Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Недержание кала, сопутствующее недержанию мочи.

Этот признак тоже может указывать на повреждение соединительнотканных структур в PEL. Лонно-прямокишечная мышца {PRM) (передняя часть лонно-копчиковой мышцы), сухожильное растяжение которой проникает в соединительнотканные слои PEL, не в состоянии уравновесить силы сокращения LP и LMA, создающие тягу кзади. Закрытие аноректальной области оказывается недостаточным.

Энурез, проходящий с возрастом. Ряд женщин, которые отмечали ночное недержание мочи и периодически возникавшее недержание мочи днем в детском возрасте, к 18-19 годам избавились от этого расстройства без всякого лечения. Постепенную ликвидацию этого вида недержания мочи можно объяснить увеличением упругости связки PUL под воздействием половых гормонов. У части пациенток ситуация улучшается только частично. В этой группе женщин улучшения с удержанием мочи можно достичь, выполнив подурстральную слингопластику. Важно только отличить этот специфический вид ночного недержания мочи от обычного энуреза детского возраста.

Поврежден ие/перерастяжен не тканевого подуретрального «гамака». Около 20-30% пациенток, леченных хирургическим методом по поводу НМпН, кроме подуретральной петлевой пластики нуждаются в дополнительном укреплении тканевого «гамака», слабость которого должна быть выявлена в процессе обследования больной.

Повреждение наружной связки уретры (EUL). В случае, когда у пациентки не подтверждаются симптомы, однозначно указывающие на НМпН, а отмечается только выделение капель мочи после мочеиспускания или пациентка предъявляет жалобы на внезапное недержание мочи в момент движения, это может указывать на дефект EUL. О повреждении EUL свидетельствует и форма наружного отверстия уретры (длина более 8 мм, зияние, выворот или выпадение слизистой).

Низкое значение максимального давления закрытия уретры (менее 20 см вод. cm.). Определение максимального давления закрытия уретры (MUCP) служит выявлению слабости внутреннего сфинктера уретры (уретра низкого давления). Низкое MUCP можно выявить и без проведения УДИ. Выполняется исследование влагалища в зеркалах: вводят заднюю ложку глубоко во влагалище и наблюдают, не происходит ли постоянное незначительное истечение мочи из уретры. Смещение ложкой задней стенки влагалища книзу ослабляет замыкание просвета уретры из-за сокращения мышцы РСМ и натяжения тканей подуретрального тканевого «гамака». У пациенток с низким уровнем давления закрытия уретры эта процедура приводит к непроизвольной потере небольших количеств мочи.

Симптомы, указывающие на повреждения параваги- нальных структур в области среднего отдела влагалища. Нарушения мочеиспускания. Повреждение соединительнотканных структур в среднем отделе влагалища с образованием цистоцеле или паравагинального дефекта не позволяет нормально функционировать мышцам LP, LMA, что в свою очередь затрудняет открытие пути для оттока мочи из мочевого пузыря и ее прохождение по уретре. Детрузор для опорожнения мочевого пузыря должен преодолеть высокое сопротивление со стороны уретры. Это проявляется у пациенток следующими симптомами:

  • • непроизвольным прерывистым мочеиспусканием;
  • • медленным истечением мочи;
  • • затрудненным началом мочеиспускания;
  • • выделением капель мочи после мочеиспускания.

Синдром «рубцового влагалища». Сохраненная подвижность органов относительно друг друга в области критической эластичности свидетельствует о ненарушенном переносе силы сокращения мышц, тянущих переднюю стенку влагалища кпереди и кзади. Рубцевание тканей в области шейки мочевого пузыря нарушает это взаимное динамическое равновесие. Если вектор силы сокращения мышц, тянущих проксимальный отдел влагалища кзади (открытие дороги для оттока мочи), начинает превалировать над силой тяги вперед, то развивается неконтролируемая потеря мочи без предварительного ощущения позыва к мочеиспусканию.

Гиперактивность мочевого пузыря. В процессе заполнения мочевого пузыря происходит рефлекторное напряжение мышц дна таза и соединенных с ними стенок влагалища. Это позволяет уравновесить нарастающее гидростатическое давление на заднюю стенку мочевого пузыря и тем самым снизить активность рецепторов, чувствительных к растяжению. Этот механизм предотвращает развитие преждевременного рефлекторного мочеиспускания.

