Полная версия

Главная arrow Педагогика

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ОТГРАНИЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ ПРИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ ОТ СХОДНЫХ СОСТОЯНИЙ

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-F98)

Элективный мутизм (F94.0) — избирательный отказ от речи встречается чаще у девочек как одна из форм истерического невроза. Это состояние характеризуется выраженной эмоционально обусловленной селективностью в речи: ребенок показывает языковые навыки в одних ситуациях и не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Расстройство обычно ассоциируется с заметными личностными особенностями, включая социальное беспокойство, замкнутость, восприимчивость или сопротивляемость.

По мнению А. Вебер, мутизм является регрессом на более раннем этапе социально-психологических связей под влиянием неспособности личности установить нужный контакт (Вебер А., 1950).

Г.Е. Сухарева рассматривает мутизм в разделе острых психогенных реакций шокового и субшокового характера. По ее мнению, мутизм может возникнуть при умеренно интенсивном шоковом психогенном воздействии, при котором наблюдается «парциальное торможение». Типичным, по Г.Е. Сухаревой, является то, что торможению подвергаются филогенетически наиболее молодые системы и функции, прежде всего функция речи. Она подчеркивает разницу в проявлениях психогенного мутизма у детей младшего и более старшего возраста. У детей школьного возраста и подростков клиническая картина будет значительно сложнее и разнообразнее. У них могут наблюдаться различные реакции личности в связи с затяжным характером мутизма (Сухарева Г.Е., 1959).

Импрессивная речь у детей с элективным мутизмом не нарушена, но свою собственную речь они ограничивают малой группой хорошо знакомых людей в специфических обстоятельствах. Обычно ребенок свободно говорит дома с родителями и сиблингами, а в школе не разговаривает с одноклассниками или учителями. Гораздо реже ребенок разговаривает в школе, но не дома. Мутизм обычно развивается в возрасте около трех-пяти лет. Отказ говорить в школе относительно часто встречается в течение нескольких первых месяцев после поступления в школу. Эти проблемы почти все кратковременные. К шести или семи годам зарегистрированы частоты в пределах от 3 до 18 на 10 000 (перекрывающиеся с современными оценками частоты детского аутизма). Несмотря на то что мальчики больше, чем девочки, подвержены расстройствам развития речи, элективный мутизм у девочек встречается так же часто или даже чаще.

По общепринятому определению элективного мутизма, ребенок должен быть способен в некоторых ситуациях вполне нормально разговаривать, но часто в истории бывает некоторая задержка основных этапов развития речи или же остаются небольшие проблемы с артикуляцией. Это имеет значение для проведения дифференциальной диагностики. Поскольку селективно дети данной категории вряд ли будут говорить со специалистом, важно оценить артикуляцию и уровень речевого развития ребенка каким-либо другим способом: прослушать в записи, как ребенок разговаривает дома, и изучить письменные работы.

Дифференциальный диагноз определяется с опорой на следующие критерии.

  • 1) Маленькие дети заметно разнятся в том, насколько они общительны в незнакомой ситуации. Не является ли преходящий мутизм при поступлении в школу преувеличением нормальной застенчивости? А устойчивый мутизм — также находится в этом континууме или качественно отличен?
  • 2) Серьезные расстройства развития речи или приобретенные расстройства речи можно исключить, только когда имеются убедительные доказательства, что в некоторых обстоятельствах речь ребенка вполне нормальная.
  • 3) Расстройства аутистического спектра исключаются такого же рода данными в сочетании с прямым наблюдением нормальной игры и социальных взаимодействий с членами семьи.
  • 4) Истерическая немота, как правило, включает потерю речи во всех обстоятельствах. Начало большей частью внезапное (иногда после явного стресса), и обычно ей не предшествует выраженная пожизненная застенчивость.

По определению В.И. Селиверстова и Г.А. Волковой, заикание (F98.5) — нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. При заикании речь характеризуется частым повторением или пролонгированием звуков, слогов или слов либо частыми запинаниями или паузами, что разрывает ритмичное течение речи.

Речь взахлеб (F98.6) - тахилалия, баттаризм - быстрая речь в виде отрывистых толчков и неправильных фраз с распадом плавности, но без повторений или запинаний, выраженных настолько, что уменьшается ее внятность, может быть у детей из семей, где есть быстро и нормально говорящие лица. Некоторые авторы считают ускоренную речь органически обусловленным нарушением центрального речевого механизма и значительную роль в этом отводят наследственности, указывая на генетическую связь ускоренной речи с заиканием. При тахилалии вместо 10—12 звуков в секунду произносится 20—30. Речь отличается неудержимой стремительностью. При торопливости могут появляться расстройства речевого внимания, запинки, повторения, проглатывания, перестановки слогов, слов, неясность произношения фраз. Однако при привлечении внимания к речи запинки исчезают.

