Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Факторы, способствующие возникновению недержания мочи при напряжении

Факторы конституциональные и генетические. У женщин негроидной и азиатской рас, у которых промежность более массивная, реже отмечается развитие НМпН, поскольку у них общее состояние области промежности и функция сфинктера уретры перед родами значительно лучше, чем у представительниц европеоидного типа.

Выявлены различия в качественном составе коллагена соединительной ткани у пациенток с НМ и у женщин в детородном возрасте контрольной группы. Без сомнения, различия в качественном составе соединительной ткани поддерживающих фиброзных структур позволяет у части женщин, страдающих НМпН, говорить о наследственной предрасположенности к развитию этого недуга. Y. Mushkat et al. отмечают, что частота развития НМпН среди женщин, имеющих генетическое родство 1-й степени, составляет 20% против 7,8% в контрольной группе. Частота НМпН у матерей женщин, страдающих недержанием мочи, составляет 34,9% против 12,7% в контрольной группе, а у сестер этих женщин - 19,9% против 6,8% в контрольной группе.

О роли изменений в структуре соединительной ткани в патогенезе НМпН было много публикаций, показавших наличие структурных дефектов в коллагене соединительной ткани. Речь идет о синдроме дисплазии соединительной ткани, одним из клинических проявлений которой является генитальный пролапс и НМпН.

Ожирение, вызывающее изменения структуры мышц и соединительной ткани, увеличивает давление на промежность, способствуя возникновению НМпН.

Возраст. Частота появления НМпН нарастает с увеличением возраста женщин и особенно повышается в период менопаузы. Роль этого периода жизни женщины еще недостаточно оценена в развитии НМпН, хотя в это время отмечается наибольшее количество сочетающихся факторов риска развития НМпН. Дефицит эстрогенов усиливает эффект старения тканей, способствуя нарушению кровоснабжения парауретраль- ных тканевых структур, уменьшению количества адренорецепторов, развитию атрофии слизистой уретры, атрофических изменений слизистой влагалища и мышц промежности. Отмечается процесс старения и в мочевой системе женщины: наблюдается избыточное отложение коллагена в мышечной ткани стенки мочевого пузыря, что влечет за собой ослабление сократительной способности пузыря, по этой же причине ослабевает сократительная сила сфинктера уретры.

Беременность и роды. Как следует из вышесказанного, причины, вызывающие НМпН, весьма разнообразны. Неоспоримым, по-видимому, является лишь тот факт, что в большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Чаще недержанием мочи страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождавшиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. Способствуют возникновению НМпН и различные гинекологические вмешательства, в ходе которых повреждаются фасции таза и связки, фиксирующие матку и влагалище.

Эпидемиологические исследования показали, что недержание мочи реже появляется у нерожавших женщин, чем у мно- горожавших. Первая беременность и, главное, первые роды имеют определяющее значение, поскольку процент возникновения недержания мочи не возрастает с увеличением числа родов. Сама беременность имеет меньшее значение для развития НМпН, но ослабление мышц передней брюшной стенки и изменение кривизны поясницы способствуют смещению векторов внутрибрюшного давления вперед в направлении щели влагалища. Это объясняет развитие недержания мочи и выпадение половых органов у ряда нерожавших женщин и у женщин после кесарева сечения. Во время родов и акушерских пособий могут возникнуть ситуации, способствующие развитию недержания мочи. Таковыми являются: заполненный мочевой пузырь перед потугами, потуги до полного раскрытия шейки матки, применение сильного давления на живот с целью выталкивания плода, разрывы или запоздалое рассечение промежности.

После первых родов повреждение половых и крестцовых нервов отмечается у 40% женщин, а эти нервы иннервируют значительную часть поперечно-полосатого сфинктера уретры. Важно отметить, что планово выполняемое рассечение промежности не предотвращает развитие НМпН, как это указывалось в исследовании West Berkshire Perineal Management Trial, в котором анализировано 1000 случаев плановых эпизио- томий. Через 3 года после родов у женщин этой группы отмечена такая же частота развития недержания мочи, как и в группе пациенток, у которых эпизиотомия выполнена из-за угрозы гибели плода.

На рис. 1.14 (электронное приложение) приведена схема продвижения головки плода по родовым путям и тканевые структуры, на которые оказывает давление продвигающаяся головка плода (на схеме круги пунктирной линией обозначают положение головки плода). Дефект в подвешивающе-под- держивающем аппарате органов малого таза во время естественных родов может в большей или меньшей степени образоваться в одном, двух или всех трех отделах тазового дна.

Результатом естественных родов может быть повреждение структуры соединительной ткани, приводящее к ее чрезмерной растяжимости. Очередным этапом каскада патологических нарушений, вызванных дефектами структуры соединительной ткани, является опущение или выпадение внутренних половых органов, а затем и функциональные расстройства со стороны нижних мочевыводящих путей и прямой кишки. Следствием анатомических повреждений связок и (или) фасций в процессе естественных родов могут стать:

  • • несостоятельность подуретрального «гамака»: повышенная растяжимость лонно-уретральных связок (PUL) и наружной связки уретры (EUL);
  • • дефекты в лобково-шеечной фасции (PCF) различной локализации с или без повреждения сухожильной дуги тазовой фасции (.ATFP) с формированием цистоцеле и уретроцеле;
  • • опущение или выпадение матки, энтероцеле при слабости USL;
  • • дефекты в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) с формированием ректоцеле, выпадением прямой кишки, слабостью сухожильного центра промежности (РВ) и наружного сфинктера прямой кишки.

