Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Диагностика

Обследование женщины начинается с детального изучения жалоб. Для более полного сбора информации о характере заболевания целесообразно предложить пациентке заполнить формуляр, в котором отмечаются особенности клинических проявлений заболевания.

Жалобы пациентки, осмотр и влагалищное исследование на гинекологическом кресле с проведением пробы Вальсальвы позволяют оценить состояние тазового дна, выявить опущение или выпадение стенок влагалища или матки.

Оценка состояния тазового дна

В настоящее время нет унифицированных методов обследования, позволяющих объективно оценить состояние тазового дна. Обоснованной можно считать точку зрения ряда специалистов о том, что на основании жалоб больной, анамнеза и проведенного влагалищного исследования можно достоверно диагностировать степень пролапса и характер функциональных нарушений смежных органов.

Приведем систему оценки состояния промежности, разработанную В.Е. Радзинским. Она включает описательную и балльную оценку состояния промежности. Присвоение каждому из показателей соответствующего балла основывается на нулевом значении при нормальной анатомии промежности, тонусе тазового дна, а также топографии тазовых органов и увеличении этих значений при ухудшении клинических проявлений. Показатель, полученный в результате суммирования баллов, В.Е. Радзинский назвал промежностным индексом {Perineal index - PI). Большие значения PI соответствуют худшему состоянию промежности. Автор при этом отмечает, что использование суммы баллов промежностного индекса необходимо не столько для оценки степени патологических изменений в тазовом дне, сколько для проведения сравнительного анализа патологических состояний промежности до и после терапии в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Исследование женщины начинается с осмотра на гинекологическом кресле. Измеряется протяженность мочеполовой области {regio urogenitalis) и расстояние между задней спайкой больших половых губ и анальным отверстием (РВ) с помощью сантиметровой ленты (рис. 2.1, электронное приложение). Если протяженность мочеполовой области > 6 см, а сухожильный центр промежности (РВ) < 2 см, то можно говорить о «недостаточности промежности» и значительном риске развития ГП. В.Е. Радзинский отмечает, что этот факт особенно важен в случаях, когда анамнез отягощен перинеальной травмой. При осмотре необходимо обращать внимание на наличие рубцов на коже промежности.

Наличие геморроидальных узлов свидетельствует о нарушении кровообращения в тканях тазового дна, что усиливает дистрофические процессы в подвешивающе-поддерживаю- щем аппарате тазовых органов.

При осмотре обращается внимание на зияние наружного отверстия уретры и дилатацию анального отверстия. Проводится кашлевая проба и проба Вальсальвы, при которых можно выявить подтекание мочи и анальную инконтиненцию.

Наиболее информативным показателем несостоятельности тазового дна является расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход, что клинически проявляется зиянием половой щели. Необходимо оценивать степень зияния половой щели у пациенток в покое и при натуживании.

В основе зияния половой щели лежит слабость мышечных и фасциальных структур тазового дна, которая может быть вызвана различными причинами: врожденная слабость, акушерская травма и т.д. Как уже было отмечено, зияние половой щели является самым ранним признаком несостоятельности тазового дна, а с течением времени это состояние неизменно приводит к развитию ГП.

Оценка состояния промежности проводится пальпацией по методике В.Е. Радзинского.

Указательный палец вводится во влагалище, а большой палец устанавливается в области промежностного шва (рис. 2.2, электронное приложение). Этот прием позволяет, определяя толщину передней промежности, выделить три ее состояния: нормальная, истонченная, область промежности в виде кожно- слизистой пластинки.

Далее пальпаторно оценивается тонус промежности, для чего большой палец поочередно устанавливается слева и справа от промежностного шва, а пациентку просят напрячь тазовое дно: степень сокращения мышц промежности определяют субъективно (нормальный тонус, тонус снижен, тонус отсутствует).

Проводится исследование степени дистопии мышц тазового дна с помощью способа, при котором во влагалище вводят один, затем два пальца правой руки, методично увеличивая расстояние между ними аналогично исследованию степени открытия маточного зева и прося пациентку сжать введенные пальцы мышцами промежности. Минимальная позиция, при которой исследователь ощущает тонус промежности, отражает степень атонии мышц тазового дна. Мнение о послойной характеристике тонуса мышц промежности составляют по числу фаланг исследующих пальцев, ощущающих тонус в минимальной позиции.

