Полная версия

Главная arrow Экономика arrow Актуарные расчеты в страховании

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Актуарные расчеты в добровольном медицинском страховании

Размер страховой премии, или цена страхового полиса, по добровольному медицинскому страхованию (далее — ДМС) зависит от вероятности обращения за медицинской помощью, длительности лечения и стоимости медицинских услуг.

Страховой случай в ДМС — это фактическое обращение за медицинской помощью, число обращений в медицинской статистике соответствует числу выписанных статистических талонов по поводу первичного обращения к врачу. Калькуляция премий в ДМС базируется на принципе эквивалентности, величина страхового платежа рассчитывается по следующим методикам.

Первая методика расчета страхового платежа по ДМС. Постоянная (первая) составляющая нетто-платежа — средняя стоимость медицинских услуг по программе ДМС в расчете на одного застрахованного (Сн/) — определяется по формуле

где Сн/П — средняя стоимость обращения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение в расчете на одного застрахованного;

Сн,ст средняя стоимость обращения за медицинской помощью в стационар на одного застрахованного;

Сн/сп средняя стоимость обращения за медицинской помощью в специализированное медицинское учреждение по программе ДМС в течение срока действия договора (обычно 1 год).

Каждая из этих структурных составляющих нетто-платежа рассчитывается по формуле

где М — число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС;

Qi — математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по /'-му типу страховых случаев в течение срока действия договора;

Сш — стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по /-му типу страховых случаев.

Для большинства застрахованных значения Q( — могут быть

приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек населения.

Принимая на страхование индивидуалов, используются разные методы корректировки тарифных ставок. Проводят предстраховое обследование (экспертизу) принимаемых на страхование лиц, используются коэффициенты, основанные на перечне имеющихся хронических заболеваний. Некоторые страховые организации устанавливают следующую градацию: практически здоровые лица, лица с хроническими заболеваниями в стадии продолжительной ремиссии, лица с часто обостряющимися хроническими заболеваниями. Представляет интерес также метод корректировки тарифных ставок в зависимости от соотношения средних расходов на медицинские услуги для лиц разных возрастов. Пример такого расчета приведен в табл. 6.1. [1]

Таблица 6.1

Использование метода корректировки тарифных ставок в зависимости от возраста*

Возраст,

лет

15—19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55—59

60

Приведенные затраты на лечение, относительные единицы

Мужчины

2,2

2,6

2,0

2,0

2,5

3,5

4,5

5,0

6,5

7,5

Женщины

3,0

3,5

4,0

4,0

4,5

5,0

5,5

6,5

7,0

8,5

На каждое обращение к врачу выписывается статистический талон, на который приходится несколько таких повторных посещений поликлиники, как продлевание больничного листа, уколы, процедуры и т.п. По данным поликлиники можно выяснить, сколько посещений в среднем приходится на одно обращение по формуле

Для удобства определения среднего квадратического отклонения рекомендуется составлять специальную таблицу (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Модель расчета математического ожидания и среднего квадратического отклонения числа страховых случаев

Годы

(тарифный

период)

j

Число страховых случаев по их типам (/' =1...М)

Отклонения

1

2

М

линейное

квадратическое

2006

(й-0

)1

2007

На основе данных табл. 6.2 определяется ожидаемое число обращений за медицинской помощью за год (Q) и среднее квадратическое отклонение для этого показателя (6q) по формулам

где Sq— среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращения за медицинской помощью), определяемое методами статистической обработки, наблюдений за изменениями числа обращений за медицинской помощью в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период продолжительностью 5—10 лет.

Суммарная стоимость полиса (брутто-платеж) определяется по формуле

где Сб — брутто-премия по договору;

КНагр — коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации (СО) на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно Кнагр = 1,1 — 1,3);

КпрИб — коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно Кприб =1,0 — 1,5).

Тарифные ставки определяются по возрастным группам, полу с учетом дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в табл. 6.3. Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.

Таблица 6.3

Коэффициенты перерасчета тарифных ставок

Возраст,

лет

15—19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55—59

60

Мужчины

0,48

0,57

0,44

0,44

0,55

0,77

1,00

1,11

1,44

1,66

Женщины

0,66

0,77

0,88

0,88

1,00

1,11

1,22

1,44

1,55

1,88

Для практического применения при расчете тарифных ставок должны быть использованы более широкая база медицинской статистики, дифференцированные условия получения медицинской помощи в рамках ДМС.

Вторая методика расчета тарифных ставок по ДМС может быть представлена следующим образом.

  • 1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые делятся на:
    • • амбулаторно-поликлиническую;
    • • стационарную;
    • • комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле

где Тб — брутто-ставка, ед.;

Тн — нетто-ставка, ед.; н — нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

где Т0 — основная часть нетто-ставки, она определяется как:

где В — среднее возмещение, ед.;

С — средняя страховая сумма, ед.;

Р — вероятность наступления страхового случая, рассчитываемая по формуле

где Рь Р2, Р[2] — вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиль, отделение), предусмотренных условиями страхования;

Тр — рисковая надбавка, рассчитываемая разными способами:

• при наличии данных по числу заключенных договоров страхования'.

где а(у) — гарантия безопасности;

а2 — среднеквадратическое отклонение среднего возмещения; п — число договоров страхования;

• при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования:

где п — число лет наблюдения;

  • группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, с отягощенной наследственностью, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в год.
  • 3. Тарифные ставки дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, индивидуальному или коллективному страхованию.

Данная методика может быть использована для расчета реальной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключении коэффициента прибыли.

Таким образом, размеры тарифных ставок в добровольном медицинском страховании зависят от:

  • • вероятности (частоты) обращений за медицинской помощью;
  • • длительности лечения;
  • • стоимости медицинских услуг.

Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.п. Цена полиса по страхованию лечения в стационаре выше цены полиса по амбулаторному лечению, несмотря на относительно низкую вероятность госпитализации и низкую тарифную ставку. Причина — более продолжительное лечение и более высокая стоимость медицинских услуг.

  • [1] Методические материалы по расчету нормативов бюджетного финансирования цен на медицинскую помощь // Ресурсы здравоохранения и состояние здоровья населения. М., 1991. Для небольших групп застрахованных значения Q целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой организации. Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений. Вторая составляющая нетто-платежа — рисковая — учитываетгодовые колебания обращаемости за медицинской помощью и определяется по формуле где г — коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Q за предшествующий период в 5—10 лет, с достаточной для практики точностью рекомендуется принять г = 1...2; Сл — стоимость лечения — предоставления медицинских и сервисных услуг, усредненных по типам страховых случаев.
  • [2] при разработке новой программы ДМС: где п — прогнозируемое число договоров ДМС. 2. ДМС подлежат лица с индивидуальными особенностями, существенно отличающимися от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.п.), вероятностьнаступления случая заболевания различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по группамздоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>