Полная версия

Главная arrow Педагогика

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ (ПЕРВИЧНЫХ) И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ (ВТОРИЧНЫХ) РАССТРОЙСТВ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ

РАЗГРАНИЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ (ПЕРВИЧНЫХ) РАССТРОЙСТВ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ

В МКБ-10 специфические расстройства речи и языка (F80) и специфические расстройства учебных навыков (F81) выделяются в отдельные диагностические рубрики. Кроме того отдельно выделяются симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу: (R47.0) — дис- фагия и афазия; (R47.1) — дизартрия, анартрия; (R49.0) — дисфония; (R49.1) - афония; (R49.2) - открытая гнусавость и закрытая гнусавость. Особенности речи, обусловленные нарушениями в строении артикуляционного аппарата, отражены в разделе «расщелина губы и неба (Q35-Q37)». В отечественной логопедии такое разделение соотносится с психолого-педагогической и клинико-педагогической классификациями нарушений устной и письменной речи.

Специфические расстройства развития речи и языка (F 80) характеризуются ранним началом. У детей с такими расстройствами сохранен интеллект, отсутствует патология зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата. В нерезко выраженных случаях они способны к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается особенностями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами.

Специфическое расстройство артикуляции (F80.0) связано с развитием, при котором употребление ребенком речевых звуков находится на уровне более низком, чем это соответствует его возрасту, но при котором уровень языковых навыков нормален. У детей отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не только искажением отдельных фонем, но пропусками или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций (Пережогин Л.О., 2002). В рамках клинико-педагогической классификации специфическим расстройствам артикуляции соответствуют такие нарушения речи, как дислалия (функциональная дислалия: акустико-фонематическая, артикуляторно-фонематическая, артикуляторно-фонетическая) (Логопедия. Под ред. Л.С. Волковой, 1989). Эти речевые нарушения часто являются сходными в своих проявлениях и нуждаются в детальной дифференциальной диагностике.

Отсутствие или достаточно выраженная дефицитарность продуцирования речи или ее восприятия, не обусловленные дефектами интеллекта и слуха, в рамках клинико-педагогической классификации определяются как алалия. Принятому разделению алалии на моторную и сенсорную в МКБ—10, очевидно, соответствуют расстройства экспрессивной (F80.1) и рецептивной (F80.2) речи, однако само понятие «алалия» в МКБ-10 не отражено, совместившись с понятием афазии (дисфазии).

Моторная алалия — это системное нарушение формирования экспрессивной (внешней) речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности семантических (смысловых) и сенсомоторных операций. При расстройстве экспрессивной речи наблюдается отсутствие отдельных слов и простых фраз к двум-трем годам. В старшем возрасте отмечаются ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития (Леви-Стросс К., 1994)). Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость (Пережогин Л.О., 2002).

При сенсорной алалии главным в структуре дефекта является нарушение восприятия и понимания речи (импрессивной стороны речи) при полноценном физическом слухе (Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993). Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечаются отсутствие реакции, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость (Пережогин Л.О., 2002).

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) (F80.3) стоит особняком среди расстройств данной группы. В отечественной логопедии это нарушение определяется как детская афазия. Состояние характеризуется началом в возрасте трех-семи лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсроченно. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях — после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что, собственно, и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10 (Пережогин Л.О., 2002).

К другим расстройствам развития речи и языка (F80.8) относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации (Пережогин Л.О., 2002).

Диагноз расстройств развития речи и языка «неуточненные» (F80.9) употребляется только для неуточненных расстройств, характеризующихся значительным нарушением в развитии речи, не обусловленным умственной отсталостью или неврологическим, сенсорным или физическим нарушением, которые прямым образом влияют на речевую функцию.

В обобщенном виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Специфические расстройства речи и языка

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика по МКБ-10

Психологопедагогическое

заключение

Клиникопедагогическое

заключение

F80-F89 Расстройства психологического развития

03

Я

3

го

у

S

S

У

о,

СЗ

PQ

н

о

«

о

04 Н CJ

о

оЗ

5

о

У

X

-©•

S

a

(U

с

и

F80

F80.0

Специфические расстройства речевой артикуляции

Нарушения средств общения. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФН)

Дислалия (механическая и функциональная дислалия)

F80.1

Расстройства

экспрессивной

речи

Моторная алалия Детская афазия

F80.2

Расстройства

рецептивной

речи

Нарушения средств общения. Общее недоразвитие речи (ОНР)

Сенсорная алалия Детская афазия

F80.3

Приобретенная афазия с эпилепсией

Детская афазия

F80.8

Другие расстройства развития речи и языка

F80.9

Расстройства развития речи и языка неуточненные

Нарушения средств общения. Неосложненный вариант ОНР невыясненного генеза

Специфические расстройства артикуляции (F80.0) — функциональная и механическая дислалия — могут смешиваться между собой. Критерии, позволяющие их разграничить, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Дифференциальные критерии, позволяющие разграничить функциональную и органическую дислалии (по Г.А. Волковой, 2005).

