Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Влагалищное исследование

Целью влагалищного исследования больных с нарушениями статики органов малого таза и расстройствами их функции (и в частности с НМпН) является точная идентификация поврежденных связок и фасций во всех трех отделах тазового дна и определение влияния этих повреждений на функциональные расстройства органов малого таза.

Поскольку в каждом отделе тазового дна локализуются по три основные соединительнотканные анатомические структуры, ответственные за нормальную статику и функцию органов малого таза, обследование пациентки должно дать информацию о состоянии всех этих 9 соединительнотканных структур (см. рис. 1.15). Согласно положениям интегральной теории, влагалищное исследование, проведенное по определенной схеме, должно уточнить состояние каждого соединительнотканного образования в трех отделах тазового дна и определить его роль в развитии НМпН.

Поскольку каждая из 9 соединительнотканных структур тазового дна доступна для оценки при влагалищном исследовании, то и влагалище делится на три отдела: передний, средний и задний.

Информация о поврежденных структурах, выявленных при влагалищном исследовании в каждом из отделов тазового дна, и степени их опущения или выпадения фиксируется в истории болезни.

Оценка состояния переднего отдела влагалища. В переднем отделе влагалища оценивается состояние трех структур: наружной лонно-урстральной связки (EUL), лонно-урстральных связок (PEL) и подуретрального тканевого «гамака» (//).

Наружная лонно-уретральная связка {EEL). Зияние наружного отверстия уретры, отек слизистой свидетельствуют об атонии и слабости EUL.

Лонно-уретральная связка (,PUL). Несостоятельность PUL можно выявить следующим образом. При визуальной констатации положительной кашлевой пробы нужно с одной стороны от уретры произвести легкое давление пальцем или зажимом на стенку влагалища на уровне среднего отдела уретры и повторить кашлевую пробу. Если при этом из уретры не будет выделяться моча, то это говорит о слабости PEL.

Подуретральный тканевый «гамак» (//). Несостоятельность подуретрального тканевого «гамака» проявляется развитием уретроцеле. Слизистая передней стенки влагалища под уретрой захватывается двумя мягкими зажимами и создается поперечная складка. Этой складкой оказывается легкое давление на область проксимальной уретры. Если созданная складка из стенки влагалища уменьшает выделение мочи при кашле, то можно говорить о том, что НМпН является результатом потери напряжения тканей в области «гамака», что и не позволяет стенкам уретры сомкнуться.

Приведенные простые приемы являются обязательными при проведении влагалищного исследования и дают врачу возможность прогнозировать результат хирургической реконструкции положения уретры для восстановления континенции.

Оценка состояния среднего отдела влагалища. Оценке подлежат: сухожильные дуги (левая и правая) тазовой фасции (.ATFP), лобково-шеечная фасция (PCF) и область прикрепления PCF к сухожильному кольцу шейки матки.

Характерным признаком повреждения сухожильной дуги {левой или правой) тазовой фасции (ATFP) является паравагинальный дефект с образованием цистоцеле. Причем слизистая выпячиваемой передней стенки влагалища сохраняет поперечные складки.

Изолированный дефект лобково-шеечной фасции (PCF) на уровне среднего отдела передней стенки влагалища приводит к формированию центрального цистоцеле. Отмечается потеря складчастости слизистой над выпячиванием стенки влагалища, поверхность выпячивания гладкая, блестящая.

Паравагинальный дефект определяется введением в своды влагалища открытого окончатого зажима и при пробе Вальсальвы выпячивания передней стенки влагалища не будет, в противоположность этому при центральном дефекте выпячивание будет сохраняться.

При отрыве лобково-шеечной фасции (PCF) от сухожильного кольца шейки матки образуется высокое цистоцеле - выпячивание передней стенки влагалища сразу перед передней губой шейки матки. В боковых направлениях это выпячивание ограничивается крестцово-маточными связками (USL) (см. рис. 1.16).

При исследовании среднего отдела влагалища можно выявить признаки «рубцового влагалища» (образование мощных рубцов в передней стенке влагалища под проксимальным отделом уретры и шейкой мочевого пузыря после перенесенных операций на передней стенке влагалища). «Рубцовое влагалище» проявляется массивным выделением мочи в момент вставания пациентки со стула или кровати.

Каждый рубец в стенке влагалища должен быть тщательно описан в истории болезни, поскольку может быть причиной нарушения функции органов таза, в частности НМпН.

Оценка состояния заднего отдела влагалища. В этом отделе оценке подлежат следующие тканевые структуры: крестцово-маточные связки (USL), прямокишечно-влагалищная фасция (RVF) и сухожильный центр промежности (РВ).

Несостоятельность крестцово-маточных связок (USL) приводит к опущению матки или купола культи влагалища после гистерэктомии и к образованию энтероцеле.

Энтероцеле - выпячивание париетальной тазовой брюшины с петлями кишечника или сальником в просвет влагалища через дефект в верхней части задней стенки влагалища. Высокое ректоцеле трудно отличить от энтероцеле. Бимануальное пальцевое исследование через прямую кишку и влагалище позволяет их различать.

При изучении состояния заднего отдела влагалища следует обратить внимание на возможное появление болей при смещении шейки матки или купола влагалища. Если боли появляются, то речь идет о синдроме заднего свода влагалища, который кроме болей часто проявляется поллакиурией, никтури- ей, императивными позывами на мочеиспускание.

Дефект в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) приводит к образованию ректоцеле за счет выпячивания передней стенки прямой кишки в просвет влагалища. Отличить энтероцеле от ректоцеле можно только бимануальным ректовагинальным исследованием.

Повреждение сухожильного центра промежности (РВ) проявляется уплощением и выпячиванием передней промежности. При этом отмечается зияние преддверия влагалища, а при ректальном исследовании определяется только мягкая стенка прямой кишки, а не сухожильный центр промежности.

Ниже приводится перечень клинических проявлений, характерных для повреждения соединительнотканных структур (связок и фасций) в каждом из отделов тазового дна. Это важный момент, поскольку методики хирургического лечения при локализации дефектов в переднем, среднем и заднем отделах тазового дна, но при одном и том же клиническом проявлении разные.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>