Растянутые (поврежденные) волокна PUL и USL не в состоянии перенести силу сокращения мышц тазового дна на переднюю стенку влагалища, в связи с чем стенка влагалища натягивается недостаточно и дно мочевого пузыря опускается вниз. В результате развивается дисфункция парауретрального механизма удержания мочи, поскольку рецепторы, чувствительные к растяжению, находящиеся в области дна мочевого пузыря, активируются уже даже при малом гидростатическом давлении (малое заполнение мочевого пузыря мочой). Пациентка ощущает постепенно нарастающее желание помочиться, и развивается каскад патологических рефлексов:

• внезапное появление позыва к мочеиспусканию;

  • • открытие пути для оттока мочи из пузыря;
  • • сокращение детрузора.

В связи с этим больная должна часто опорожнять мочевой пузырь независимо от времени суток, причем не всегда может успеть в туалет с сухой прокладкой. Описанная урогинеколо- гическая проблема определяется сегодня как гиперактивность мочевого пузыря.

Симптомы, указывающие на повреждения паравагиль- ных структур в области заднего отдела влагалища. Постепенное усиление симптомов урогинекологических расстройств на почве повреждений в заднем отделе влагалища отмечается чаще всего за неделю до менструации. Увеличенное содержание прогестерона во II фазе цикла вызывает размягчение шейки матки и приводит к ослаблению натяжения связок, стабилизирующих положение матки. Поэтому и симптоматика, связанная с повреждениями соединительной ткани в заднем отделе влагалища, наиболее выражена во время менструации.

Постоянное ощущение влаги на белье. Связки USL являются местом прикрепления мышцы LMA. Медленно сокращающиеся волокна мышцы LMA играют важную роль в механизме замыкания уретры. Мышца LMA, сокращаясь, тянет дно мочевого пузыря кзади и вниз, что приводит к натяжению связки PUL и к плотному смыканию стенок проксимального отдела уретры (см. рис. 8.15, электронное приложение).

Если упругость подуретрального тканевого «гамака» недостаточна, то пациентка может непроизвольно терять мочу, подобно тому, как это отмечается при дефекте внутреннего сфинктера уретры. Этот механизм объясняет появление НМ у женщин после удаления матки, как и уменьшение/ликви- дацию этого НМ после хирургического замещения USL синтетическими лентами.

Тазовые боли. Анатомические дефекты также влияют на нервные волокна, проходящие в USL, результатом чего является появление болевых ощущений в низу живота или в области крестца.

Пациентка может предъявлять жалобы на появляющиеся боли при движениях и физических усилиях, т.е. в те моменты, когда USL и проходящие в них нервные стволы подвергаются растяжению. Болевой синдром можно также вызвать путем смещения шейки матки или введением окончатого зажима в своды влагалища и смещением шейки матки.

Ноктурия. Ноктурия - характерное проявление, указывающее на большую вероятность локализации повреждений соединительной ткани в заднем отделе влагалища.

Поврежденные (атоничные) связки USL и кардинальные связки не в состоянии удержать переднюю стенку влагалища и соответственно дно мочевого пузыря в физиологическом положении, что приводит к опущению дна мочевого пузыря и ранней стимуляции рецепторов, чувствительных к растяжению. В результате пациентка ощущает позыв к мочеиспусканию и необходимость мочеиспускания в ночное время.

Затрудненное опорожнение мочевого пузыря. Связки USL являются местом прикрепления мышц LP и LMA, сокращение которых тянет мочевой пузырь кзади и книзу. Слабые USL значительно снижают эффективность воздействия сокращения этих мышц на мочевой пузырь, что приводит к недостаточному смещению пузыря кзади, шейка мочевого пузыря не открывается (не образуется пузырно-уретральная воронка). Вследствие этого детрузор, как и в случаях при цистоцеле, должен преодолевать высокое уретральное сопротивление, чтобы произошло мочеиспускание. Это состояние определяется пациенткой как затрудненное мочеиспускание.

Выпадение внутренних половых органов. Степень выраженности выпадения половых органов не всегда коррелирует с выраженностью клинических проявлений урогинекологических расстройств. Так, небольшая степень опущения матки и влагалища может быть причиной значительно выраженных урогинекологических расстройств и наоборот.