Функциональная дислалия

Органическая дислалия

Строение органов артикуляторного аппарата

Отсутствуют как врожденные, так и приобретенные аномалии в строении артикуляторного аппарата

Наблюдаются особенности в строении артикуляторного аппарата: укороченная подъязычная связка, готическое или аркообразное небо, прогения, прогнатия и др.

Функционирование артикуляторных органов.

Подвижность артикуляторных органов относительно сохранна

Подвижность органов артикуляции ограничена

Звукопроизношение

Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный

Двигательная сфера

Двигательная сфера без патологи! мерные

1, сухожильные рефлексы живые, равно-

Довольно часто специфические расстройства артикуляции (F80.0) смешиваются с нарушениями, выделенных в МКБ-10 в разделы «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R47.0—R49.0) и «расщелина губы и неба» (Q35-Q37). Общим для этих состояний являются нарушения произносительной стороны речи. В обобщенном виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико- психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 4.

Дисфазия и афазия (R47.0) — это системные нарушения речи, которые возникают при локальных поражениях коры доминантного полушария головного мозга, охватывают разные уровни организации речи, влияют на ее связи с другими психическими процессами и приводят к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.

При афазии наблюдаются как нарушения собственно речи и вербального общения, так и нарушения других психических процессов, изменение личности. Экспрессивная (моторная) афазия возникает при поражении доминантной лобной доли. Импрессивная (сенсорная) афазия обусловлена очагами, расположенными более каудально. Чаще имеет место сочетание этих нарушений — смешанная, тотальная афазия.

Таблица 4

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика по МКБ-10

Психолого-педагогическое

заключение

Клинико-педагогическое

заключение

R47-R49 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Нарушения речи, не классифицированные в других рубриках

R47

R47.0

Дисфазия и афазия

Афазия (акустико-гностическая, акустико- мнестическая, моторная афферентная, моторная эфферентная, семантическая, динамическая)

R47.1

Дизартрия,

анартрия

Нарушения средств общения: ФФН, ОНР

Дизартрия (бульбарная, псевдобульбарная, экс- трапирамидная, гиперкинетическая; мозжечковая; корковая)

R47.8

Другие и не- уточненные нарушения речи

Дислексия и другие нарушения узнавания и понимания символов и знаков, не классифицированные в других рубриках

R48

R48.0

Дислексия и алексия

R48.1

Агнозия

R48.2

Апраксия

R48.8

Другие и не- уточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков

Нарушение

голоса

R49.0

R49.0

Дисфония

Нарушения в применении средств общения.

Дисфония (функциональная, органическая)

R49.1

Афония

Нарушения в применении средств общения.

Афония (функциональная, органическая)

Окончание табл. 4

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика по МКБ-10

Психолого-педагогическое

заключение

Клинико-педагогическое

заключение

Нарушение

голоса

R49.2

Открытая гнусавость и закрытая гнусавость

Нарушения средств общения: ФФН, ОНР

Открытая ринолалия (органическая, функциональная) и закрытая ринолалия (передняя, задняя; органическая и функциональная)

Существуют различные классификации афазии: классическая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвистическая классификация X. Хэда, классификация В.К. Орфинской и др. Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазии А.Р. Лурия, включающая шесть форм:

  • - эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга - поле 44, или зона Брока);
  • - афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);
  • - динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся впереди от зоны Брока, и дополнительная речевая зона Пенфилда);
  • - сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины - поле 22, зона Вернике);
  • - акустико-гностическая сенсорная афазия (поражение средней височной извилины — поля 21 и 37);
  • - семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной зоны).

На практике редко встречаются изолированные формы афазий. Поэтому обоснованно выделение комплексной моторной афазии, когда страдают все формы экспрессивной речи (собственная, диалог, называние, повторение, чтение, письмо, счет), и комплексной сенсорной афазии, когда страдает фонематический слух и слухоречевая память (нарушены понимание, повторение, называние, счет).