Полученные в ходе обследования больной данные заносятся в балльную шкалу симптомов, характеризующих состояние промежности (табл. 2.1). Эта шкала основана на субъективных ощущениях врача, и воспроизводимость ее крайне низкая. Все же мы полностью приводим эту шкалу, поскольку в руках одного и того же врача она позволяет представить состояние мышц тазового дна после проведенного лечения по сравнению с состоянием до лечения.

Симптомы

Баллы

1

2

Осмотр

В покое

Расстояние от задней спайки до анального отверстия

Больше 3 см

  • 2.5 см 2 см
  • 1.5 см 1 см 0,5 см Клоака

Нет

Нормальных

качеств

Грубый или несостоятельный

Нет

Есть

Нет

Есть

Нет

Есть

Нет

Есть

Не зияет Зияет

Хорошо (острый угол)

Широко (тупой угол)

Не видна

Видна выше Introitus vaginae

Видна на уровне Introitus vaginae

Видна ниже уровня Introitus vaginae

Не зияет Зияет

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 0
  • 1
  • 2
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 0
  • 1

Рубец на промежности

Зияние уретры

Геморроидальные узлы

Подтекание

мочи

Дилатация анального отверстия

Состояние половой щели

Стояние ножек т. levator ani

В зияющей половой щели шейка матки или культя влагалища

При

нату-

жива-

нии

Состояние половой щели

Продолжение табл. 2.1

1

2

Пальпация

В покос

Шейка матки или культя влагалища

Не видна

Находится выше уровня Introitus vaginae

На уровне

Introitus vaginae

Ниже уровня Introitus vaginae

Нет

Есть

Нет

Есть

Нормальная толщина промежности

Истонченная

промежность

Кожно-слизистая пластинка

Тонус промежности ощутимо увеличивается

Тонус слабо увеличивается

Не изменяется

Тонус промежности ощутимо увеличивается

Тонус слабо увеличивается

Не изменяется

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 0
  • 1
  • 2
  • 0
  • 1
  • 2
  • 0
  • 1
  • 2

Подтекание мочи - проба Вальсальвы или кашлевая

Анальная инкон- тиненция

Определить толщину промежности между указательным пальцем, введенным во влагалище, и большим пальцем, установленным на коже промежности в области промежностного шва

При напряжении мышц тазового дна

Справа: указательный палец во влагалище, большой палец - справа от промежностного шва

Слева: указательный палец во влагалище, большой палец - слева от промежностного шва

1

2

Тонус промежности при напряжении мышц тазового дна

Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: количество пальцев

  • 1
  • 2
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3

И т.д.

  • 3(дистальная, проксимальная и медиальная)
  • 2(дистальная и медиальная)
  • 1 (дистальная
  • 1
  • 2
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3

И т.д. 1

  • 2
  • 3

Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: разведение пальцев, см

Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: число фаланг

Примечание. Для подсчета индекса PI необходимо суммировать баллы по каждому из показателей. Меньшие значения PI соответствуют лучшему состоянию промежности.

Однако отметим, что сегодня необходима объективная оценка состояния тонуса мышц тазового дна, это возможно при использовании электронной системы Biopheedback.

После оценки состояния тазового дна проводится влагалищное исследование, которое имеет определяющее значение в диагностике видов и выраженности пролапса органов малого таза.

Влагалищное исследование позволяет оценить нарушения статики органов малого таза в свете интегральной теории, поскольку можно выявить дефекты в подвешивающе-поддержи- вающем аппарате в каждом из трех отделов влагалища. К. Goeschen и Р. Papa Petros обращают внимание на то, что влагалищное исследование должно проводиться у женщин с нарушениями статики тазовых органов и расстройствами функции тазовых органов при наполненном мочевом пузыре, что позволяет правильно оценить как особенности опущения половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки, так и характер расстройств функции мочевого пузыря.

