Полная версия

Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Анатомия тазового дна с позиций интегральной теории

Интегральная теория объясняет анатомическую взаимосвязь между органами и тканями тазового дна, рассматривая ее с позиции статической анатомии, динамической анатомии и функциональной анатомии.

Статическая анатомия - описание главных структур малого таза в их физиологическом положении.

Динамическая анатомия - описание направлений, в которых происходит смещение органов и тканевых структур тазового дна под влиянием сокращения мышц.

Функциональная анатомия - оценка явлений, происходящих в фиброзно-мышечных структурах тазового дна и органах малого таза в процессе их физиологического (например, открытие или замыкание просвета уретры) или патологического (несостоятельность связок, фасций и мышц тазового дна) функционирования.

Статическая анатомия органов малого таза и тканевых структур тазового дна

Тазовое дно представляет собой мощную фасциально-мы- шечно-кожную пластину, обладающую значительной эластичностью и способностью сокращаться. Подвешивающий (связочный) аппарат не в состоянии удержать матку в нормальном положении, если возникает дефект в ее опорных структурах. Таким образом, тазовое дно является основной структурой, обеспечивающей физиологическое положение органов малого таза, а также является одной из составляющих механизма удержания мочи и кала.

Поэтому залогом успешной ликвидации ГП и выпадения прямой кишки, а также расстройств функции мочевого пузыря, уретры и прямой кишки является коррекция дефектов тазового дна.

Промежностная область (regio perinealis) - граница, отделяющая промежностную область от бедер, идет от нижнего края симфиза по нижним краям нижних ветвей лобковых костей и ветвям седалищных костей до седалищных бугров, а от них - к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц (рис. 1.1). Сбоку граница промежностной области совпадает с бедренно-промежностной складкой. Промежностная область по форме напоминает ромб, переднюю часть которого занимает мочеполовая область, а заднюю - область заднего прохода. Их разъединяет выпуклая кпереди дугообразная линия, соеди-

Границы промежностной области няющая седалищные бугры. Ткани промежностной области замыкают полость малого таза, образуя тазовое дно

Рис. 1.1. Границы промежностной области няющая седалищные бугры. Ткани промежностной области замыкают полость малого таза, образуя тазовое дно.

Промежность {perineum) - область между задней спайкой больших половых губ и анальным отверстием. Выделяют переднюю промежность - область между задней спайкой и заднепроходным отверстием и заднюю промежность - область между заднепроходным отверстием и верхушкой копчика.

Тазовое дно - мягкотканные структуры, выполняющие пространство выхода из малого таза (<aperture pelvis inferior).

Мышцы и фасции тазового дна формируют диафрагму таза.

Тазовое дно делится на мочеполовую область (regio иго- genitalis) и анальную область {regio analis) (см. рис. 1.1).

Мочеполовая область тазового дна имеет треугольную форму. Вершиной этого треугольника является лобковый симфиз, основанием - линия, соединяющая седалищные бугры. Мочеполовая область расположена под углом к заднепроходной области. В мочеполовой области расположены женские наружные половые органы. В преддверии влагалища кзади от клитора открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки парауретральных желез и устья выводных протоков больших желез преддверия (бартолиновых).

Анальная область тазового дна также имеет треугольную форму. Основание представлено линией, соединяющей седалищные бугры, а вершина - верхушка копчика. Анальная область содержит заднепроходное отверстие.

Все тканевые структуры тазового дна фиксируются за счет соединения с боковыми стенками таза. Понятие «боковые стенки таза» включает мышцы (внутреннюю запирательную и грушевидную) и фасции, жестко прикрепленные к тазовым костям. Эти мышцы и фасции при естественных родах не смещаются.

Седалищная ость расположена на середине расстояния между лобковой костью и крестцом.

Кпереди от седалищной ости находится внутренняя запирательная мышца, а кзади - грушевидная мышца. Седалищная ость является точкой прикрепления крестцово-остистой связки с покрывающими ее копчиковой мышцей и сухожилием. По обеим боковым стенкам таза, между седалищными остями и внутренними поверхностями верхних ветвей лобковых костей на 1-1,5 см латеральнее лобкового симфиза проходят пучки плотной соединительной ткани - сухожильные дуги тазовой фасции (рис. 1.2).

Органы, фасции и связки дна газа

Рис. 1.2. Органы, фасции и связки дна газа

Фиброзно-мышечный слой передней стенки влагалища - лобково-шеечная фасция - соединен по краям с сухожильными дугами тазовой фасции на всем их протяжении от седалищных остей до верхних ветвей лобковых костей (рис. 1.3).

Перечисленные анатомические образования боковых стенок малого таза имеют важнейшее значение при выполнении хирургических вмешательств по поводу ГП с использованием сетчатых протезов, замещающих дефекты тазового дна.

