказывать давления на уретру (принцип «без натяжения») и только в случаях слабости сфинктера уретры требуется устанавливать петлю с давлением на уретру с целью уменьшения ее просвета и увеличения уретрального сопротивления.

Для оценки степени натяжения подуретральной петли предлагается пользоваться различными приемами: измерять внутриурстральное давление, ультразвуковым исследованием оценивать положение шейки мочевого пузыря в сравнении с дооперационным и, наконец, уретроскопией оценивать степень давления ленты на уретру. Но каждая из методик также является субъективной, и практика не подтвердила их пригодности для решения этого вопроса.

Таким образом, только опыт хирурга и конкретная клиническая ситуация позволяют установить подуретральную петлю с нужным натяжением. Поэтому повторим, что не надо стремиться к окончательному выбору степени натяжения ленты на операционном столе, если метод обезболивания не позволяет адекватно провести кашлевую пробу. На следующий день после операции в условиях эндоскопической или перевязочной после заполнения мочевого пузыря 250-300 мл раствора фурацилина проводится кашлевая проба и в случае необходимости коррекция степени натяжения петли для достижения полной континенции и сохранения адекватного мочеиспускания без остаточной мочи.

С учетом того факта, что за удержание мочи ответственны в неодинаковой степени разные тканевые структуры, в целях восстановления нормального механизма закрытия/открытия мочевого пузыря необходима коррекция всех поврежденных соединительнотканных элементов тазового дна.

Например, если кроме лонно-уретральной связки (PUL) поврежден подуретральный тканевый «гамак» (//) и наружная лонно-уретральная связка, то имплантация подуретральной ленты должна быть дополнена швами, укрепляющими и восстанавливающими подуретральный тканевый «гамак» и наружную лонно-уретральную связку (EUL) (рис. 12.30, электронное приложение).

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>