АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Анатомия женских половых органов

Анатомическое строение женских половых органов обеспечивает возможность выполнения детородной функции и сопутствующих вспомогательных функций - половой, менструальной, секреторной, гормонообразующей, защитной. Женские половые органы разделяют на два отдела - наружный и внутренний. Наружный отдел женских половых органов, или женская половая область (pudendum femininum), доступен гинекологическому осмотру. С клинической точки зрения к ним относят лобок (mons pubis), большие и малые половые губы {labia majora et minora pudendi), клитор {clitoris), преддверие влагалища {vestibulum vaginae), большие и малые железы преддверия {glandulae vestibulares majores et minores), девственную плеву {hymen) и промежность. Большие половые губы- кожные складки, образующие половую щель {rima pudendi), а их соединения - переднюю и заднюю спайки {comissura labiorum anterior et posterior vulvae). В толще задней трети большой половой губы находится большая железа преддверия влагалища, выделяющая секрет, ее выводной проток открывается кнутри половой губы. Малые половые губы находятся кнутри от больших половых губ. Клитор расположен кпереди в области смыкания малых половых губ, содержит пещеристые тела. Клитор, задняя спайка больших половых губ и малые половые губы ограничивают вход во влагалище - преддверие влагалища {vestibulum vaginae). В преддверие влагалища открываются мочеиспускательный канал, влагалище, выводные протоки парауретральных желез и больших желез преддверия, или бартолиновых желез. Дно преддверия выполнено девственной плевой или ее бахромками (carunculae hymenalis), которые разграничивают наружные и внутренние половые органы.

Наружные половые органы снабжаются кровью из аа.pudenda externa et interna. Венозная кровь оттекает в v. pudendae externae et internae, v. rectalis inferior. Отток лимфы происходит в паховые лимфатические узлы. Иннервируются наружные половые органы п. ilioinguinalis, п. genitofemoralis, п. pudendus, plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici.

Промежность {perineum) с акушерской позиции - это часть тазового дна в виде ромба, ограниченная спереди лобковым симфизом, сзади - верхушкой копчика, справа и слева - седалищными буграми. Ромб делят на два треугольника: передний - мочеполовая диафрагма {diaphragma urogenitale), или акушерская промежность, и задний треугольник - тазовая диафрагма {diaphragma pelvis), или тазовое дно. Через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал и влагалище с образованием наружного сфинктера уретры, через тазовую диафрагму - прямая кишка. Обе диафрагмы - это мышечно-фасциальный слой, закрывающий снизу выход малого таза (рис. 1). Мочеполовая диафрагма имеет два слоя

Рис. 1. Мышцы тазового дна:

/ - луковично-пещеристая мышца; 2 - седалищно-пещеристая мышца; 3 - поверхностная поперечная мышца промежности; 4 - сухожильный центр промежности; 5 - наружный сфинктер прямой кишки; 6-8 - диафрагма таза (т. levator ani) 9 - мочеполовая диафрагма; 10- большая железа преддверия влагалища (бартолинова железа) мышц. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, в форме восьмерки сходящихся в сухожильном центре промежности. Луковично-пещеристая мышца (т. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору. Седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocaver- nosus) прикрепляется к седалищному бугру нижней ветви седалищной кости и клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis) совпадает с границей мочеполовой и тазовой диафрагм, идет поперечно от нижней ветви седалищной кости к сухожильному центру промежности с противоположных сторон. Глубокий слой мочеполовой диафрагмы - глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus perinei profundus) с поперечным направлением мышечных волокон между седалищными буграми, сходящихся в сухожильном центре. Тазовая диафрагма состоит из глубоких мышц - мышцы, поднимающей задний проход (т. levator ani), и копчиковой мышцы (т. coccygeus), и поверхностной - наружный сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani externus). М. levator ani начинается от стенки таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, от тазовой поверхности седалищной кости, направляется кзади и середине, охватывая rectum, часть мышечных волокон продолжается до влагалища и далее к копчику. М. coccygeus веерообразно идет от spina ischiadica и lig. sacrospinale к копчику. М. sphincter ani externus начинается от верхушки копчика, обхватывает заднепроходное отверстие и оканчивается в сухожильном центре промежности.

Мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Функции тазового дна:

• • опора для внутренних половых органов, смыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища;
• • опора для органов брюшной полости, регуляция внутри- брюшного давления совместно с диафрагмой и передней брюшной стенкой;
• • создание родового канала в период изгнания плода.

Область промежности питается из a. pudenda interna, которая отдает одну-три аа. rectales inferiores, снабжающих мышцы и кожу заднего прохода. Венозный отток происходит по одноименным венам. Лимфа оттекает к nodi lymphatici ingu- inales superficiales. Кожа промежности иннервируется п. pudendus, который у женщин отдает веточки пп. rectales inferiores, n. perinei и nn. labiates posteriores, а также копчиковым вегетативным сплетением.