Оценка состояния переднего отдела тазового дна. В переднем отделе тазового дна проводится оценка трех соединительнотканных структур:

  • • наружной связки уретры (.EUL);
  • • лонно-уретральных связок (.PUL);
  • • подуретрального тканевого «гамака» (Н).

Состояние наружной связки уретры (EUL) оценивается

при осмотре наружного отверстия уретры. Отек слизистой наружного отверстия уретры, выпадение слизистой уретры или зияние просвета наружного отверстия уретры свидетельствует о несостоятельности наружной уретральной связки.

Состояние лонно-уретральных связок (PUL) - несостоятельность PUL устанавливается в ходе осмотра на высоте пробы Вальсальвы. Выпячивание передней стенки дистального отдела влагалища (в области уретры) на высоте пробы Вальсальвы говорит о слабости PUL и формировании уретро- целе.

Состояние подуретрального «гамака» (Н) оценивается при осмотре передней стенки влагалища и при выполнении теста Р. Papa Petros и U. Ulmsten, который проводится следующим образом. Двумя клеммами создается складка передней стенки влагалища под уретрой. Если при проведении кашлевой пробы при этом выделение мочи из уретры уменьшается, то можно говорить о слабости подуретрального «гамака».

Дефект в подуретральном тканевом «гамаке» в некоторых руководствах по урогинекологии трактуется как дистальный дефект в лобково-шеечной фасции. Это состояние в подавляющем большинстве случаев сочетается со слабостью PUL и приводит к появлению уретроцеле и НМпН. При дистальном дефекте в лобково-шеечной фасции уретра при пробе Вальсальвы смещается вперед и вниз. Отмечается небольшое выпячивание тканей над наружным отверстием уретры. Этот дефект характерен для больных, перенесших радикальную вульв- эктомию с резекцией дистальной уретры.

Оценка состояния среднего отдела тазового дна. В среднем отделе тазового дна при влагалищном исследовании необходимо оценить состояние следующих трех соединительнотканных структур, дефекты в которых вызывают ряд патологических состояний:

  • • дефект в сухожильной дуге тазовой фасции (.ATFP) - проявляется паравагинальным дефектом;
  • • дефект в лобково-шеечной фасции (PCF) - формируется цистоцеле при центральном дефекте в лобково-шеечной фасции;
  • • дефект в области прикрепления лобково-шеечной фасции к сухожильному кольцу шейки матки - проявляется формированием высокого цистоцеле.

Определение локализации дефекта в лобково-шеечной фасции необходимо для выбора способа хирургической коррекции ГП традиционными методами.

Диагностика паравагинального дефекта. При параваги- нальном дефекте боковой край лобково-шеечной фасции отрывается от боковой стенки таза в области прикрепления фасции к сухожильной дуге, что приводит к формированию ци- стоуретроцеле (рис. 2.3; рис. 2.4 а, б, электронное приложение). Паравагинальный дефект чаще образуется справа.

Паравагинальный дефект в лобково-шеечной фасции (отрыв лобково-шеечной фасции от левой сухожильной дуги)

Рис. 2.3. Паравагинальный дефект в лобково-шеечной фасции (отрыв лобково-шеечной фасции от левой сухожильной дуги)

Дефект может локализоваться в каком-либо участке сухожильной дуги или может быть на всем ее протяжении. Дефект, локализующийся латеральнее шейки мочевого пузыря, приводит к гипермобильности шейки пузыря, четко выявляемой при проведении пробы Вальсальвы.

Паравагинальные дефекты легко могут быть диагностированы при влагалищном исследовании. Для выявления параваги- нального дефекта сначала нужно продвинуть пальцы вверх по боковой стенке таза к верхнему краю ветви лобковой кости. В том месте, где лобково-шеечная фасция отделена от боковой стенки, сопротивления продвигающимся пальцам не ощущается.

Если зафиксировать по отдельности зеркалом каждую из сторон передней стенки влагалища и провести пробу Вальсальвы, то можно обнаружить паравагинальный дефект с одной или обеих сторон. Можно ввести окончатый зажим в боковые своды влагалища, развести бранши и провести пробу Вальсальвы. При паравагинальном дефекте бранша окончатого зажима фиксирует боковой свод влагалища и устраняет дефект в лобковошеечной фасции; при проведении пробы Вальсальвы выпячивания стенки влагалища не наблюдается или оно становится значительно менее выраженным (см. рис. 2.4 в, г, электронное приложение).

