Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ, КОРРИГИРУЮЩИХ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ

В настоящее время ни один из известных традиционных методов хирургического лечения ГП не позволяет добиться абсолютного лечебного эффекта, что объясняется полиэтиоло- гичностью заболевания, отсутствием единой схемы обследования, которая позволила бы унифицировать нозологические единицы; использованием врачами во всех случаях только одной методики операции; отсутствием четких критериев оценки эффективности проведенного хирургического лечения.

Выбор метода хирургической коррекции ГП определяется рядом факторов: локализацией дефектов по трем отделам влагалища, характером несостоятельности соединительнотканных структур, степенью опущения внутренних половых органов и особенностями нарушений их функции. Учитываются характер сопутствующих гинекологических и экстрагениталь- ных заболеваний; возможность или необходимость сохранения менструальной и детородной функций; возраст больной; степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Широко применяемые в настоящее время для коррекции ГП пластические операции с использованием местных тканей, такие как передняя и задняя кольпоррафия, а также влагалищная экстирпация матки, в 24-43% случаев дают рецидивы. Основными причинами высокой частоты развития рецидивов после перечисленных операций считаются наложение швов на заведомо несостоятельные ткани, а также генетически обусловленная несостоятельность соединительной ткани, имеющая место примерно у половины больных с ГП. Последний фактор резко нарушает биомеханические характеристики фасций и связок тазового дна и стенок влагалища, создавая условия для возникновения рецидива ГП. Таким образом, большинство традиционных операций, выполняемых по поводу ГП, являются патогенетически не обоснованными.

Анализ литературных данных о результатах традиционных методов хирургического лечения ГП в виде бокового цисто- уретроцеле позволяет отметить, что только паравагинальная реконструкция по Г. Хёрту патогенетически обоснована и согласуется с положениями интегральной теории, поскольку целью операции является восстановление целостности и положения лобково-шеечной фасции, а соответственно и положения мочевого пузыря и уретры.

Основные этапы паравагинальной реконструкции по Г. Хёрту. Проводится позадилонным доступом, обнажается па- равезикальное и паравагинальное пространства. Визуально и пальпаторно определяется положение запирательного отверстия.

Мочевой пузырь отводится от стенки малого таза медиально. Удерживая мочевой пузырь в этом положении тупфером, хирург пальцами недоминантной руки со стороны влагалища поддает его боковую стенку в области верхней борозды влагалища, при этом становятся отчетливо видны крупные вены, идущие вниз по боковой борозде. Отчетливо определяется и паравагинальный дефект, обусловленный отрывом боковой борозды влагалища от фасции, выстилающей внутреннюю запирательную мышцу (см. рис. 2.3).

Разделение тканей продолжают в дорсальном направлении к седалищной ости и вентрально к задней поверхности ветви лобковой кости. Задача хирурга состоит в том, чтобы подшить боковую верхнюю борозду влагалища и покрывающую ее лобково-шеечную фасцию к боковой стенке малого таза на уровне, на котором они в норме соединяются. Этот уровень соответствует сухожильной дуге тазовой фасции (белая линия) на протяжении от внутренней поверхности лобковой кости примерно на 1 см латеральнее средней линии и на 1 см выше нижнего края кости кзади до седалищной ости (рис. 4.1, 4.2).

Паравагинальная реконструкция по методу Г. Хёрта. Оторвавшаяся от правой боковой стенки таза лобково-шеечная фасция отдельными швами фиксируется к сухожильной дуге на всем протяжении дефекта

Рис. 4.1. Паравагинальная реконструкция по методу Г. Хёрта. Оторвавшаяся от правой боковой стенки таза лобково-шеечная фасция отдельными швами фиксируется к сухожильной дуге на всем протяжении дефекта

Вид области вмешательства после завершения паравагинальной

Рис. 4.2. Вид области вмешательства после завершения паравагинальной

реконструкции

Вмешательство выполняется с двух сторон, даже если на одной из сторон паравагинального дефекта нет.

Г. Хёрт указывает, что паравагинальная реконструкция кроме коррекции цистоурстроцеле в 98% случаев устраняет и НМпН, если оно вызвано паравагинальным дефектом в лобково-шеечной фасции и гипермобильностью шейки мочевого пузыря. Вместе с тем автор отмечает, что в случаях сочетания цистоуретроцеле с НМпН паравагинальную реконструкцию надо совмещать с кольпопексией по методу Берча (см. хирургическое лечение НМпН).