Тазовое дно состоит из трех слоев, расположенных в следующем порядке (снаружи внутрь): мочеполовая диафрагма, диафрагма таза, тазовая фасция. Каждый из перечисленных слоев поддерживает другой, расположенный выше.

Мочеполовая диафрагма - мягкотканная структура, заполняющая пространство между ветвями лобковых и седалищных костей. Мочеполовая диафрагма включает структуры сухожильного центра промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, поверхностную и глубокие поперечные мышцы промежности, компрессор уретры.

Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, лонно-копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода.

Отношение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций к мышцам, поднимающим задний проход, и к сухожильным дугам тазовой фасции

Рис. 1.3. Отношение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций к мышцам, поднимающим задний проход, и к сухожильным дугам тазовой фасции

Мышца, поднимающая задний проход, является мышцей тазового дна, играющей основную роль в обеспечении статики тазовых органов и механизма удержания мочи. Мышца состоит из двух частей, симметрично расположенных с обеих сторон от щели, через которую проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. В мышце выделяется две анатомические и функциональные части: лонно-копчиковая мышца (т. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковая мышца (;т. ileococcygeus) (рис. 1.4).

Лонно-копчиковая мышца - это мощная мышечная структура, берущая начало от внутренней поверхности нижних ветвей лонных костей, идет вдоль мочеполовой щели и затем, огибая прямую кишку на границе с анусом, создает прямокишечно-анальный угол, укрепляющий структуры сфинктера прямой кишки, прикрепляясь к lig. Sacrococcygewn anterius и к копчику. За влагалищем волокна, расположенные наиболее

Мышцы тазового дна (правая сторона)

Рис. 1.4. Мышцы тазового дна (правая сторона)

медиально, с обеих сторон соединяются и переплетаются с элементами, образующими сухожильный центр промежности. На каждом уровне имеется тесная связь между волокнами мышцы, поднимающей задний проход с фиброзно-мышечными элементами, и связками прилегающих структур - это касается уровня уретры, влагалища и прямой кишки. Этот трехуровневый комплекс динамично функционирует в момент сокращения волокон лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход.

Место прикрепления подвздошно-копчиковой мышцы (тазово-копчиковая часть мышцы, поднимающей задний проход) простирается от лонных костей до седалищной ости по сухожильной дуге тазовой фасции. Волокна мышцы направляются к ретроректальной области, где перекрещиваются с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны и образуют прямокишечно-копчиковый шов, который тесно связан с фасцией таза и значительно ее укрепляет (рис. 1.4).

Перечисленные мышцы содержат медленные волокна и находятся в состоянии постоянного тонического напряжения, что позволяет предотвратить перерастяжение тазовой фасции при повышении внутрибрюшного давления. Между правой и левой мышцами, поднимающими задний проход, в тазовой диафрагме расположено леваторное отверстие, через которое из полости таза выходят уретра, влагалище и прямая кишка.

На рис. 1.5 (см. электронное приложение) схематически представлены органы малого таза и мышцы тазового дна женщины в их физиологическом положении.

Тазовая фасция - это фиброзно-мышечный слой, находящийся в пространстве между брюшиной вверху и тазовой диафрагмой внизу. Тазовая фасция отличается от других фасций тела человека тем, что она кроме соединительной ткани содержит и мышечные волокна. Это неоднородный пласт соединительной ткани и мышечных клеток, местами истонченный, а местами значительной толщины за счет соединения с фиброзными тяжами мышц тазового дна. Это наглядно видно на примере сухожильной дуги тазовой фасции - сухожильного тяжа, идущего от седалищной ости до внутренней поверхности лонных костей, где он переходит в лобково-уретральную связку. В средней части волокна сухожильной дуги тазовой фасции тесно прилегают к соединительнотканным элементам мышцы, поднимающей задний проход. Фасция таза играет основную роль в формировании тканевой опоры стенок влагалища, она особенно прочная в передней части тазового дна, волокна фасции соединяются со связочным аппаратом уретры. Таким образом, фасция таза выстилает мышечные слои тазовой диафрагмы изнутри и представляет собой фиброзную часть тазовой диафрагмы. Тазовая фасция образует воронкообразный «гамак», поддерживающий органы малого таза в физиологическом положении. «Гамак» прикреплен по периферии к лобковому симфизу и ветвям лобковых костей, боковым стенкам таза и крестцу.

Тазовая фасция формирует ряд плоских фиброзно-мышечных структур (называемых также фасциями), играющих ведущую роль в обеспечении нормальной статики тазовых органов и их функции. Такими фиброзно-мышечными образованиями являются: кардинальные и крестцово-маточные связки (рис. 1.6), лобково-шеечная фасция и прямокишечно-влагалищная фасция (см. рис. 1.3) - это составные части тазовой фасции, а не самостоятельные фасциальные образования.