Неполное опорожнение мочевого пузыря (симптом остаточной мочи). В физиологических условиях количество мочи, остающейся в пузыре после мочеиспускания, не превышает 50 мл. Это количество остаточной мочи не имеет клинического значения.

Поэтому, по мнению К. Goeschen, Р. Papa Petros, остаточная моча после мочеиспускания имеет клиническое значение только в случае, когда на этой почве появляются осложнения в виде хронического рецидивирующего цистита, постоянного ощущения позывов к мочеиспусканию или недержания мочи от переполнения.

Увеличение продолжительности мочеиспускания. В физиологических условиях продолжительность мочеиспускания не должна превышать 60 с. Увеличение продолжительности мочеиспускания более 60 с требует исключения инфравезикаль- ной обструкции или атонии мочевого пузыря.

Если нарушения статики тазовых органов сопровождаются расстройствами их функции, то при влагалищном исследовании необходимо провести пробы, моделирующие восстановление нормальной статики стенок влагалища и соответственно опустившихся тазовых органов для уточнения структур, ответственных за функциональные расстройства, и прогнозирования функционального эффекта хирургической реконструкции поврежденных фасций или связок тазового дна. Эти пробы проводятся при наполненном мочевом пузыре.

Врач приподнимает или натягивает определенные тканевые образования, находящиеся в разных отделах влагалища, с помощью пальца, плоского зеркала, окончатого зажима и оценивает влияние возвращения стенки влагалища в нормальное положение на механизм удержания мочи, на выраженность императивных позывов и на болевые ощущения.

Пробы, моделирующие нормальную статику стенок влагалища, у женщин с генитальным пролапсом, осложненным недержанием мочи

Пробы, моделирующие нормальную статику стенки влагалища в переднем отделе. В переднем отделе влагалища моделирующие пробы позволяют уточнить роль EUL, PUL и тканевого подуретрального «гамака» (.Н) в возникновении НМпН и прогнозировать результат операции.

Моделирование состоятельности EUL. У 10% обследуемых женщин с НМпН надавливание на EUL (справа и слева на 1 см выше наружного отверстия уретры - точка 1 рис. 9.3, электоронное приложение; табл. 9.5) пальцем уменьшает/ ликвидирует неконтролируемую потерю мочи при кашлевой пробе или императивные позывы. В таких случаях любая операция для восстановления континенции должна быть дополнена укреплением наружной лонно-уретральной связки.

Моделирование состоятельности PUL. Надавливание клеммой или пальцами с одной стороны от уретры в области ее средней трети (точка 2 рис. 9.3) прекращает выделение мочи при кашле у 80% женщин с НМпН и у части женщин со смешанным НМ эта проба снижает императивные позывы.

Передний отдел влагалища

Средний отдел влагалища

Задний

отдел влагалища

Императивные позы- вы/НМпН

Уменьшение проявления расстройств, вызванных императивными позывами

Императивные позывы

Уменьшение императивных позывов при элевации стенки влагалища

Тазовые боли

Осторожное давление на шейку матки или своды влагалища вызывает боли в животе или над лоном

Передние связки

Моделирование состоятельности связок в точке 1 и затем 2, при этом кашлевая проба становится отрицательной

НМпН

Моделирование ликвидации цистоцеле вызывает НМ при кашле (скрытое недержание)

Императивные

позывы/НМпН

Отдавливание задней стенки влагалища у заднего свода влага- лищным зеркалом приводит к уменьшению императивных позывов и НМпН у пациенток после гистерэктомии.

Этот тест может также выявить и скрытое НМпН

Подуретральный «гамак»

Если проведенные выше пробы не прекращают выделение мочи, то создается складка слизистой под уретрой - «гамак», производящая давление на уретру

Синдром «рубцового влагалища»

Растягивание влагалища кзади вызывает НМ при кашле у пациенток без клинических проявлений НМпН

Такие результаты пробы свидетельствуют о том, что причиной НМпН является несостоятельность PUL, а операции типа кольпо-уретро-везикопексии, кольпо-урстросуспензии или петлевая подуретральная пластика восстановят конти- ненцию.

Техника проведения пробы Воппеу. Эта проба выполняется при вагинальном исследовании и позволяет, ограничивая патологическую подвижность шейки мочевого пузыря и уретры, восстановить континенцию во время кашля.