По данным Г. Хёрта, среди оперированных пациенток с цистоцеле паравагинальный дефект имел место в 80% случаев, поперечный - в 5%; у остальных 15% пациенток цистоцеле было обусловлено комбинированными дефектами. Автор отмечает, что из всех пациенток с цистоуретроцеле, сочетавшимся с НМпН, примерно у 95% пациенток имел место паравагинальный дефект лобково-шеечной фасции. Поэтому операцией выбора у таких пациенток автор считает паравагинальную реконструкцию - соединение латеральных краев лобково-шеечной фасции с боковыми стенками таза открытым, лапароскопическим или трансвагинальным доступом, т.е. операция должна восстановить целость аппарата, поддерживающего мочевой пузырь, и тем самым возвратить мочевой пузырь и уретру в физиологическое положение.

Вместе с положительными моментами эта операция имеет и ряд недостатков: вмешательство весьма травматично и может выполняться только при паравагинальном дефекте лобково-шеечной фасции. Хирургическая коррекция остальных видов дефектов лобково-шеечной фасции, традиционно проводимая передней кольпоррафией, не позволяет надеяться на стойкий и длительный анатомический и функциональный эффект. Поэтому в последние годы активно внедряются в практику методы малоинвазивного хирургического лечения пролапса тазовых органов влагалищным доступом с использованием синтетических сетчатых материалов.

Исходя из того что ГП рассматривается как вид тазово-влагалищных грыж, возникающих по причине дефектов в фиброзно-мышечных структурах тазового дна, принципом хирургической коррекции этих грыж является укрепление или замещение разорванной лобково-шеечной и (или) прямокишечно-влагалищной фасции, а также укрепление или замещение несостоятельных связок синтетическими сетчатыми протезами. Причем установка сетчатых протезов позволяет провести коррекцию пролапса при любой локализации дефекта в лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасциях и при несостоятельных связках во всех трех уровнях тазового дна.

Учитывая частое нарушение функции тазовых органов при ГП в виде недержания мочи и нарушения функции прямой кишки, врачу приходится решать вопрос не только о коррекции положения органов малого таза, но и о восстановлении или хотя бы улучшении функций этих органов.

Принципы и техника хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ГП, осложненного НМпН, приводятся во II части.

В настоящее время для хирургической коррекции дефектов в лобково-шеечной (цистоцеле) и прямокишечно-влагалищной (ректоцеле) фасциях, а также в связках, стабилизирующих положение матки, влагалища и уретры, разработан и применяется целый ряд оригинальных систем: Perigee {AMS), Nazca {Promedon), Gynecar Prolift {Johnson & Johnson). Перечисленные системы включают сетчатые протезы определенной формы для восстановления переднего отдела тазового дна (дефекты в лобково-шеечной фасции с формированием цистоцеле), для восстановления заднего отдела тазового дна (дефекты в прямокишечно-влагалищной фасции с формированием ректоцеле) и для полного восстановления тазового дна (полное выпадение матки). В наборы систем входят специальные перфораторы для проведения через неподвижные фиброзные структуры таза лент, фиксирующих протезы в нужном месте и положении. Наибольшее распространение в Европе получила система для хирургической реконструкции фиброзных структур тазового дна у женщин при ГП под названием GYNECARE Prolift System компании Johnson & Johnson. Система GYNECARE Prolift дает возможность провести коррекцию любых видов нарушенной статики женских половых органов путем укрепления или замещения поврежденных лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций и замещения несостоятельных связок матки (крестцовоматочных и кардинальных). В зависимости от особенностей нарушения статики половых органов система GYNECARE Prolift может быть трех конфигураций: GYNECARE Prolift anterior - для коррекции статики передней стенки влагалища и ликвидации цистоцеле, GYNECARE Prolift posterior - для коррекции опущения или выпадения задней стенки влагалища и ликвидации ректоцеле и GYNECARE Prolift total - для коррекции полного выпадения матки или влагалища после ранее проведенной гистерэктомии.

Оригинальный набор системы GYNECARE Prolift включает протезы из нерассасывающейся полипропиленовой сетки Gy- necare Gynemesh soft для пластики передней стенки влагалища - передний имплантат, задней стенки влагалища - задний имплантат и для пластики полного выпадения матки - полный имплантат (рис. 4.3); проводник GYNECARE Prolift; 6 канюль GYNECARE Prolift и 6 эластических устройств для проведения GYNECARE Prolift (петли для протягивания «рукавов» протезов по канюлям) (рис. 4.4).

