ДОГОВОРНЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПО ОМС

Договор о финансовом обеспечении ОМС

По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении предусматриваются права и обязанности СМО и территориального фонда ОМС.

Обязанности СМО:

• 1) оформление, переоформление и выдача полисов ОМС;
• 2) ведение учета застрахованных лиц и выданных полисов;
• 3) предоставление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;
• 4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
• 5) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• 6) сбор и обработка персонифицированных данных о застрахованных лицах;
• 7) информирование застрахованных лиц о видах, качестве, условиях оказания медицинской помощи;
• 8) осуществление контроля объемов, сроков, качества предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров, территориальной программе и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг в записях в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится врачом-экспер- том, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, и прошедшим соответствующую профессиональную подготовку по вопросам экспертной деятельности в ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Данная экспертиза проводится экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом может быть врач-специалист, имеющий стаж работы не менее 10 лет и прошедший профессиональную подготовку;

9) Рассмотрение жалоб граждан и защита их прав.