В зависимости от ситуации речевого общения меняется степень выраженности симптоматики. Наибольшие затруднения испытываются в жизненно значимых ситуациях, общении с авторитарными людьми, в незнакомой обстановке, в моменты возбуждения, спора.

Тахилалия часто сопровождается нарушениями обшей моторики, психических процессов, эмоционально-волевой сферы, вегетативной нервной системы. Письменная речь при тахилалии часто сопровождается заменами, перестановками букв, слогов, слов, близкими по звучанию, написанию.

В обобщенном виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 14.

Таблица 14

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, проявляющиеся в нарушениях в применении средств общения

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика

по

МКБ-10

Психолого-педагогическое

заключение

Клиникопедагогическое

заключение

F90-F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов

F94

F94.0

Элективный

мутизм

Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростко- вом возрасте

F98

F98.5

Заикание

Нарушения в применении средств общения.

Заикание

(невротическое,

неврозоподобное)

F98.6

Речь

взахлеб

Нарушения в применении средств общения.

Тахилалия

(баттаризм,

полтерн)

Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляют две формы заикания: невротическая и неврозоподобная. В работах Н.А. Власовой, Н.М. Асатиани и др. имеются факты, указывающие на патогенетическую связь значительной части случаев заикания детского возраста с ранней церебрально-органической недостаточностью. В них описана разница в уровне общемоторного развития у различных групп заикающихся детей, что явилось началом клинической классификации заикания с целью осуществления дифференцированной диагностики и коррекции (Власова Н.А, Асатиани Н.М., 1983).

В 70-х годах XX в. В.В. Ковалевым была выдвинута концепция о невротическом и незрозоподобном заикании у детей и подростков, построенная на патогенетическом различии этих двух основных клинических форм заикания (Ковалев В.В., 1979). Работами сотрудников лаборатории патологии речи Московского института общей и судебной психиатрии Н.М. Асатиани, В.Г. Казакова и др. была подтверждена правомерность такого разделения заикания в детском и юношеском возрасте. По их мнению, основными признаками невротического заикания следует считать психогенно-реактивное (острое, подострое или отставленное во времени) его начало у детей трех-пяти лет со своевременным, правильным речевым, интеллектуальным и общемоторным развитием (Асатиани Н. М, Казаков В.Г., 2003).

Появлению первых запинок в речи могут предшествовать соматическая ослабленность и общеневротические расстройства, такие как нарушения сна, плаксивость, пугливость, повышенная истощаемость и т.п. проявления как соматического, так и психогенно-реактивного генеза. В таких случаях достаточно бывает резкого изменения обстановки или действия внезапного раздражителя, чтобы у ребенка начались запинки. Для больных с невротическим заиканием характерны высокая динамичность симптоматики, быстрое усвоение коррекционных и логопедических приемов, большая податливость психотерапевтическим воздействиям. Течение его обычно носит благоприятный характер, однако наличие невропатии и (или) повторные психогении значительно утяжеляют как клиническую картину заикания, так и его прогноз.

Неврозоподобное заикание чаще имеет постепенное начало и нередко отмечается с момента становления фразовой речи. Для больных с неврозоподобным заиканием характерны более позднее развитие речи и общей моторики, полиморфизм как психопатологической симптоматики (сочетание неврозоподобных и церебрастенических расстройств), так и собственно речевых нарушений (наличие помимо заикания дислалии, тахилалии, недостаточной модуляции голоса и др.). По сравнению с невротическим заиканием здесь отмечаются судорожная готовность, склонность к гиперкинезам, стойкость сопутствующих движений. Неврологическое обследование обычно выявляет остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с акцентом на его моторных структурах и стойкие вазовегстативные нарушения. Речевые нарушения при неврозоподобном заикании отличаются стойкостью, ригидностью, больные менее чувствительны к психотерапевтическим воздействиям, менее восприимчивы к логопедической коррекции и усвоению навыков саморегуляции.