Гипермобильность шейки мочевого пузыря, выявляемая по смещению ее вниз при проведении пробы Вальсальвы, представляет собой подвижность шейки в нескольких направлениях (вверх, вниз, вправо и влево) от паравагинального дефекта.

Гипермобильность шейки может быть подтверждена пробой на определение угла смещения стеклянного или пластмассового аппликатора, введенного в уретру при проведении пробы Вальсальвы.

Диагностика поперечного дефекта в лобково-шеечной фасции. Выпячивание передней стенки влагалищной трубки при проведении пробы Вальсальвы в условиях фиксации боковых сводов говорит о наличии поперечного дефекта в лобково-шеечной фасции у шейки матки или центрально расположенного дефекта по средней линии.

Изолированный поперечный дефект в лобково-шеечной фасции не вызывает гипермобильности шейки пузыря и не приводит к НМпН. Для этого вида дефектов лобково-шеечной фасции наиболее характерно появление остаточной мочи.

К характерным признакам цистоцеле при поперечном дефекте в лобково-шеечной фасции (отрыв фасции от сухожильного кольца шейки матки) относятся выпячивание проксимальной части передней стенки влагалища (высокое цистоцеле), отсутствие переднего свода и отсутствие складок слизистой оболочки в области выпячивания стенки влагалища (рис. 1.16 а, б, 2.5, электронное приложение). Традиционная хирургическая коррекция этого типа дефектов предполагает соединение дорсального края лобково-шеечной фасции с шейкой матки или с дорсальным краем прямокишечно-влагалищной фасции, если ранее была выполнена гистерэктомия.

Диагностика центрального дефекта в лобково-шеечной фасции. Об этом дефекте можно говорить в случаях, когда при фиксированных боковых сводах влагалища продолжает отмечаться выпячивание средней части передней стенки влагалища (цистоцеле). При таких дефектах зона поражения лобково-шеечной фасции локализуется латеральнее шейки мочевого пузыря или по средней линии ниже шейки мочевого пузыря (см. рис. 1.18). При центральном дефекте фасции шейка мочевого пузыря гипермобильна, имеет место НМпН. Отмечается резкое истончение передней стенки влагалища.

Оценка состояния заднего отдела тазового дна. В заднем отделе тазового дна необходимо оценить состояние следующих трех соединительнотканных структур:

  • • крестцово-маточных связок (USL) - повреждение связок приводит к опущению или выпадению матки,
  • • прямокишечно-влагалищной фасции (RVF) - дефекты в этой фасции приводят к образованию ректоцеле и (или) энтероцеле;
  • • сухожильного центра промежности (РВ) - дефекты в структуре сухожильного центра приводят к расстройствам функции сфинктера прямой кишки.

Крестцово-маточные связки (USL) обеспечивают статику матки, поэтому при их несостоятельности отмечается патологическое смещение матки книзу. Степень опущения или выпадения оценивается различными классификациями по-разному.

Характерным признаком опущения матки является постепенная инвагинация матки, сводов и всех стенок влагалища в просвет влагалищной трубки вплоть до их выпадения из половой щели (рис. 2.5, б, электронное приложение).

Диагностика дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции (RVF). Этот дефект проявляется выпячиванием задней стенки влагалища при фиксированной зеркалом передней его стенке, особенно на высоте пробы Вальсальвы. Дефект в прямокишечно-влагалищной фасции легко определяется и пальцевым ректальным исследованием, которое позволяет выявить истончение перегородки между прямой кишкой и влагалищем и свободное смещение передней стенки прямой кишки в просвет влагалища (ректоцеле) (рис. 2.6, электронное приложение).

