Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Клинические проявления недержания мочи при напряжении

Основной жалобой больных является непроизвольное выделение мочи из уретры в момент физической нагрузки при сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной - от потери нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении. Это заболевание приносит тяжелые страдания, особенно молодым женщинам. Постоянный запах разлагающейся мочи, мацерация кожи промежности и бедер отражаются на психике пациенток, приводя их в состояние социальной дезадаптации.

Детальное изучение жалоб пациентки и целенаправленно собранный анамнез дают возможность ориентироваться как в продолжительности заболевания, так и в динамике его развития, а также определить, что именно провоцирует НМ.

Тщательно проведенный опрос и оценка полученных данных в 80-85% случаев позволяет правильно установить тип НМ и выявить другие расстройства мочеиспускания, а также нарушения функции кишечника и половой сферы.

Особо следует обратить внимание на ранее проведенное консервативное или хирургическое лечение по поводу заболеваний органов малого таза, нарушений статики тазовых органов и (или) нарушений их функции.

Анамнез заболевания и анамнез жизни позволяют выявить факторы, способствовавшие появлению НМпН и других нарушений мочеиспускания, а также расстройств со стороны женской половой сферы и прямой кишки.

При изучении анамнеза устанавливают время начала заболевания, причем у большинства больных расстройства мочеиспускания появляются чаще всего после родов. Когда же симптомы НМ отмечаются с раннего детства, следует в первую очередь исключить пороки развития органов мочевыделения: эктопию устья мочеточника, гипоспадию или эписпадию.

Ниже приводится перечень сведений, которые надо получить у пациентки из анамнеза заболевания. Эти сведения имеют определяющее значение, поскольку позволяют уточнить вид НМ и выбрать метод лечения:

  • • нарушения мочеиспускания в детстве, во время беременности и в послеродовом периоде;
  • • гинекологический и акушерский анамнез: гормональный статус (заместительная гормональная терапия), количество беременностей, продолжительность второго периода родов, темп продвижения головки плода, окружность головки, масса ребенка (особенно первого ребенка), акушерские осложнения и акушерские пособия, разрывы промежности, эпизио- и (или) перинеотомия, желание беременеть (у молодой женщины) и желание сохранения сексуальной активности;
  • • нарушения функции кишечника и нарушения акта дефекации;
  • • хирургический анамнез: особо обращается внимание на операции, выполнявшиеся на уретре, в полости малого таза, на промежности, на прямой кишке. Необходимо проанализировать эффективность проведенных ранее операций и при возможности получить документальное подтверждение проведенных вмешательств;
  • • анамнез жизни с уточнением перенесенных заболеваний и проведенного лечения: характер и дозы принимавшихся лекарств по поводу заболеваний сердечно-сосудистой или нервной системы, что может быть причиной развития пузырноуретральной диссинергии.

Некоторые авторы изучали диагностическую значимость анамнестических данных и анализа жалоб в диагностике видов НМ в сравнении с результатами уродинамического исследования, данные которого приняты в качестве референтных значений (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Роль анамнеза и анализа жалоб пациенток в диагностике видов НМ (мегаанализ)

Вид недержания мочи

Количество

Чувств и- тель- ность,

%

Специфичность,

%

Предсказательная ценность положительного результата исследования, %

Предсказательная ценность отрицательного результата исследования, %

НМпН

3092

90,6

51,1

74,9

77,1

Императивное НМ

2950

73,5

55,2

56,1

72,8

Смешанное НМ

1368

48,4

65,6

24,3

84,8

Как видно из табл. 9.1, анамнез и оценка жалоб пациентки не могут конкурировать с уродинамическим исследованием в плане диагностики вида НМ и не позволяют определить патофизиологические механизмы страдания. Более чем у 22% пациенток с проявлениями изолированного НМпН, диагностированного на основании жалоб и анамнеза, при уродинамическом исследовании выявляются признаки и гиперактивного мочевого пузыря, т.е. речь идет о смешанном недержании мочи.