По мнению многих авторов, невротическое и неврозоподобное заикание имеют принципиальные патогенетические отличия. Наличие большого количества сходных проявлений указывает на существование смешанных форм. Сотрудниками лаборатории патологии речи Московского института общей и судебной психиатрии были выделены и подробно описаны эти промежуточные формы - невротическое заикание, возникающее на патологически измененной почве, и неврозоподобное заикание, осложненное невротическими реакциями.

Для невротической формы заикания характерны следующие особенности:

  • 1) может появиться в возрасте от двух до шести лет;
  • 2) наличие развернутой фразовой речи до появления нарушения;
  • 3) преимущественно психогенное начало речевой патологии (психическая острая или хроническая травматизация);
  • 4) большая зависимость степени судорожных запинок от эмоционального состояния заикающегося и условий речевого общения;
  • 5) возможность плавной речи при определенных условиях (речь наедине с собой, в условиях эмоционального комфорта и пр.).

Для неврозоподобной формы заикания характерны:

  • 1) судорожные запинки появляются у детей в возрасте трех-четырех лет;
  • 2) появление судорожных запинок совпадает с фазой развития фразовой речи;
  • 3) начало заикания постепенное вне связи с психотравмирующей ситуацией;
  • 4) отсутствие периодов плавной речи и малая зависимость качества речи от речевой ситуации;
  • 5) привлечение активного внимания заикающихся к процессу говорения облегчает речь;
  • 6) физическое или психическое утомление, соматическая осла- бленность ухудшают качество речи.

Заикание следует отличать от нарушения плавности речи у билингвов. В настоящее время особую актуальность приобретает проблема изучения проявлений заикания у детей и взрослых с би- и мультилингвизмом, что объясняется целым рядом факторов. Установлено, что 50% мировой популяции людей двуязычны (Van Borsel J., Maes E., Foulon S., 2001). Дети, развивающиеся в двуязычной среде, попадают в особую языковую ситуацию. Ряд авторов отмечает усиление риска заикания при овладении детьми вторым языком (Белякова Л.И., Дьякова Е.А. 2003; Kamiol R.,1992; Van Borsel J., Maes E., Foulon S, 2001). В немногочисленных зарубежных исследованиях имеются фактические данные о преобладании этого речевого расстройства у билингвов; высказывается предположение о том, что заикание наиболее распространено среди тех детей, с которыми родители использовали в общении два языка с рождения (Stern Е., 1948; Travis L.E., Johnson W., Shover J., 1937).

В современных зарубежных исследованиях рассматривается вопрос наличия сходных с заиканием нарушений плавности речевого высказывания, которые нередко наблюдаются при билингвизме. Рассматривая вопрос о значении билингвизма в возникновении заикания, некоторые исследователи склонны полагать, что двуязычие является непосредственным источником нарушения плавности. Так, R. Karniol в статье «Stuttering out of bilingualism» допускает наличие прямой связи между возникновением заикания и билингвизмом и высказывает предположение о том, что заикоподобные неплавности, появляющиеся в речевой продукции некоторых детей-билингвов, являются отражением неустойчивости нервной системы таких детей. Автор указывает на то, что контроль над моторной реализацией высказывания осуществляется двумя наиболее важными центрами: первый осуществляет контроль над мышлением и лингвистическим программированием, второй — фонаторный, осуществляет программирование голосового и речемоторного аппарата. По мнению R. Karniol, билингвизм является фактором, способствующим синтаксической «перегрузке» нервных центров, ввиду чего возникает заикание (Karniol R., 1992).

В научной литературе рассматриваются также сопутствующие факторы, которые могут способствовать большей распространенности заикания среди билингвов, чем среди монолингвов. К ним относятся: социальное положение эмигрантов, которые вынуждены в ускоренном темпе овладевать неродным языком, эмоциональная неустойчивость детей в новой окружающей обстановке, смешение лингвистических систем и др.

Важные диагностические критерии, позволившие отграничить заикание от других видов нарушений плавности, были разработаны

L. Mattes и D. Omark (Mattes L.J., Omark D.R., 1991). Принимая во внимание тот факт, что заикание почти всегда проявляется в процессе общения на двух языках, авторы утверждают, что нарушения плавности на одном языке отражают, скорее, ограниченность языкового опыта, чем указывают на расстройство речи. Тем не менее, ученые признавали, что заикание может быть наиболее выраженным в одном языке, чем в другом.

J. Watson и Н. Kayser подчеркивают важность дифференциальных признаков заикания от неплавностей, связанных с освоением второго языка, и указывают на необходимость изучения языкового поведения заикающихся билингвов. Нарушения плавности, выраженные в речевой продукции только на втором языке, по мнению исследователей, являются отражением процесса развития обоих языков и могут быть совершенно отличны от неплавностей у заикающегося (судороги в мышцах речевого аппарата).

