Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Вестник новых медицинских технологий, №1 март

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ГИПОФИЗА У ЛИЦ, АКТИВНО ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

В статье речь идет об использовании метода магнитно-резонансной томографии и определении его возможностей в оценке состояния головного мозга и гипофиза у спортсменов. Проведено МРТ-обследование 70 человек (43 мужчин и 27 женщин, возраст - 18-35 лет), которые были разделены на две группы: 1 группа состояла из 44 спортсменов, а 2 - из 26 здоровых добровольцев. У всех обследованных в обеих группах имели место нормальные показатели крови, ЭКГ, АД, но при физической нагрузке у некоторых атлетов из 1 группы наблюдалась транзиторная АГ. При магнитно-резонансной томографии выявлены различные изменения в головном мозге и гипофизе (небольшая гидроцефалия, арахноидальные и солитарные кисты, микроаденомы, синдром «пустого турецкого седла» и др.), причем чаще у лиц 1 группы. Показано, что магнитно-резонансная томография дает важную информацию о состоянии головного мозга и гипофиза у спортсменов на доклиническом этапе, что может играть важную роль в решении вопросов как о тренировочном режиме, условиях проведения тренировок, гак о возможности занятиями определенным видом спорта, а так же профилактических мерах.

В настоящее время магнитно-резонансная томография (MPT) нашла широкое применение в клинической медицине в целом [2,8,9,11,13,20]. Роль МРТ и ее различных методик, а также место и значение метода в современной диагностике и дифференциальной диагностике хорошо известны [1,3,5,7,17,21]. В то же время, весьма мало данных о таком важном аспекте применения МРТ, как случайные и зачастую неожиданные находки при обследовании лиц, занимающихся физической культурой и спортом [6,10]. Так, по нению зарубежных исследователей, даже мягкая черепномозговая травма (МЧМТ) у спортсменов сопровождается нарушениями биопотенциалов головного мозга, которые выявляются на фоне проб, проводимых при электроэнцефалографии, что свидетельствует о долгосрочных функциональных изменениях [14,15]. Кроме того, в отдаленном периоде спортивная МЧМТ может приводить к когнитивным расстройствам и депрессии. По оценкам экспертов, во всех случаях такие травмы сопровождаются теми или иными изменениями психического статуса, а при повторной травме, даже легкой, не исключено развитие достаточно серьезных осложнений [12,16]. Интерпретация результатов МРТ и выбор тактики ведения спортсменов в подобных случаях вызывает значительные затруднения, поскольку, во- первых, выявленные изменения часто не сопровождаются клиническими проявлениями, а, во-вторых, возможное изменение режима тренировок и назначение того или иного лечения не всегда согласуется с планами атлета.

В данной работе, речь идет об использовании метода МРТ и определении его возможностей в оценке состояния головного мозга и гипофиза у практически здоровых лиц, активно занимающихся физической культурой и спортом. Эта работа началась еще в конце прошлого века и продолжается до сих пор.

Нами было проведено МРТ-обследование 70 человек (43 мужчин и 27 женщин). Все участники прошли диспансеризацию или им было проведено первичное медицинское обследование; у них не было выявлено каких-либо изменений в показателях крови и анализах мочи, цифрах АД и на ЭКГ. МРТ проводилась с использованием высокопольных МР-томографов производства Siemens (ФРГ) и включала в себя получение аксиальных и ко- рональных Т1- и Т2-взвешенных изображений, в т. ч. с подавлением ситала от жировой ткани, а также, при необходимости, проведение исследования с контрастным усилением [3,8]. Обследуемые были разделены на две группы.

Первую группу составили 44 спортсмена (возраст 19- 35 лет), вторая - включила 26 здоровых добровольцев (18- 35 лет), МРТ-даппые которых должны были быть отправным пунктом нашего исследования. У всех обследованных из обеих групп имели место нормальные показатели крови (общий и биохимический анализ), ЭКГ, АД, но при физической нагрузке у некоторых обследованных 1 группы наблюдалось повышение АД (транзиторная АГ) до 155-170/95- 105 мм рт. ст.

В норме на МРТ у здоровых лиц не выявляется очаговых или диффузных изменений структур головного мозга. Гипофиз симметричен, имеет однородную структуру. Воронка гипофиза располагается по средней линии. На Т1-взвешенных томограммах хорошо дифференцируется передняя и задняя доли гипофиза за счет гиперинтенсивного сигнала от задней доли (рис. 1). Наши исследования показали, что изменения в головном мозге и гипофизе при МРТ чаще были выявлены у лиц 1 группы. Так, небольшая гидроцефалия (расширение желудочков мозга и субарахноидального пространства) были выявлены у 15 обследуемых 1 группы (34%) и у 5 (19%) - во 2, арахноидальные кисты были выявлены у 8 человек (18%) в 1 группе и у 1 (4%) - во 2.

