Химические ожоги пищевода

Повреждения пищевода химическими веществами (кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов) встречаются при несчастных случаях и суицидальных попытках.

Наиболее опасны крепкие щелочи, применяемые в быту (нашатырь, каустическая сода). Кислоты (уксусная эссенция, электролит) вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе.

Клинические проявления не отражают степень повреждения пищевода. Для оценки тяжести химической травмы требуется срочная эндоскопия.

Патогенез. Кислоты вызывают коагуляцию белка и обезвоживают ткани, что способствует образованию плотного некротического струпа, препятствующего глубокому проникновению кислоты в ткани (коагуляционный некроз). Щелочи омыляют жиры, разрыхляют ткани (колликвационный некроз), поэтому ожоги более глубокие и распространенные.

Помимо местного действия химические вещества оказывают выраженное общетоксическое действие с развитием поли- органной недостаточности.

Степень морфологических изменений зависит от характера, концентрации и количества химического вещества, степени наполнения пищей желудка, сроков оказания помощи.

Выделяют 4 стадии патанатомических изменений:

• • 1-я стадия - гиперемия и отек слизистой оболочки;
• • 2-я стадия - некроз и изъязвление слизистой;
• • 3-я стадия - образование грануляций;
• • 4-я стадия - рубцевание.

Клинические проявления химического ожога зависят от свойств химического реагента и сроков от начала их действия.

Прсвая стадия - острая стадия (5-10 сут):

• • сильнейшая боль во рту, глотке, за грудиной, эпигастрии. В углах рта могут быть следы ожогов кожи и каймы губ (потеки). Слизистая рта ярко гиперемирована с очагами некроза и отторжения. Сразу после попадания химиката в ЖКТ может сохраняться специфический запах;
• • дисфагия: глотание резко болезненное или невозможно. При кашле и рвоте выплевываются обрывки слизистой пищевода;
• • шок;
• • токсемия. Особенно быстро проявляется после приема органических кислот. Развивается тяжелейший ацидоз с гемолизом эритроцитов, ОПН.

Вторая стадия - стадия мнимого благополучия (7-30 сут): отторжение некротических тканей. Возможны кровотечение, перфорация, гнойные осложнения.

Третья стадия - стадия исхода (2-6 мес. и более): образуются стриктуры, возможна малигнизация рубцов.

Неотложная помощь'.

• • обезболить;
• • подкожно ввести 0,1 %-ный атропин - 1,0;
• • прополоскать полость рта водой;
• • дать выпить стакан воды (промыть пищевод);
• • промыть желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, порциями холодной воды по 250 мл (всего на промывание 10 л). Содой не промывать (желудок переполнится углекислым газом);
• • при самопомощи и при отсутствии зонда выпить 0,5-1 л воды и вызвать рвоту, надавливая двумя пальцами на корень языка;
• • после промывания желудка ввести через зонд или дать выпить 100-200 мл эмульсии 10 %-ного растительного масла, алмагель;
• • дать внутрь активированный уголь в виде кашицы (10- 20 таблеток растереть на 80-100 мл воды);
• • при шоке - внутривенная инфузия реополиглюкина, глюкозы, сердечных средств, подкожно ввести 2 мл кордиамина или кофеина;
• • при нарушениях дыхания и угрозе асфиксии выполнить санацию носоглотки, ингаляцию адреналина (эфедрина, Шадрина, преднизолона), ИВЛ, дать увлажненный кислород;
• • при возбуждении пострадавшего использовать транквилизаторы (сибазон, диазепам, седуксен);
• • транспортировать в токсикологическое отделение, а при осложненных ожогах с повреждением пищевода и желудка - в хирургическое (торакальное) отделение.

Лечение стриктур:

• • бужирование (слепое, по проводнику, при наличии гастростомы - «без конца» или ретроградное);
• • при полной облитерации просвета или перфорации стенки пищевода, образовании пищеводно-глоточных или бронхиальных свищей, неудачных попытках провести буж или длительности стриктур более двух лет - лечение оперативное: частичная или тотальная пластика пищевода с предгрудинным или позадигрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

Особенности ухода. Необходимо всегда помнить, что в любой момент у пациента может развиться удушье из-за отека окружающих тканей и даже незначительное промедление в действиях медперсонала грозит пациенту смертью. Следует также помнить о возможных поздних кровотечениях и перфорации пищевода.

Больные со стриктурами пищевода сторонятся окружающих, не могут питаться с ними за одним столом (неприятный запах, рвота).

Разрывы пищевода требуют срочного ушивания дефектов, дренирования средостения и плевральной полости. Задачей медсестры помимо общего ухода является сохранение функции промывной системы средостения, уход за плевральными дренажами. Операции на пищеводе и органах шеи часто заканчиваются наложением эзофагостомы и гастростомы, трахеостомы, поэтому требуется тщательный уход за кожей вокруг свищей (частая смена повязок при их промокании, использование защитных кремов, аспирация слизи, промывание свищей для предупреждения неприятного запаха из них и т.д.).

Злокачественные опухоли лимфатического аппарата шеи

К ним относится ретикулез (ретикулосаркомы или лим- фосаркомы): лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, спаиваются между собой и окружающими тканями. Могут сдавливать органы шеи. Кожа над конгломератом истончается, становится синюшной, может изъязвляться. Быстро наступает летальный исход.

Лимфогрануломатоз - другая разновидность ретикулеза, проявляющаяся системным увеличением лимфоузлов, но процесс развивается более медленно. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, также могут образовывать конгломераты.