Гиперактивность мочевого пузыря может маскироваться под НМпН, когда сокращения детрузора вызываются каким- либо физическим напряжением. Наоборот, в случаях НМпН у женщин с гипермобильностью уретры могут наблюдаться эпизоды императивного НМ.

В общей сложности среди женщин с изолированным НМпН, установленным на основании анамнеза и результатов клинического обследования, у 13-25% пациенток диагноз оказывается ошибочным. Ошибки в диагностике отмечаются и у 45-59% женщин с клинически диагностированным изолированным императивным НМ.

Если императивным позывам к мочеиспусканию сопутствуют поллакиурия и ноктурия, то с большой вероятностью можно говорить о гиперактивности мочевого пузыря.

Диагностика смешанного НМ на основании изучения жалоб больной и анамнеза соответствует данным уродинамиче- ского исследования только в 25% случаев. Иначе говоря, значительная часть пациенток с проявлениями НМ имеют именно смешанную форму НМ.

Диагностическая значимость анкетирования пациенток с НМ оказалась следующей. Более чем у 90% пациенток с диагностированным по анкетным данным НМпН уродинамиче- ское исследование позволяет обнаружить и признаки гиперактивного МП с императивным недержанием (или без него). У 84% пациенток с гиперактивностью МП уродинамическое исследование позволяет выявить и признаки НМпН. Схожесть симптомов или превалирование одного из видов НМ приводит к тому, что опрос пациентки имеет только скрининговое значение. Можно отобрать женщин, подлежащих дальнейшему специальному обследованию для уточнения вида НМ и проведения адекватного лечения.

Истинное НМпН с позиций уродинамики проявляется непроизвольным выделением мочи в момент, когда внутрипузырное давление превышает максимальное давление в мочеиспускательном канале при отсутствии сокращения мышц стенки мочевого пузыря. Моча начинает выделяться внезапно в момент физического напряжения в виде струи, чаще в ортостатическом положении и при отсутствии позыва к мочеиспусканию.

При сочетании НМпН с ГП (сложная форма недержания мочи) кроме жалоб на НМ женщины отмечают выпячивание из половой щели матки или стенок влагалища, боли в низу живота, нарушения функции прямой кишки (запоры, недержание газов и кала).

Смешанные формы недержания мочи у женщин. Недержание мочи при напряжении в сочетании с другими видами расстройств мочеиспускания, и в частности с другими видами недержания мочи, относится к смешанным формам недержания мочи. Ниже приведены виды недержания мочи, которые могут сочетаться с НМпН.

Императивное недержание мочи. Как мы уже отмечали ранее, императивное недержание мочи - это непроизвольное выделение мочи из уретры при внезапном, нестерпимом позыве на мочеиспускание, вызванном непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря с амплитудой более 5 см вод. ст., что чаще всего служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря. Под гиперактивным мочевым пузырем следует понимать симптомокомплекс, включающий императивные позывы к мочеиспусканию с императивным недержанием или без него, часто сочетающиеся с поллакиурией и никтури- ей. Степень выраженности перечисленных симптомов и варианты их сочетаний могут быть различными в каждой конкретном случае.

Частота императивного недержания мочи составляет 14- 22% среди всех видов НМ у женщин, она нарастает по мере увеличения возраста.

Недержание мочи при напряжении и императивное недержание достаточно часто сочетаются, что определяется термином смешанное недержание мочи. Смешанное недержание мочи иногда трудно диагностировать на основании только изучения жалоб и анамнеза. Смешанное недержание мочи составляет 29-32% среди всех видов недержания мочи у женщин. НМпН и императивное недержание необходимо дифференцировать с рядом других видов недержания мочи.