Кроме того, у 3 обследуемых 1 группы (7%) МРТ выявила солитарные (т. е. ограниченные, не связанные между собой) кисты, в белом веществе головного мозга, размером от 6 до 14 мм, серозного характера, часто представляющие из себя кистозное расширение периваскулярного пространства (рис. 2). На наш взгляд, эти находки не являлись угрожающими и ни в коем случае не могли служить ограничением для занятий спортом. Однако мы считаем, что в дальнейшем в подобных случаях желательно МРТ- наблюдение (1 раз в 1,5-2 года) для оценки динамики кист и, возможно, их характера (в зависимости от МРТ-сигнала от жидкости - серозные, геморрагические, смешанные и др.). Но (в наших исследованиях этого не было), если размеры кист превышают 2-3 см, или они множественные и связанные между собой, то здесь речь должна идти уже не о занятиях спортом, а о лечении, или, во всяком случае, тщательной оценке возможных рисков.

МР-томограммы головного мозга в норме

Рис. 1. МР-томограммы головного мозга в норме:

А - Т1-взвешенные изображения, фронтальный срез;

Б - Т1-взвешенные изображения, сагиттальный срез;

В -Т1-взвешенные изображения постконтрастные изображения, фронтальный срез; Г - Т1-взвешенные изображения постконтраст- ные изображения, сагиттальный срез; Д, Е - Т2-взвешенные изображения, аксиальные срезы

Кистозное расширение периваскулярного пространства в области наружной капсулы и скорлупы справа

Рис. 2. Кистозное расширение периваскулярного пространства в области наружной капсулы и скорлупы справа: А - Т2-взвешенные изображения, аксиальный срез; Б - flair-изображения, аксиальный срез

У 4 обследуемых (2 боксера и 2 футболиста) 1 группы (9%) па томограммах были выявлены МРТ-призпаки посттравматическое зпцефаломаляции в различных отделах головного мозга (рис. 3). Кроме того, МРТ позволяет выявлять изменения, характерные для гематом посттравматического гепеза, в т. ч. в процессе организации, что важно для диагно- стики и динамического наблюдения подобных изменений. В этих случаях МРТ проводилась неоднократно, в динамике.

При МРТ-обследовапии гипофиза у лиц, составивших 1 группу, у 8 из них (все - женщины) были получены МРТ данные об изменениях в его структуре. В 2 случаях ото были клинически неактивные микроадепомы, представляющие собой образования округлой или овальной формы, пониженной интенсивности сип шла па Т1-взвешенных изображениях, размерами до 6 мм, характеризующиеся сниженным (по сравнению с тканью аденогипофиза) накоплением контрастного вещества. У 6 пациентов имела место гиперплазия гипофиза, визуально представляющая из себя увеличение в размерах аденогипофиза, иногда с диффузно неоднородным накоплением контрастного вещества, но без признаков наличия опухоли. Во 2 группе микроаденома была выявлена в одном случае, а гиперплазия аденогипофиза - в 2 (рис. 4 и 6).

Посттравматические изменения в лобных долях

Рис. 3. Посттравматические изменения в лобных долях: в базальных отделах обеих лобных долей, в области прямых извилин имеются зоны энцефаломаляции: А - Т2-взвешенные изображения, аксиальный срез; Б - flair-изображения, аксиальный срез

Микроаденома гипофиза

Рис. 4. Микроаденома гипофиза: в левой части аденогипофиза определяется образование овальной формы, гипоинтенсивное на Т1 -взвешенных изображениях, гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях, характеризующееся сниженным накоплением кон грасгного препарата: А -Т1-взвешенные изображения, фронтальный срез; Б - Т2-взвешенные и:юбражения, фронтальный срез; В - Т1-взвешенные постко1гграстные изображения, фронтальный срез

МР-картина «частично пустого турецкого седла»

Рис. 5. МР-картина «частично пустого турецкого седла»: гипофиз уплощен, имеет вогнутый верхний контур: А - Т1-взвешенные изображения, фронтальный срез; Б - Т1-взвешенные изображения,

сагитгальный срез

Полученные MPT-данные свидетельствовали о наличии начальных, в ряде случаев доклинических, изменений. В дальнейшем, при тщательном обследовании, были также выявлены изменения гормонального профиля (умеренно повышенный уровень пролактина). Литературные данные свидетельствуют о том, что неактивные аденомы довольно часто встречаются у женщин в отсутствие клинической картины заболевания [18]. Гормонально-активные опухоли, чаще пролактиномы, встречаются реже и сопровождаются нарушением менструального цикла, выделением молока из молочных желез (галакторея).

