ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Ключевые слова: система здравоохранения, охрана здоровья граждан, врачебная тайна, первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь, скорая медицинская помощь, паллиативная помощь, эвтаназия, трансплантация органов, медицинское страхование, субъекты ОМС, участники ОМС, Федеральный фонд ОМС, Территориальный фонд ОМС, нормированный страховой запас, программа государственных гарантий, договор о финансовом обеспечении, ОМС, медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, договор на оказание и оплату медицинской помощи, дифференцированные подушевые нормативы.

СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ

Мировой опыт систем здравоохранения

В широком смысле слова система здравоохранения — это комплекс официальных, неофициальных мероприятий медицинского, экономического, организационного характера, направленного на предоставление населению профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи.

В узком смысле слова система здравоохранения — это совокупность всех отраслевых ресурсов и достижений медицинской науки в виде клинических и организационных технологий, направленных на профилактику и укрепление здоровья и трудоспособности населения.

Страхование и здравоохранение связаны между собой. И эта связь может быть как непосредственной, так и опосредованной.

Опосредованно страхование участвует в формировании качества жизни, условий и образа жизни населения от которых зависит состояние здоровья населения. Непосредственная связь заключается в том, что страхование участвует в формировании экономических отношений в здравоохранении через проведение отдельных видов страхования (ОМС, Д МС, страхование ответственности врачей и т.д.).

В мировой практике сложились три основные модели здравоохранения:

• 1) государственная (бюджетная);
• 2) частная;
• 3) страховая.

Признаки бюджетной модели:

• 1) основным источником финансирования являются налоги;
• 2) финансовые ресурсы аккумулируются в бюджетах различных уровней;
• 3) присутствует структурный принцип финансовой медицинской помощи;.
• 4) медицинским обслуживанием занимаются государственные некоммерческие учреждения, которые работают по единым правилам и нормативам;
• 5) централизованное планирование и управление системой здравоохранения;
• 6) оплата труда медицинского персонала производится по тарифной системе оплаты труда.
• 7) административный контроль качества медицинской помощи.

К преимуществам данной модели можно отнести:

• 1) высокую степень социальной защищенности граждан путем предоставления бесплатной медицинской помощи;
• 2) строгий контроль за условиями оказания медицинской помощи;
• 3) эффективное воздействие на снижение заболеваемости при особо опасных инфекционных заболеваниях;
• 4) высокую степень мобилизации при чрезвычайных ситуациях. Однако у данной модели есть и определенные недостатки:
• 1) дефицит финансовых и других ресурсов;
• 2) ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений. Наблюдается слабая зависимость между оплатой труда и качеством оказания медицинских услуг;
• 3) невозможность для пациента выбора врача медицинского учреждения и самого учреждения;
• 4) слабое внедрение новых технологий диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Признаки частной модели

• 1. Источником финансирования являются личные средства граждан и прибыль предприятий.
• 2. Коммерческие медицинские учреждения обеспечивают оказание медицинской помощи.
• 3. Широкая сеть медицинских учреждений предоставляет медицинские услуги.
• 4. Свободное ценообразование на услуги.

Применение данной модели способствует обеспечению разнообразных индивидуальных потребностей населения. И при этом уделяется особое внимание качеству медицинской помощи и защите прав пациента.

Вместе с тем частная модель имеет и определенные недостатки:

• • высокая стоимость медицинских услуг;
• • гипердиагностика и преобладание затратных хозяйственных механизмов;
• • недостаточное внимание профилактическим мероприятиям и социально значимым заболеваниям;
• • отсутствие государственного регулирования и единого контроля за качеством медицинских услуг.

К признакам страховой модели относят:

• • наличие нескольких источников финансирования;
• • наличие децентрализованной системы финансирования, в основе которой функционирует специализированная организация;
• • контроль качества медицинской помощи в сочетании с расходами на здравоохранение;
• • многообразие форм собственности медицинских учреждений;
• • регулируемое ценообразование на медицинские услуги. Применение страховой модели в значительной степени обеспечивает:
• • высокую степень охвата населения медицинским страхованием и наличие гарантий бесплатной помощи;
• • разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг;
• • многообразие форм и способов оплаты труда медицинскому персоналу;
• • свободный выбор фондов медицинского страхования.

В то же время страховая модель не в полной мере отвечает требованиям по эффективному сдерживанию роста цен на медицинские услуги и сопровождается высокими административными расходами, обусловленными ведением информационно-емких учетных операций.

За рубежом при организации ОМС получили распространение общества взаимного страхования.

Роль страховых медицинских организаций в системах ОМС Германии, Швейцарии, Израиля выполняют больничные кассы. Как страховщики они представляют собой независимые организации, основанные на методе взаимного страхования и действующие в рамках публично-правовой сферы. В соответствии с законодательством плательщиками взносов являются и наемные работники, и работодатели. Страховые взносы за безработных уплачивает федеральное или местное правительство. Пенсионеры оплачивают часть взносов сами, а часть уплачивают за них пенсионные фонды^[1].

В рамках больничных касс происходит уплата взносов их членами, а также совместное владение и распоряжение страховым фондом. Отличие от страховой деятельности в рамках ОВС состоит в поступлении дополнительных средств за счет лиц, не имеющих права на получение страховой выплаты (работодатели и государство). Это в определенной мере нарушает принцип взаимности, однако не трансформирует метод взаимного страхования в направлении коммерческого страхования. Работодатели имеют страховой интерес в том, что их работники получают квалифицированную медицинскую помощь, что способствует сокращению потерь рабочего времени. Государство, выступая страхователем, выполняет функцию защиты интересов определенных категорий граждан, нуждающихся в поддержке^[2].

Зарубежная практика демонстрирует успешность систем ОМС, основное звено которых составляют больничные кассы, действующие на основе метода взаимного страхования. Руководящие органы таких касс формируются на основе выборности; в них избираются представители тех, кто платит взносы. Использование метода взаи- мострахования в качестве основы деятельности страховых организаций системы ОМС в РФ позволило бы создать реальные страховые отношения в сфере ОМС и могло бы способствовать повышению эффективности ее деятельности^[3].

• [1] Черногузова Т.Н. Преимущества и перспективы взаимного страхования вРоссии // Финансы. 2010. № 9. С. 62-64.
• [2] Черногузова Т.Н. Основные проблемы и перспективы развития взаимногострахования в Российской Федерации // Известия Калининградскогогосударственного технического университета. 2010. № 19. С. 53—61.
• [3] Управление рисками и страхование / Под ред. Г.В. Черновой. М.: Юрайт, 2014. С. 157-177.