Недержание мочи от переполнения. Этот вид недержания мочи проявляется выделением мочи из переполненного, перерастянутого мочевого пузыря. Чаще всего недержание мочи от переполнения отмечается в ночное время. Урологам это состояние известно как парадоксальная задержка мочеиспускания.

Энурез. Представляет собой ночное недержание мочи, возникает во время сна.

Ситуационное недержание мочи. Является неконтролируемым выделением мочи, возникающим при определенных ситуациях, например в период сильных эмоциональных переживаний (хохот, оргазм и др.).

Постоянное недержание мочи. Этот вид недержания не зависит от физического напряжения или позыва, происходит как ночью, так и днем. Может быть как уретральным (при анатомически неизмененном мочеиспускательном канале, в случае патологического процесса в центральной нервной системе или при полной несостоятельности сфинктера уретры), так и экстрауретральным (при пузырно-влагалищном свище, мочеточниково-влагалищном свище, аномалиях мочевой системы - влагалищная эктопия устья мочеточника, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря).

Другие виды нарушения акта мочеиспускания, которые могут сочетаться с НМпН. Расстройства позыва к мочеиспусканию (нарушения фазы накопления мочи в мочевом пузыре). Императивный позыв - внезапно возникающая, неудержимая необходимость помочиться - ощущение, которое не удается подавить волевым усилием, может быть проявлением гиперактивного мочевого пузыря.

Тенезмы - болезненные и безуспешные позывы к мочеиспусканию, сопровождаются ощущением рези в уретре.

Поллакиурия - это учащение эпизодов мочеиспускания с выделением малых порций мочи или часто возникающие позывы к мочеиспусканию с отсутствием такового. В физиологических условиях промежутки между мочеиспусканиями должны быть больше трех часов. Если эти промежутки более короткие, то речь идет о дневной поллакиурии.

О ночной поллакиурии, или ноктурии, следует говорить, когда частота мочеиспусканий в ночное время превышает один эпизод. Ночная поллакиурия может быть истинной, если является результатом гиперактивности мочевого пузыря, или психогенной, если отмечается у женщины, страдающей «ночными страхами». Ночная поллакиурия может быть вызвана и желанием пациентки предотвратить самопроизвольное мочеиспускание ночью (профилактическая никтурия).

Расстройства мочеиспускания (нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря). Затрудненное, болезненное мочеиспускание - появление ощущения дискомфорта или боли во время мочеиспускания, постепенно нарастающего и постепенно проходящего. В результате этих ощущений струя мочи приобретает слабый напор, прерывается и пациентка часто должна натуживаться. Такое мочеиспускание может продолжаться более 20 с, и после мочеиспускания у пациентки часто возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Этот вид нарушения мочеиспускания может ослабевать в состоянии покоя и усиливаться в конце дня, что свидетельствует об опущении внутренних половых органов. В таких случаях иногда возникает необходимость ручного вправления выпадающих половых органов для того, чтобы начать или закончить мочеиспускание.

Хроническая задержка мочеиспускания - расстройство мочеиспускания, характеризующееся неполным опорожнением мочевого пузыря. Зачастую такой вид нарушения мочеиспускания имеет место у женщин с цистоцеле и при выпадении матки. Хроническая задержка мочеиспускания может быть частичной или полной. В последнем случае и возникает недержание мочи от переполнения.

Болезненное мочеиспускание характеризуется режущими болями в уретре, появляющимися в конце акта мочеиспускания, которые могут быть проявлением инфекционного цистита.

Кроме уточнения особенностей расстройств мочеиспускания у пациентки следует уточнить наличие (отсутствие) расстройств со стороны других областей промежности: половой и анальной. Примерно у 27% женщин, обращающихся к врачу с жалобами на недержание мочи, отмечается недержание кала или газов. К тому же известно, что запоры способствуют возникновению недержания мочи.