Связки, обеспечивающие физиологическое положение матки

Рис. 1.6. Связки, обеспечивающие физиологическое положение матки: кардинальные и крестцово-маточные. Сухожильная дуга тазовой фасции правой боковой стенки таза

Тазовая фасция окружает шейку матки и верхнюю часть влагалища. Ее волокна, расходясь к периферии в виде веера, идут к крестцу, формируя правую и левую крестцово-маточные связки (рис. 1.7). Волокна этого фиброзно-мышечного комплекса, окружая шейку матки и проксимальный отдел влагалища, фиксируют шейку матки в вентральном положении в малом тазу. В области шейки матки круговые волокна этих связок образуют сухожильное околошеечное кольцо (сухожильное кольцо шейки матки) (см. рис. 1.2).

Лобково-шеечная фасция - часть тазовой фасции, идущая по передней стенке влагалища (между влагалищем и задней стенкой мочевого пузыря). Эта фасция идет от лобкового симфиза и вплетается в переднюю поверхность шейки матки на границе ее верхней и средней третей. У верхней части влагалища она соединяется с волокнами кардинальных и крестцово-маточных связок, которые подвешивают верхнюю часть влагалища и удерживают матку в физиологическом положении. По ходу влагалища к промежности крестцово-маточные и кардинальные связки, содержащие и волокна гладких

Схема фиброзно-мышечных структур, обеспечивающих физиологическое положение матки и прямой кишки

Рис. 1.7. Схема фиброзно-мышечных структур, обеспечивающих физиологическое положение матки и прямой кишки

мышц, образуют боковые связки, фиксирующие влагалище к стенкам таза вдоль сухожильных дуг тазовой фасции. Таким образом, лобково-шеечная фасция создает прочную тканевую опору для мочевого пузыря в виде своеобразного фиброзномышечного гамака (рис. 1.8).

Прямокишечно-влагалищная фасция - часть тазовой фасции, спускающаяся по задней стенке влагалища (между задней стенкой влагалища и прямой кишкой). Прямокишечно- влагалищную фасцию некоторые исследователи рассматривают как заднюю мышечную стенку влагалища (рис. 1.9). В центре прямокишечно-влагалищная фасция присоединяется к задней поверхности шейки матки. В промежности прямокишечно-влагалищная фасция сливается с поперечной мышцей промежности (см. рис. 1.7).

В момент физического напряжения тазовое дно поддерживается двумя группами связок. Прежде всего это лонно-уретральные связки (правая и левая), которые обеспечивают физиологическое положение уретры за счет формирования тка-

Отношение лобково-шеечной фасции к окружающим тканевым структурам малого таза

Рис. 1.8. Отношение лобково-шеечной фасции к окружающим тканевым структурам малого таза

невого подуретрального «гамака». По данным некоторых авторов, они содержат и мышечные волокна, что придает связкам большую растяжимость. Лонно-уретральные связки образованы парными, пирамидальными соединительнотканными структурами, вершины которых фиксированы к лонным костям на расстоянии 3 см от средней линии. Их длина составляет 10-15 мм, связки направляются вниз и большинство их волокон вплетается в парауретральные ткани и в фиброзномышечные структуры верхней трети передней стенки уретры. Только небольшое количество циркулярных волокон вплетается в мышечный слой в зоне пузырно-уретрального сегмента. С боков от уретры фиброзные волокна вплетаются в фасцию таза. Лонно-уретральные связки стабилизируют положение уретры, позволяя ей смещаться вниз при натуживании не более чем на 1 см.

Внизу и спереди находится наружная лонно-уретральная связка, она более нежная и ее можно определить как утолщение фиброзной ткани, являющейся продолжением связки клитора, поддерживающей область наружного отверстия уретры.

Взаимоотношения лобково-шеечной фасции, боковых сводов влагалища и сухожильных дуг тазовой фасции

Рис. 1.9. Взаимоотношения лобково-шеечной фасции, боковых сводов влагалища и сухожильных дуг тазовой фасции

Следующей связочной структурой, поддерживающей тазовую диафрагму в момент физического напряжения и при нату- живании, являются крестцово-маточные и кардинальные связки. Распространяясь от шейки матки до нижней части задне- боковых углов влагалища, они являются больше крестцововлагалищными, нежели крестцово-маточными.

Сзади волокна крестцово-маточных связок проникают в боковые стенки прямой кишки и фиксируются к крестцовой кости на уровне П-Ш крестцовых позвонков. Несмотря на то что крестцово-маточные связки находятся сзади от шейки матки, они играют значительную роль в удержании мочи путем фиксации положения передней стенки влагалища, обеспечивая ей тягу кзади.

На рис. 1.10 и 1.11 (электронное приложение) показано положение органов малого таза, основные фасции, связки и мышцы, формирующие подвешивающе-поддерживающий аппарат тазовых органов.

О роли связок в нарушении функции тазовых органов и появлении ряда урогенитальных расстройств будет рассказано ниже.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>