Проба Воппеу выполняется следующим образом. Во влагалище вводятся указательный и третий пальцы, которые располагаются ладонной поверхностью справа и слева от уретры. Передняя стенка влагалища в области шейки мочевого пузыря приподнимается пальцами вверх, приближая пузырно-уретральный сегмент к нижней поверхности лонного сочленения. Проба считается положительной, если в таком положении при кашле моча из уретры не выделяется (кашлевая проба отрицательная).

Техника проведения пробы Marshall - Мarchetti. Проба Marshall - Marchetti является модификацией пробы Воппеу и проводится не пальцами, а пинцетом, бранши которого располагаются справа и слева от уретры в области шейки мочевого пузыря. При поднятии передней стенки влагалища с уретрой достигается удержание мочи при кашле больной.

Техника проведения пробы F. Miyazaki. Проба проводится путем элевации шейки мочевого пузыря двумя клеммами, помещенными в переднебоковых углах влагалища.

Пробы Воппеу и Miyazaki вызывают концентрическое сужение шейки мочевого пузыря и сужение просвета уретры в переднезаднем направлении, что было показано при цистоскопии. При уродинамическом исследовании, проводимом на высоте пробы Воппеу, отмечается повышение уретрального давления в среднем до 52 см вод. ст., а при проведении пробы Miyazaki повышения внутриуретрального давления не отмечено. При этом в пробах не используется прямое сдавление уретры, как это долгое время казалось, а только поднимается передняя стенка влагалища и создается подпорка для уретры. Проба Воппеу в полной мере повторяет пробу Marshall - Marchetti, а проба Miyazaki объясняет механизм восстановления континенции операцией Burch.

Техника проведения пробы Ulmsten. Незначительное давление двумя тупферами с одной и с другой стороны от уретры на расстоянии 1 см от наружного отверстия уретры позволяет прекратить выделение мочи при кашле или натуживании. Эта проба подтверждает значение подуретрального «гамака» в патогенезе НМпН.

Значение приведенных выше моделирующих проб состоит в том, что они позволяют прогнозировать результат операции кольпо-уретросуспензии. Так, если результат проб положительный, то можно обоснованно прогнозировать хороший результат операции кольпо-уретросуспензии и укрепления связочного аппарата уретры. Если НМ после технически правильно выполненных проб сохраняется, то с большой вероятностью речь идет о слабости сфинктера уретры.

Моделирование состоятельности подуретрального тканевого «гамака» (Н). У больных с уретроцеле и НМпН двумя клеммами формируется поперечная складка из слизистой передней стенки влагалища (точка //рис. 9.3, электронное приложение) и надавливание ею на область средней трети уретры позволяет у 30% больных с НМпН добиться удержания мочи при кашле. В подобных случаях НМпН у пациентки является результатом потери прочности тканей в структуре «гамака».

В таком случае любая операция по поводу НМпН должна обязательно включать и укрепление тканевого подуретрального «гамака» формированием дубликатуры из подуретральной части лобково-шеечной фасции.

В практической работе у пациенток с НМпН моделирующие пробы проводятся только в точках 1-3. В случае императивных позывов моделируется положение точек 1-6. При синдроме тазовой боли моделируется положение переднего и заднего сводов влагалища через точку 6.

Техника моделирования нормальной статики стенки влагалища в среднем его отделе у пациенток с гиперактивностью мочевого пузыря. Моделирование состоятельности PCF и ATFP у пациенток с цистоцеле или паравагиналъным дефектом. Двумя пальцами осторожно приподнимают опущенное дно мочевого пузыря (точка 4 рис. 9.3, электронное приложение). Если при этом уменьшается ощущение императивного позыва или, наоборот, интенсивное поднятие задней стенки пузыря к лонному сочленению усиливает ощущение императивного позыва, то это свидетельствует о том, что слабость PCF является причиной таких расстройств. Пробы позволяют объяснить механизм появления гиперактивности мочевого пузыря de novo после операций типа кольпо-урстро-везикопексии или кольпо-уретросуспензии.

При паравагинальном дефекте (разрыв ATFP) осторожное нажатие окончатым зажимом или пальцем на стенку влагалища в области бокового его свода (точка 5 рис. 9.3, электронное приложение) ослабляет ощущение императивного позыва, а интенсивное нажатие - усиливает императивный позыв.