Внутренние половые органы располагаются в полости малого таза. К ним относят влагалище (vagina sen colpos), матку с трубами (uterus, metra, hystera), яичники {ovarium). Влагалище имеет форму трубки, ее верхний купол выполнен влагалищной частью шейки матки, окруженной передним и задним сводами {fornix vaginae). Передняя стенка влагалища прилежит к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу, задняя стенка - к прямой кишке. Стенка влагалища имеет три слоя: слизистый, мышечный и соединительнотканый. При гинекологическом исследовании слизистую оболочку влагалища, влагалищную часть шейки матки можно осмотреть при помощи гинекологических зеркал. Через задний свод влагалища можно пунктировать прямокишечно-маточное пространство, в котором при патологии органов малого таза или брюшной полости скапливается жидкость (экссудат, гной, кровь, асцитическая жидкость). Мышечный слой влагалища имеет циркулярное и продольное направление мышечных волокон, благодаря чему влагалище обладает растяжимостью. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет поперечные складки. Влагалище снабжается кровью из a. uterinae, a. vesicalis inferior, a. pudenda interna. Вены влагалища образуют венозные сплетения с оттоком крови в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит к nodi lymphatici iliaci interni, nodi lymphatici inguinales, nodi lymphatici sacrales. Иннервация влагалища из plexus hypogastricus inferior, n. puden- dus, nn. splanchnici pelvici.

Слизистая оболочка влагалища заселена микроорганизмами. Клиническое значение имеет экосистема влагалища, являющаяся относительно постоянной. Основную массу (90-95%) вагинальных микроорганизмов составляют лактобациллы (палочка Дедерлейна). Палочки Дедерлейна включают четыре вида лактобацилл: L. acidophilus, L. casei, L.fermentum, L. cello- biosus. Лактобактерии создают необходимую во влагалище кислую среду за счет высокой концентрации молочной кислоты, неблагоприятную для патогенных микробов, а также конкурируют с другими микроорганизмами за среду обитания. Кроме лактобацилл, во влагалище могут находиться бифидобактерии, коринебактерии, стрептококки, эшерихии, пепто- кокки, пептострептококки и другие грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы в незначительном количестве (около 5%). Среди облигатноанаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

Матка обладает грушевидной формой, слегка приплюснутой в переднезаднем направлении. У женщины детородного возраста матка имеет размеры: длина 7 см, ширина 5 см, переднезадний размер 3-4 см, масса 50 г. Выделяют следующие отделы матки: дно {fundus uteri) выше линии входа в матку маточных труб, тело {corpus uteri) и шейку (cervix, coli uteri). Стенка матки состоит из трех слоев: наружного серозного {perimetrium) - висцеральная брюшина, среднего мышечного (myometrium), внутреннего слизистого {endometrium). Брюшина покрывает дно и опускается на переднюю стенку матки с образованием пузырно-маточной складки и переходом на мочевой пузырь {excavatio vesicouterina), по задней стенке матки брюшина опускается с образованием прямокишечноматочного углубления {excavatio rectouterina или дугласово пространство) и переходом на прямую кишку. Дугласово пространство - наиболее отлогое место малого таза, в которое при патологии стекает жидкость (кровь, гной и др.) из брюшной полости и малого таза.

Шейка матки имеет две части, границу между которыми образует стенка влагалища, примыкающая и охватывающая со всех сторон шейку матки. Часть шейки матки, расположенная ниже границы со стенкой влагалища, называется влагалищной частью шейки матки, выше - надвлагалищной. В толще шейки матки проходит канал {canalis cervicis uteri), сообщающий полость матки и влагалище. Наружное отверстие цервикального канала (наружный зев) открывается во влагалище, внутреннее отверстие (внутренний зев) - в полость матки. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, содержит секрет в виде плотной слизи, которая является механическим и биологическим барьером для микроорганизмов, находящихся во влагалище. У нерожавшей женщины влагалищная часть шейки конусовидной формы, наружный зев точечный; после родов шейка матки приобретает цилиндрическую форму, наружный зев становится щелевидным. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, цервикальный канал - призматическим эпителием. Линию стыка многослойного и призматического эпителия называют зоной трансформации, здесь могут возникать участки дисплазии, классифицируемые как предрак. Шейка матки с сомкнутым цервикальным каналом и вязкой слизью является биологическим и механическим барьером для микроорганизмов влагалища, так как полость матки должна быть стерильной. Цервикальная слизь содержит секреторный иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим, интерлейкины, которые оказывают иммунологическую защиту.