Дополнительным диагностическим критерием является наличие или отсутствие вторичных отклонений в поведении. По мнению J. Watson и Н. Kayser, лишь в том случае, когда нарушения плавности у говорящего на двух языках ребенка сопровождаются заметным напряжением мышц или такими особенностями, как моргание глазами или специфические телодвижения, возможно диагностировать у него начальную стадию заикания (Watson J.B., Kayser Н., 1994).

Типичным отличительным признаком заикания являются не только поведенческие характеристики, но также эмоциональные и когнитивные компоненты. У лиц с заиканием развиваются негативные эмоции, имеющие отношение к процессу общения, которые генерализуются или имеют специфический для заикающихся характер. Следовательно, «оценка эмоциональных и когнитивных компонентов может способствовать различению неплавностей, связанных с изучением второго языка от заикоподобных нарушений плавности» (Van Borsel J., Maes E., Foulon S., 2001, p. 202).

Помимо заикания, к нарушениям плавности речи относят клат- теринг. Начиная с конца 60-х годов, появляется ряд работ, дающих возможность теоретически представить разницу между заиканием и клаттерингом (De Hirsch К., 1970; Eisenson J., 1986; Freund H., 1966 и др.).

Согласно принятой в России клинической классификации заикание подразделяется на невротическую и неврозоподобную форму. По мнению Л.И. Белякова, С.В. Леонова и др., неврозоподобная форма заикания является полиморфной (Белякова Л.И. 1992; Леонова С.В., 1995). Психолого-педагогическая характеристика этой клинической формы заикания имеет много общего с клаттерингом, выделенные разными авторами диагностические симптомы клаттеринга схожи с признаками неврозоподобной формы заикания.

Использование адаптированной и модифицированной методики тестирования D. Daly позволяет считать группу лиц с неврозоподобной формой заикания полиморфной, состоящей из четырех подгрупп:

  • • дети с заиканием;
  • • дети с заиканием и некоторыми признаками клаттеринга;
  • • дети с клаттерингом, осложненным заиканием;
  • • дети с клаттерингом (Daly D.,1993).

В основе структуры речевого дефекта и нарушения поведения у детей с клаттерингом лежит темпо-ритмическая дезорганизация психомоторной активности за счет нарушения функционирования структур мозга, определяющих и контролирующих пространственно-временные характеристики различных функциональных систем — от двигательных до поведенческих. Основная характеристика клаттеринга включает следующие признаки:

  • • быстрая, невнятная речь с большим количеством показателей неплавности; нарушение последовательности программирования устного высказывания;
  • • дефицит внимания;
  • • нарушение памяти разной модальности (двигательной, зрительной и слухоречевой);
  • • особенности поведения в виде импульсивности, моторной и речевой расторможенности;
  • • отсутствие критичности в отношении собственной речи и поведения.

Критерии, позволяющие отграничить тахилалию от заикания, представлены в табл. 15.

Таблица 15

Типичные различия тахилалии (баттаризма, полтерна) и заикания

Тахилалия (баттаризм, полтерн)

Заикание

Сознание дефекта

Может отсутствовать

Имеется

Речь при напряжении

Лучше.

Хуже

Привлечение внимания к речи

Улучшает речь

Ухудшает речь

Речь, требующая конкретных точных ответов

Речь лучше

Речь хуже

Чтение хорошо знакомого текста

Речь хуже

Речь лучше

Чтение незнакомого текста

Речь лучше

Речь хуже

Письмо

Торопливое, повторяющееся, с неясным почерком

Сжатое, напряженное, заторможенное

Отношение к собственной речи

Безразличное, небрежное

Боязливое

Психологические переживания

Отставленные

Опережающие

Академические способности

Не достигают возможного уровня, хотя хорошие и высокие

Хорошие и высокие (многое зависит от отношений с преподавателями)

Окончание табл. 15

Тахилалия (баттаризм, полтерн)

Заикание

Электроэнцефалограмма

Дизритмия

Чаще норма

Аминазин

Улучшение речи

Ухудшение речи

Психометрические средства

Ухудшение речи

Улучшение речи

Желание лечиться

Небольшое или отсутствует

Большое

Цель коррекционной работы

Направить внимание на детали речи

Отвлечь внимание от деталей речи

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>