Права СМО
- 1. Участие в формировании территориальной программы ОМС.
- 2. Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи.
- 3. Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи.
- 4. Получение вознаграждения за выполнение своих услуг по договору о финансовом обеспечении от территориального фонда ОМС.
- 5. Привлечение экспертов качества медицинской помощи. Обязанности территориального фонда ОМС
- 1. Предоставление СМО по поступившей от нее заявки целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов.
- 2. Предоставление СМО целевых средств из нормированного страхового запаса.
- 3. Предоставление СМО средств, предназначенных на расходы на ведение дела.
- 4. Осуществление контроля за деятельностью СМО.
Средства из нормированного страхового запаса предоставляются
СМО в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, уровнем тарифов на медицинскую помощь, изменением количественной и качественной структуры застрахованных лиц.
Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса принимается ТФОМС после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у СМО.
Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее чем через 5 рабочих дней со дня окончания проверки.
Основания для отказа в предоставлении средств СМО:
- • наличие у СМО остатка целевых средств;
- • необоснованность объемов дополнительно запрашиваемых средств, выявленных ТФОМС по результатам проведения проверки;
- • отсутствие средств нормированного страхового запаса.
Территориальный фонд ОМС заключает со СМО договор о финансовом обеспечении при наличии у нее списка застрахованных лиц.
При нарушении сроков предоставления данных о застрахованных лицах СМО обязано уплатить ТФОМС за счет собственных средств штраф в сумме 3000 руб.
За использование не по целевому назначению целевых средств СМО обязано уплатить штраф в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению.
За невыполнение условий договора в части осуществления контроля качества медицинской помощи СМО обязано уплатить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на РВД по ОМС.
Территориальный фонд ОМС предоставляет СМО средства, предназначенные на РВД по ОМС в соответствии с нормативом в размере не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в СМО.