МРТ в диатостике аденом гипофиза (особенно с контрастным усилением) является методом выбора. Она позволяет провести исследование в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях и установить аденомы любых размеров, а также проводить исследования многократно, в динамике.

Еще одной случайной находкой при исследовании гипофиза, было обнаружение так называемого «пустого турецкого седла» (ПТС), когда при МРТ гипофиз уплощен и распластан по дну «турецкого седла» за счет пролапса супраселлярной цистерны. Подобные находки были выявлены у 4 женщин и 1 мужчины в 1 группе и у 1 женщины - во 2 (рис. 5).

Гиперплазия аденогипофиза

Рис. 6. Гиперплазия аденогипофиза: А - Т1 -взвешенные изображения, фронтальный срез; Б-Т1-взвешенные изображения, сагиттальный срез; В - Т1-взвешенные постконтрастные изображения, фронтальный срез; Г - Т1-взвешенные постконтрастные изображения, сагиттальный срез

По мнению многих авторов [4,19], синдром ПТС обусловлен врожденной или приобретенной недостаточностью диафрагмы «турецкого седла», в результате чего супраселлярная цистерна пролабирует в полость седла, что в конечном итоге нарушает нормальную работу гипофиза. Гиперпролактинемия может возникнуть у лиц с уже имеющимся ПТС или на фоне патологического процесса (кровоизлияние в ткань гипофиза, гипофизит) в гипофизе. При ПТС МР-томография также является методом выбора.

Таким образом, мы выявили изменения гипофиза в 1 группе в 34% случаев, а во 2 группе - в 23%.

Наконец, у 3 обследованных (у 2 - 1 группы и у 1 - 2-й) МРТ позволила случайно обнаружить единичные очаговые изменения головного мозга, выглядевшие на томограммах как зоны округлой формы, с ровными четкими контурами, пониженной интенсивностью сигнала на Т1- и повышенной па Т2-взвешенных изображениях, гомогенной структурой, размерами 1,2, 1,5 и 1,7 см в диметре, не накапливающие контрастный препарат. Во всех случаях это была случайная находка, никак не проявлявшаяся клинически. Подобные изменения могут трактоваться как зоны демиелинизвации неясного происхождения, возможно врожденного характера и не проявлять себя в течение всей жизни. В то же время, подобные находки не позволяют исключить дебют демиели- низирующего процесса или развитие глиальной опухоли. Все эти лица были неоднократно нами обследованы в динамике, но никаких изменений (в первую очередь размеры, изменение ст руктуры образования и др.) получено не было. В этих случаях также рекомендуется тщательное наблюдение.

Со стороны клинического статуса лиц (n=32) 1 группы, хотелось бы подчеркнуть, что после физической нагрузки у части из них отмечалось головокружение, иногда - головные боли. У некоторых женщин, с описанными выше изменениями гипофиза, имели место нарушения менструального цикла (n=2, 1 группа). Как мы уже указывали выше, при исследовании гормонального профиля у них был выявлен умеренно повышенный уровень пролактина. Всего МРТ- изменения были установлены у 34% обследованных в 1 группе и у 23% - во 2-й. В дальнейшем все они наблюдались и проходили лечение, МРТ им неоднократно проводилась в динамике.

Хотелось бы отметить, что в настоящее время, в результате широкого введения в клиническую практику томографических методов, появилась возможность на ранних, доклинических стадиях, выявлять изменения в головном мозге и гипофизе, и в частности у лиц, активно занимающихся физической культурой и спортом. Совершенно ясно и понятно, что именно на этом этапе на подобные изменения надо обратить самое пристальное внимание. В принципе, MPT-данные могут способствовать решению ряда важных вопросов о том, в каком качестве человек может заниматься физкультурой и спортом. Тут необходимо учитывать все моменты, в т. ч. и защита от возможного травматизма, коррекция нагрузок и профилактика, а при необходимости и проведение соответствующего лечения в амбулаторных, а может быть в стационарных условиях.

Заключение. Таким образом, МРТ позволяет дать важную информацию о состоянии головного мозга и гипофиза у спортсменов на доклиническом этапе. В некоторых ситуациях МРТ является методом выбора. Кроме того, по данным литературы, МРТ дополняет компьютерную томографию, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном аксональном повреждении. МРТ также выявляет изоплотностные гематомы, позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, и более адекватно сгроить лечебную тактику. Своевременно проведенные MPT-исследования во многом могут помочь в разрешении ряда важных вопросов. Это и профилактические меры, специальный тренировочный режим, условия его проведения, возможность у обследованных заниматься конкретными видами спорта, противопоказаниях к ним.

