Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Основы социального и пенсионного страхования в России

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

К субъектам ОМС относятся:

  • • граждане (застрахованные лица);
  • • страхователи;
  • • ФФОМС.

Застрахованные лица — это граждане РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства, беженцы, если они относятся к категории:

  • 1) работающих граждан;
  • 2) самостоятельно обеспечивающих себя работой (ИП, нотариусы, адвокаты);
  • 3) коренных малочисленных народов Севера;
  • 4) неработающих граждан.

Права застрахованных лиц:

  • 1) на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая;
  • 2) выбор СМО путем подачи соответствующего заявления;
  • 3) замену СМО один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, при смене места жительства;
  • 4) выбор врача и лечебного учреждения путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;
  • 5) получение от ФФОМС, СМО и лечебно-профилактического учреждения информации о качестве предоставляемой медицинской помощи;
  • 6) возмещение ущерба;
  • 7) защиту законных интересов.

Обязанности застрахованных лиц:

  • 1) предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью, кроме экстренной помощи;
  • 2) подача заявления в СМО о выборе СМО;
  • 3) уведомлени СМО в течение 1 месяца о смене личных данных;
  • 4) осуществление выбора СМО по новому месту жительства в течение 1 месяца.

Страхователи подразделяются на две категории:

  • • для работающих граждан страхователями выступают юридические и физические лица, производящие выплаты и иные вознаграждения;
  • • для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов РФ.

Обязанности страхователей:

  • 1) регистрация и снятие с регистрации в целях ОМС;
  • 2) своевременное и в полном объеме осуществление уплаты страховых взносов на ОМС. Также страхователи обязаны в течение 30 дней пройти регистрацию в органах Пенсионного фонда. В случае несвоевременной регистрации на страхователя налагается штраф в сумме 5000 руб.

К участникам ОМС относятся:

  • • территориальный фонд ОМС (ТФОМС);
  • • страховая медицинская организация (СМО);
  • • медицинские организации.

В случае если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

Учредителями и органами управления СМО не могут быть работники органов власти в сфере здравоохранения, а также ТФОМС и медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по ОМС.

СМО включается в реестр СМО, осуществляющий деятельность в сфере ОМС на основании уведомления, направляемого ею в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором намерена осуществлять ОМС.

Медицинская организация — это организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

К таким организациям относятся:

  • • юридические лица с любой организационно-правовой формой;
  • • индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, поданного не позднее 1 сентября.

ТФОМС не имеет права отказать медицинскому учреждению в регистрации.

Права медицинских организаций:

  • 1) получение средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
  • 2) обжалование заключенияя СМО и ТФОМС по экспертизе объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи. Обязанности медицинских организаций:
  • 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
  • 2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи;
  • 3) предоставлять СМО и ТФОМС необходимые сведения для анализа и контроля качества медицинской помощи;
  • 4) своевременно предоставлять отчетность по ОМС;
  • 5) соблюдать целевой характер использования средств ОМС.
 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>