Хронические запоры. Систематическое натуживание в процессе акта дефекации у лиц, страдающих хроническим запором, может привести к нарушению проводимости нервов промежности. Речь идет о половом нерве, роль которого в иннервации промежности весьма значительна. Нарушение иннервации мышц промежности приводит к их атонии и атрофии и, естественно, к ослаблению поддерживающего аппарата органов малого таза. Эта ситуация в сочетании с систематическими эпизодами повышения внутрибрюшного давления становится пусковым моментом для опущения, а затем и выпадения влагалища и матки. У женщин, страдающих хроническими запорами, особенно часто отмечается опущение мочевого пузыря и уретры, а также опущение и выпадение внутренних половых органов. Вместе с тем развитие НМпН у женщин с хроническими запорами отмечается не так часто, как опущение мочеполовых органов. Но все же, как следует из работы S. Spence-Jones et al., до 30% женщин с НМпН отмечают затруднения при дефекации (склонность к запорам). Хронические запоры отмечены у 65% пациенток с выпадением внутренних половых органов и примерно у половины из них отмечается НМпН. Отсюда вполне логичным представляется положение о том, что у женщин с НМпН, страдающих хроническими запорами, обязательно их лечение.

Занятия спортом. В последние годы отмечено стремление молодых женщин заниматься интенсивной физкультурой. Эти занятия проводятся без участия опытного тренера и не регулярно. Часто у таких женщин появляются признаки НМпН. Частота развития НМпН у женщин, активно занимающихся спортом, колеблется от 10 до 40%. Из табл. 8.1 видно, что частота появления признаков НМпН зависит от вида спорта.

Таблица 8.1. Частота недержания мочи в зависимости ог вида спорта, которым занимаются женщины

Вид спорта

Количество

обследованных

Количество случаев недержания мочи

Частота недержания мочи, %

Бег

99

38

38

Спортивная аэробика

94

34

36

Теннис

37

10

27

Оздоровительная аэробика

134

29

22

Спортивная ходьба

164

34

21

Гольф

38

7

18

Велоспорт

81

13

16

Плавание

87

10

12

Тяжелая атлетика

54

4

7

В покое внутрибрюшное давление составляет 10-30 см вод. ст., а при напряжении может подниматься до 200 см вод. ст. Брюшная полость и таз могут рассматриваться как сокращающийся пояс, реагирующий на изменения внутрибрюшно- го давления. Во время бега или прыжков давление, вызываемое массой тела, будет тем слабее воздействовать на промежность, чем мощнее мышцы брюшной стенки и тазового дна. Избыточная тренировка мышц брюшной стенки без контроля мышц тазового дна повышает давление на промежность и может стать причиной повреждений, что и приходится наблюдать в случаях неправильно проводимых реабилитационных упражнений у беременных. Утешением является только то, что интенсивные занятия спортом молодых женщин не повышают риск развития НМпН у них в более старшем возрасте. Кажется парадоксальным, что самый малый процент НМпН отмечен у женщин, занимающихся тяжелой атлетикой. Этот момент можно объяснить тем, что женщины занимаются под руководством опытных тренеров и в процессе тренировок происходит укрепление и мышц тазового дна.

Перенесенные хирургические операции на органах таза. Хирургические вмешательства на уретре и в области шейки мочевого пузыря могут оказывать влияние на механизм удержания мочи. Например, операции по поводу дивертикулов уретры могут привести к рубцовым процессам в па- рауретральных тканях и (или) к денервации уретры, что способствует появлению недержания мочи. Хирургические операции по поводу недержания мочи сами могут привести к недержанию мочи после операции. Нужно отметить, что частота недержания мочи по причине слабости сфинктера составляет 75% у пациенток, которые перенесли две и более операций по поводу недержания мочи. Кроме того, технически неправильно выполненная операция по поводу недержания мочи или ГП приводит к образованию рубцов в тканях тазового дна и под уретрой, которые вызывают склерозирование уретры и затрудняют смыкание ее стенок. Возникает синдром «рубцового влагалища».

Роль экстирпации матки в возникновении НМпН дискутируется. Однако все же отмечено, что частота развития НМпН среди женщин, перенесших гистерэктомию, составляет 20,8%, а среди женщин, которым матка не удалялась, НМпН развивается в 16,4% случаев. Вместе с тем считается, что не следует каждую гистерэктомию дополнять профилактическим вмешательством для предотвращения появления недержания мочи после операции.

Приведенные выше факторы, способствующие развитию НМпН, могут быть объединены интегральным понятием «несостоятельность соединительнотканных структур малого таза». Действительно, любая причина, вызвавшая повреждение или изменение в структуре фасций и связок или нарушение сократительной способности мышц тазового дна, может проявиться нарушениями статики органов малого таза и различными расстройствами их функции.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>