Положительный результат этих проб позволяет надеяться на ликвидацию или на снижение интенсивности проявлений гиперактивности мочевого пузыря восстановлением нормальной статики передней стенки влагалища сетчатой пластикой.

Техника моделирования нормальной статики стенки влагалища в заднем его отделе у пациенток с тазовыми болями. В заднем отделе влагалища моделирующей пробой удается уточнить роль крестцово-маточных связок (USL) в возникновении расстройств функции мочевого пузыря и в возникновении тазовых болей, а также прогнозировать функциональный эффект хирургической реконструкции USL у пациенток с опущением или выпадением матки.

Осторожное смещение свода влагалища кзади (точка 6 рис. 9.3, электронное приложение) ложкой зеркала или открытым окончатым зажимом может уменьшить болевые ощущения и императивные позывы, а интенсивное смещение свода, наоборот, усилит эти проявления.

Если пациентка ранее перенесла подуретральную петлевую пластику, то этим приемом можно уточнить, не является ли причиной расстройств, появившихся de novo, не диагностированный ранее дефект в заднем отделе влагалища.

Положительный результат этой пробы говорит о том, что восстановление нормальной статики матки синтетической лентой позволит уменьшить натяжение USL, что прекратит раздражение нервных стволов, проходящих внутри связок. Это снизит интенсивность тазовых болей. Кроме того, восстановление натяжения стенок влагалища уменьшит провисание задней стенки мочевого пузыря и активность рецепторов, чувствительных к растяжению, в дне пузыря. Это снизит выраженность гиперактивности мочевого пузыря.

Проб, моделирующих состоятельность прямокишечно- влагалищной фасции (RVF) и сухожильного центра промежности (РВ), нет в силу сложности оценки изменения функции прямой кишки. Визуальное выявление дефектов в РВ и RVF при нарушениях функции прямой кишки требует их реконструкции.

Проведение проб, моделирующих состоятельность связок и фасций, обеспечивающих статику органов малого таза, позволяет подтвердить локализацию поврежденной соединительнотканной структуры, проявляющуюся соответствующим урогенитальным расстройством, в частности НМпН, а также прогнозировать результат корригирующей операции. Моделирующие пробы следует проводить при заполненном мочевом пузыре до ощущения позыва к мочеиспусканию.

Однако моделирование нормального положения стенок влагалища не всегда приводит к ликвидации урогинекологи- ческих расстройств. Надо помнить, что целый ряд патологических процессов в малом тазу и в органах малого таза может привести к манифестации урогинекологических расстройств и, в частности, к императивным позывам. Поэтому важно проведение урологического и проктологического обследования для исключения заболеваний мочевого пузыря и прямой кишки.

Кроме перечисленной информации влагалищное исследование может уточнить и состояние мышцы, поднимающей задний проход. Исследование состояния мышц в момент сокращения сфинктеров позволяет оценить силу и продолжительность сокращения лобково-копчиковых правой и левой мышц по шкале от 0 до 5 баллов. Это достигается следующим образом. Проводится влагалищное исследование двумя пальцами. Пальцы устанавливаются в заднебоковом отделе влагалища, и пациентке предлагается сократить максимально сильно мышцы промежности. В этот момент пальцы несколько сгибаются и выводятся из влагалища. При этом можно определить край сокращенной лобково-копчиковой мышцы и оценить силу сокращения (табл. 9.6).

Таблица 9.6. Балльная шкала оценки функционального состояния мышц тазового дна при влагалищном исследовании

Баллы

Качество сокращения мышц тазового дна

Продолжительность

сокращения

Количество сокращений без снижения их силы

0

Сокращение отсутствует

0

0

1

Следовое сокращение

1 с

1

2

Сокращение хорошо ощущается без сопротивления пальцам при выведении из влагалища

Менее 5 с

2

3

Хорошо определяемое сокращение без сопротивления пальцам при выведении их из влагалища

Более 5 с

3

4

Определяемое сокращение с легким сопротивлением пальцам при выведении их из влагалища

Более 5 с

4

5

Определяемое сокращение с интенсивным сопротивлением пальцам при выведении их из влагалища

Более 5 с

>5

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>