Оценка состояния сухожильного центра промежности (РВ). Несостоятельность соединительной ткани в зоне сухожильного центра промежности клинически проявляется зиянием преддверия влагалища, сокращением расстояния между задней спайкой влагалища и анальным отверстием (менее 2 см). При ректальном исследовании не определяется фиксация сфинктера прямой кишки к сухожильному центру, поскольку нарушается его структура и отмечается слабость сфинктера.

Таким образом, при влагалищном исследовании оцениваются: положение стенок влагалища и шейки матки по отношению ко входу во влагалище, зияние половой щели, наличие уретро-, цисто-, ректо- и энтероцеле, тонус мышц тазового дна в покое и при натуживании, а при осмотре в зеркалах - состояние слизистой влагалища и шейки матки, типы нарушений статики тазовых органов.

Основные виды нарушения статики органов малого таза:

  • cervicocystoptosis - опущение шейки мочевого пузыря ниже лобково-копчиковой линии;
  • colpocele anterior - выпячивание передней стенки влагалища; colpocele anterior обычно содержит мочевой пузырь, что определяется термином cystocele;
  • colpocele, или colpoptosis fundis, - термин, используемый для обозначения нарушенной статики культи влагалища после гистерэктомии (синоним - выпадение купола культи влагалища);
  • colpocele posterior - выпячивание задней стенки влагалища. Colpocele posterior может содержать в себе стенку прямой кишки (rectocele) или петли тонкой кишки (enterocele);
  • cystocele - патологическое выпячивание задней стенки мочевого пузыря в просвет влагалища через переднюю его стенку;
  • enterocele - грыжа брюшины в области кармана Дугласа, распространяющаяся по прямокишечно-влагалищной перегородке и отодвигающая заднюю стенку влагалища по направлению к преддверию. Грыжевой мешок содержит петли тонкой кишки;
  • hysterocele - опущение шейки матки до уровня преддверия влагалища с инвагинацией стенок влагалища. Состояние часто сочетается с элонгацией шейки матки;
  • hysteroptosis - опущение матки;
  • tracheloptosis - термин, употребляемый для обозначения опущения шейки матки после надвлагалищной ампутации матки. Если шейка матки опускается и выходит из преддверия влагалища, говорят о trachelocele.

Маневр влагалищным зеркалом позволяет провести визуальную оценку состояния шейки матки и определить состояние маточных связок (крестцово-маточных и кардинальных) путем потягивания за шейку маточными щипцами. Постепенное выведение зеркала из влагалища дает возможность при натуживании больной, отодвигая поочередно переднюю и заднюю стенки, выявить опущение матки. Во время натуживания, проводя маневры зеркалом, можно определить особенности опущения элементов влагалища и матки, а также степень их опущения:

  • • передний маневр ложкой влагалищного зеркала: ложка поднимает переднюю стенку влагалища и позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для выявления ее опущения (co/pocele posterior);
  • • задний маневр ложкой влагалищного зеркала: ложка отодвигает заднюю стенку влагалища, что позволяет оценить состояние передней стенки влагалища и степень ее опущения (icystocele, cervicocystoptosis), а также выявить скрытое НМпН и опущение матки. Затем зеркалом захватывается шейка матки и она отводится вниз, что позволяет выявить НМпН при проведении кашлевой пробы.

Внимательное изучение состояния передней стенки влагалища позволяет различить два вида cystocele. Центральное цистоцеле возникает в случае растяжения или разрыва лобково-шеечной фасции. При этом исчезают поперечные складки стенки влагалища при сохраненных боковых сводах. Боковое цистоцеле возникает в силу бокового разрыва лобково-шеечной фасции (паравагинальный дефект). В такой ситуации сохраняются поперечные складки стенки влагалища, но боковой свод на стороне дефекта сглаживается. Оба эти вида cystocele часто сочетаются друг с другом.

Отмечая информативность влагалищного исследования в диагностике ГП, надо все же признать, что в документирующей диагностике нарушений статики тазовых органов главную роль играют методы визуализации: УЗИ, МРТ и МСКТ. Эти методики позволяют получить полную информацию о тканевых структурах тазового дна, положении тазовых органов относительно костных ориентиров, оценить эффект проведенного хирургического вмешательства по поводу ГП и объяснить причину рецидива, возникшего после операции.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>