Важным представляется возможность использования метода многократно, в динамике, на фоне проводимого лечения (как консервативного, гак и при необходимости оперативного).

Литература

  • 1. Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии у больных с аномалиями развития почек и артериальной гипертонией // Терапевт. 2011. № 1. С. 50-54.
  • 2. Беличенко О.И., Воронцов А.В. Клиническое применение магнитно-резонансная томография в диагностике аденом гипофиза // Терапевт. 2011. № 5. С. 57-72.
  • 3. Беличенко О.И., Воронцов А.В. Основы магнитно- резонансной томографии и применение МРТ в клинической практике // Терапевт. 2010. № 7. С. 49-56.
  • 4. Дедов И.И., Воронцов А.В., Новолодская Ю.В. Магнитно-резонансная томография гипофиза у здоровых женщин репродуктивного возраста // Проблемы эндокринологии. 2002. № 3. С. 22-26.
  • 5. Аверкиева Е.В., Владимирова В.П., Воронцов А.В., Семенова И.В., ИГувахина Н.А., Беличенко О.И. Ишемия головного мозга и изменение картины МРТ головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа // Терапевт. 2012. № 5. С. 38-45.
  • 6. Беличенко О.И., Смоленский А.В., Воронцов А.В., Аверкиева Е.В., Владимирова В.П., Михайлова А.В., Тарасов А.В. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в оценке состояния почек и надпочечников у лиц, занимающихся физической культурой и спортом // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 1. С. 119- 122.
  • 7. Аверкиева Е.В., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Новолодская Ю.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронической недостаточности мозгового кровообращения // Медицинская визуализация. 2003. № 3. С. 4- 38.
  • 8. Неотложная радиология / под ред Б. Маринчека и Д. Донделинджера. М.: Видар, 2009. 410 с.
  • 9. Синицын В.Е., Мершина Е.А. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике тромбоэм- болиии легочной артерии - современное состояние вопроса // Терапевт. 2013. № 3. С. 20-28.
  • 10. Шурова И.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических повреждений коленных суставов у спортсменов: дис. канд. мед. наук. М., 2005.116 с.
  • 11. Taflil М.; Haji-Momenian S., Miller F.H. Adrenalimaging: a comprehensive review // Radiol Clin North Am 2012. Vol. 50. №2. P. 219-43.
  • 12. Clark K.S. Epidemiology of athletic head injury // Clin Sports Med 1998. №17. P. 1-12.
  • 13. Li T., Zhao X., Liu X., [et al.]. Evaluation of the early enhancement of coronary atherosclerotic plaque by contrast- enhanced MR angiography // Eur J Radiol. 2011. Vol. 80. №1.

P. 136-42.

  • 14. Guskiewicz K.M., Marshall S.W., Bailes J., [et al.]. Recurrent Concussion and Risk of Depression in Retired Professional Football Players // Medicine & Science in Sports & Exercise 2007. Vol. 39. №6. P. 903-9.
  • 15. Lincoln A.E., Caswell S.V., Almquist J.L., [et al.]. Trends in concussion incidence in high school sports: a prospective 11-year study // Am J Sports Med. 2011. Vol. 39. P. 958-63.
  • 16. Marar M., Mcllvain N.M., Fields S.K., Comstock R.D. Epidemiology of concussions among United States high school athletes in 20 sports // Am J Sports Med 2012. 40. P. 747-54.
  • 17. Jagust W., Zheng L., Danielle J. [et al.]. Neuropatolog- ical Basis of Magnetic Resonance Imaging in Aging and Dementia // Ann of Neurology. 2008. Vol. 63. №1. P. 72-80.
  • 18. Freda P.U., Beckers A.M., Katznelson L. Pituitary in- cidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline //J

Clin Endocrinol Metab 2011. Vol. 96. №4. P. 894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048.

  • 19. Guitelman M., Garcia Basavilbaso N., Vitale M. Primary empty sella (PES): a review of 175 cases // Pituitary 2013. Vol. 16. №2. P. 270-4. doi: 10.1007/slll02-012-0416-6.
  • 20. Harrison A., Adluru G., Damal K., [et al.]. Rapid ungated myocardial perfusion cardiovascular magnetic resonance: preliminary diagnostic accuracy // ] Cardiovasc Magn Reson 2013. Vol. 15. №1. P. 26.
  • 21. Kiessling F., Lichy M., Grobholz R. Simple models improve the discrimination of prostate cancers from the peripheral gland by Tl-weighted dynamic MRI // Eur Radiol. 2004. 14.1793-1801.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>