Протезы GYNECARE Prolift для восстановления дефектов переднего и заднего отделов тазового дна

Рис. 4.3. Протезы GYNECARE Prolift для восстановления дефектов переднего и заднего отделов тазового дна (коррекция цистоцеле и ректоцеле), а также для полного восстановления тазового дна (коррекция полного выпадения матки или купола культи влагалища)

Приспособления системы GYNECARE Pro lift для установки сетчатых протезов

Рис. 4.4. Приспособления системы GYNECARE Pro lift для установки сетчатых протезов

Сетчатые протезы системы GYNECARE Prolift позволяют не только укрепить несостоятельные лобково-шеечную и прямокишечно-влагалищную фасции, но и фиксировать матку в физиологическом положении за счет замещения кардинальных и крестцово-маточных связок.

Хирургическая сетка Gynecare Gynemesh soft позволяет создать надежный каркас передней и задней стенкам влагалища, препятствующий прогрессированию их опущения и выпадения. Со временем ячейки сетки прорастают соединительной тканью, что образует плотную фиброзную структуру. Этот процесс некоторыми специалистами назван фасционеогене- зом. Такая операция патогенетически обоснована, так как обеспечивает замещение разрушенной фасции новой, ликвидируется фасциальный дефект, сформированная новая плоская фиброзная структура фиксирована к неподвижным тканевым образованиям таза, что в последующем препятствует выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Используемая в системе GYNECARE Prolift сетка Gynecare Gynemesh soft не вызывает реакции тканей, прочность ее с течением времени сохраняется. В состав сетки включено моноволокно синего цвета для создания контрастных полос. Для вязания сетки применяется оригинальная техника, в результате чего места соединения волокон сцепляются между собой, придавая сетке эластичность во взаимно перпендикулярных направлениях. Такая структура позволяет обрезать сетку, придавать фрагменту необходимую форму без распутывания волокон. После имплантации сетчатого протеза в ткани организма сетка остается мягкой и гибкой, не оказывает заметного влияния на процесс нормального заживления ран. Материал не рассасывается и не разлагается под воздействием тканевых ферментов.

Сетка не способна растягиваться, поэтому протезы из нее не могут быть использованы у детей, беременных женщин или женщин, планирующих беременность. После имплантации протезов роды возможны только путем кесарева сечения.

К настоящему времени уже накоплен определенный опыт в использовании сетчатых протезов разных систем и в том числе системы GYNECARE Prolift при лечении ГП. Результаты операций обнадеживают.

В качестве существенного недостатка системы GYNECARE Prolift можно отметить ее высокую стоимость. Это ограничивает широкое применение методики в практике урологов и гинекологов.

Приведем подробное описание этапов операции как с использованием системы GYNECARE Prolift, так и с использованием разработанных нами инструментов и сетчатых протезов из хирургической сетки «ЭСФИЛ» бело-синий (компания «Лин- текс»), что позволило на порядок снизить стоимость операции по сравнению со стоимостью оригинальной системы GYNE- CARE Prolift.

Сразу обращаем внимание на то, что осваивать операцию по коррекции ГП с использованием системы Prolift или ее аналогов необходимо под контролем опытного хирурга. Это связано с тем, что специфика вмешательства, включающего этапы, выполняемые в полости таза вслепую, требует четкой идентификации анатомических ориентиров и знания опасных моментов на разных этапах вмешательства. Самостоятельное освоение этой операции чревато возникновением тяжелых осложнений в ходе операции, в раннем послеоперационном периоде и плохими отдаленными результатами лечения.

Показания к применению системы GYNECARE Prolift и техника операции. Хирургическое восстановление тазового дна с использованием сетчатых протезов GYNECARE Prolift проводится по общим показаниям к хирургическому лечению опущения и выпадения органов малого таза.

При отсутствии оригинального набора системы GYNECARE Prolift может с успехом использоваться разработанный нами набор инструментов и приспособлений, а также сетчатые протезы, выкраиваемые из фрагмента хирургической сетки «ЭСФИЛ». Сущность операции: укрепление или замещение несостоятельных лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций, а также крестцово-маточных связок сетчатыми синтетическими протезами. Протез, замещающий лобково-шеечную фасцию, фиксируется «рукавами» к сухожильным дугам тазовой фасции, а протез, замещающий прямокишечно-влагалищную фасцию, фиксируется к крестцово-остистым связкам. Операция выполняется влагалищным доступом по принципу операции Prolift anterior et posterior.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>