С правой и левой стороны от матки на уровне дна отходит маточная труба {tuba uterina s. salpinx), располагаясь в верхней части широкой связки матки, которая образует брыжейку трубы {mesosalpinx). Длина маточной трубы - около 10 см. В маточной трубе различают следующие отделы: 1) проксимальная маточная часть {pars uterina) - часть канала, находящаяся в толще стенки матки; 2) перешеек, или истмиче- ский отдел {isthmus), с узким просветом; 3) дистальный ампулярный отдел {ampula), составляющий 1/2 ее длины; 4) воронка {infundibulum) с фимбриями {fimbriae tubae) по краям, открывающаяся в полость таза. Воронка круглым отверстием {ostium abdominale tubae) открывается в брюшную полость, просвет проксимального отдела трубы {ostium uterinum tubae) открывается в полость матки. Таким образом у женщин брюшная полость сообщается с внешней средой. Одна из фимбрий, наибольшая по величине {fimbria ovarica), тянется к поверхности яичника, способствует транспорту овулировавшей яйцеклетки с поверхности яичника в просвет трубы. Продвижение яйцеклетки по маточной трубе в полость матки обеспечивается координированными перистальтическими движениями маточной трубы, функцией эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность трубы, а вместе это регулируется уровнем половых гормонов. Сложная перистальтика в продольном и поперечном направлениях связана с продольным и циркулярным расположением мышечных волокон среднего слоя стенки маточной трубы. Внутренняя поверхность стенки маточной трубы имеет мерцательный и секреторный эпителий, при этом колеблющиеся реснички и ток жидкого секрета придают яйцеклетке направленное движение.

Тело матки наклонено кпереди {anteversio uteri) с образованием тупого угла между телом и шейкой {anteflexio uteri). Нормальное положение матки в малом тазу обеспечивает ее связочный аппарат. Широкая связка матки {Jig. lata uteri) отходит от бокового ребра матки с обеих сторон, является продолжением брюшины, покрывающей переднюю и заднюю поверхность матки, образуя ее брыжейку {mesometrium), продолжается до боковой стенки таза. На уровне шейки матки листки широкой связки расходятся, между ними располагается жировая клетчатка {parametrium) с кровеносными сосудами. От угла матки с обеих сторон отходят собственно яичниковая связка (lig. ovarii proprium) и круглая связка матки (lig. teres uteri). Круглая связка матки отходит от матки кпереди от маточных труб, направляется кпереди и латерапьно, входит в паховый канал, продолжается до лобкового симфиза и заканчивается в соединительной ткани лобка и большой половой губе. Крестцово-маточные связки {lig. sacrouterina) отходят от задней поверхности матки в области перешейка на уровне внутреннего зева, огибают с обеих сторон и прикрепляются к внутренней поверхности крестца. Кардинальные связки {lig. cardinalia) отходят от боковых сторон матки на уровне ее шейки и прикрепляются к боковым стенкам таза.

Кровью матка снабжается из a. uterina и a. ovarica.A. uterina идет в основании широкой связки матки медиально, перекрещивается с мочеточником, по ходу отдает ветви к влагалищу и шейке {a. vaginalis), поворачивает кверху, по ходу отдавая ветви к телу матки, у верхнего угла матки делится на две конечные ветви ramus tubarius и ramus ovaricus. Ветви маточной артерии, питающие матку, образуют анастомозы с аналогичными ветвями противоположной стороны, что обеспечивает богатое кровоснабжение матки. Венозная кровь оттекает от матки в plexus venosus uterinus и далее - в v. uterina, v. ovarica, v. iliac a interna. Лимфа оттекает от матки к поясничным, внутренним и наружным подвздошным, крестцовым и паховым узлам. Иннервируется матки за счет plexus hypogastricus inferior, пп. splanchnici pelvici, plexus uterovaginalis.

Яичник {ovarium) представляет собой парный орган овальной формы, расположенный с обеих сторон от матки на задней поверхности широкой связки матки. Размеры яичника: длина 2,5 см, ширина 1,5 см, толщина 1,0 см. Длинник яичника расположен вертикально. Верхний трубный конец яичника охватывается фимбриями маточной трубы и прикреплен к lig. suspensorium ovarii, спускающейся к яичнику от linea terminalis pelvis и заключающей в себе сосуды и нервы. Нижний маточный край яичника прикреплен к латеральному углу матки посредством lig. ovarii proprium. Латеральная и медиальная поверхности яичника ограничены его краями, передний край прикрепляется к брыжейке {mesovarium), через которую в яичник входят сосуды и нервы - ворота яичника {hilum ovarii). Брыжейка яичника - это дупликатура брюшины, посредством которой передний край яичника прикреплен к заднему листку широкой связки матки. Яичник не покрыт брюшиной, его поверхность представляет собой зародышевый эпителий, что обеспечивает разрыв фолликула при овуляции и свободный выход яйцеклетки в полость малого таза. Из-за многократных повреждений при овуляциях поверхность яичника становится неровной. Под эпителием находится плотная белочная оболочка (tunica albuginea), затем строма {stroma ovarii), корковое вещество {cortex ovari), мозговое вещество {medulla ovarii). В корковом слое находятся фолликулы в различной стадии развития. Яичник кровоснабжается из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterina. Венозная кровь оттекает по vv. ovaricae от plexus ovaricus, которые идут по lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и левую почечную вену (левая). Отток лимфы происходит в поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет plexus coeliacus, plexus ovaricus, plexus hypogastricus inferior.