Функциональные расстройства акта дефекации. Расстройства пассажа кишечного содержимого и дефекации. Запоры - редкое и (или) затрудненное опорожнение кишечника. У женщин запоры наблюдаются весьма часто. Необходимо выяснить у больной консистенцию каловых масс, частоту опорожнения кишечника в течение недели (если реже двух, то речь идет о хроническом запоре), требуется ли при акте дефекации интенсивное натуживание или возникает необходимость в приеме слабительных средств.

Запоры могут быть вызваны нарушением моторики толстой кишки или механической обструкцией ее дистальных отделов, что сопровождается нарушением продвижения кала по толстой кишке и его задержкой на уровне прямой кишки.

Затрудненная болезненная дефекация (дисхезия) - затрудненное начало акта дефекации, требующее интенсивных, часто безуспешных усилий в виде натуживания.

У пациенток, страдающих запорами, прямая кишка после акта дефекации полностью не опорожняется, сохраняется неприятное ощущение ее переполнения. Часто это требует ручного пособия через влагалище, в области промежности, иногда пациентки вынуждены пальцем опорожнять прямую кишку. Как правило, позыв на дефекацию у них сохранен.

Нарушения дефекации могут быть проявлением несостоятельности тазового дна и наблюдаются у 36,5% пациенток с ректоцеле.

Недержание кала - неспособность удерживать кал или газы. Это заболевание может проявляться эпизодами недержания газов или жидкого кала или полным недержанием и кала, и газов чаще всего в силу перенесенной травмы промежности во время родов. Недержание кала может быть оценено количественно по балльной шкале (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Шкала оценки степени недержания кала

Недержание кала

Каждый случай недержания оценивается баллами от 0 до 6

Вид недержания

А = 1

Недержание газов и слизи

В = 2

Жидкий кал

С = 3

Оформленный кал

Частота проявления

1

Эпизоды

2

Раз в неделю

3

Ежедневно

Нарушения позывов к дефекации. Тенезмы - это болезненные позывы к дефекации, возникающие внезапно и носящие приступообразный характер.

Причиной тенезмов является повышенная чувствительность прямой кишки к увеличению давления в ее просвете, вследствие чего поступление даже незначительного количества кишечного содержимого (кала, слизи, крови) в кишку вызывает учащенные позывы к дефекацию. Спастические сокращения гладких мышц прямой кишки, мышц тазового дна, промежности, передней брюшной стенки делают эти позывы болезненными.

Боли перед актом дефекации - это кишечные колики, возникающие перед актом дефекации. Причиной этих болей чаще всего являются воспалительные процессы в толстой кишке.

Патологические выделения из прямой кишки могут быть слизистыми или кровянистыми. Выделения из прямой кишки нередко являются результатом патологических процессов в прямой и сигмовидной кишке, а также результатом нарушения статики как прямой кишки, так и других органов малого таза. Выделения из прямой кишки требуют проведения специального обследования (ректороманоскопия, колоноскопия, ир- ригография, компьютерная томография), так как могут быть следствием злокачественной опухоли толстой кишки.

Функциональные расстройства половых органов. Патологические выделения из влагалища: бели, кровянистые выделения из матки.

Ощущение давления в области промежности после продолжительного нахождения в вертикальном положении часто является следствием опущения внутренних женских половых органов. В тяжелых случаях эти ощущения сопровождаются выпадением матки или стенок влагалища из половой щели.

Сексуальные расстройства представляют определенные трудности для классифицирования и особенно для количественной оценки, поскольку бывают сочетанными и носят по- лиэтиологический характер. При беседе с пациенткой необходимо получить информацию о следующем: живет ли женщина половой жизнью, удовлетворена ли она сексуальными отношениями со своим партнером, испытывает ли она оргазм; не отмечаются ли эпизоды недержания мочи во время полового акта; не вызывает ли половой акт болевых ощущений.

Таким образом, детальное изучение жалоб пациентки с НМ позволяет выявить и целый ряд других функциональных расстройств со стороны органов малого таза, которые тоже могут потребовать коррекции.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>