Немногочисленные описания клинической картины детской афазии не содержат утверждения, что она отличается от афазии у взрослых (Розенфельд Ф.С., 1946; Сименицкая Э.Г., 1985; Трауготт Н.Н., Кайданова С.И., 1985; Храковская М.Г., 1999; Renata Whurr, Sarah Evans, 1999; F.William Black, 2000).

Практически все исследователи детской афазии согласны друг с другом по поводу следующего:

  • - афазия у детей в среднем протекает легче, чем у взрослых;
  • - симптоматика нарушения речевой и сопутствующие расстройства неречевых функций носят менее локальный характер, чем у взрослых. Они в большей степени рассеяны по отдельным зонам мозга;
  • - форму афазии у детей часто нельзя установить с достаточной долей определенности;
  • - обратное развитие речевых расстройств у детей происходит быстрее, чем у взрослых, и конечный эффект восстановления выше;
  • - в связи с этим тяжесть расстройств в инициальный и резидуальный периоды резко различна;
  • - письменная речь у детей с афазией страдает сильнее, чем у взрослых;
  • - у детей в сравнении со взрослыми грубее выражены нейродина- мические изменения (Визель Т.Г., 2009).

Афазии следует отличать от других нарушений речевого развития. При дислалии, в отличие от афазии, нарушается только звуковая сторона речи, а смысловая остается сохранной. Моторная афазия отличается от дизартрии тем, что при моторной афазии грубые нарушения подвижности языка и губ вне речи не обнаруживаются. При дизартрии резкая ограниченность активности артикуляционного аппарата наблюдается как во время речи, так и вне речи. Расстройства «моторной» речи (при относительно сохранной способности понимания речи) могут быть обусловлены и распадом системы языковых обобщений, и артикуляторной апраксией (R48.2). При апраксии нарушения произношения звуков нестойки и вариабельны, в автоматизированных видах речи они могут исчезать. Больной не столько не может произнести слово, сколько не умеет, не знает, как это сделать. При моторной афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь).

В логопедии термином «дизартрия» (R47.1) обозначают расстройство фонетико-фонематической системы речи, обусловленное последствиями органических поражений двигательных отделов нервной системы. Причины дизартрии могут носить врожденный и приобретенный характер. У детей дизартрия часто бывает обусловлена причинами, действовавшими в пренатальном, натальном и раннем постнатальном периоде. Приобретенная дизартрия является следствием менингитов и энцефалитов, черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, опухолей головного мозга. В качестве патогенеза речевого расстройства при дизартрии выступают разнообразные неврологические симптомы, приводящие к нарушениям управления моторной стороной речи.

В нашей стране признание получила топическая классификация приобретенной дизартрии Е.Н. Винарской. В этой классификации клинические формы дизартрий определены в соответствии с локализацией очага поражения в двигательной системе.

В классификации выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экс- трапирамидная, мозжечковая и корковые формы. Их разграничение представляет определенную сложность для дифференциального диагноза. Критерии, на основании которых происходит различение названных расстройств, приведены в табл. 5.

Симптоматика дизартрии у разных людей может быть представлена в разной степени — от полной неспособности к произношению (анар- трии) до минимальных расстройств звукопроизношения и просодики (стертой дизартрии). При этом характер нарушения речи варьируется в зависимости от клинической формы дизартрии.

Наибольшую сложность при проведении дифференциального диагноза представляет разграничение стертой дизартрии и дислалии. По внешним проявлениям стертая дизартрия мало отличается от дислалии и часто смешивается с ней.

Однако в основе даже стертой дизартрии лежат специфические по механизму возникновения патологические изменения, преодоление которых вызывает порой значительные трудности. Это наличие очаговых поражений центральной нервной системы с появлением очаговой неврологической микросимптоматики.

При стертой дизартрии характерно выявляется очаговая неврологическая микросимптоматика в виде типичных синдромов, свидетельствующих о поражении центральной нервной системы. Данные микросимптомы заключаются в наличии стертых парезов, различных изменений мышечного тонуса, иногда выявляются невыраженные гиперкинезы в лицевой мускулатуре, могут определяться патологические рефлексы. При стертой дизартрии в случае поражений черепно-мозговых нервов главную роль в большинстве случаев играют поражения подъязычного нерва, приводящие к нарушениям объема подвижности языка во всех направлениях, изменениям мышечного тонуса языка (часто напряжения его спинки), нарушениям выполнения тонких движений кончиком языка, к трудности удержания заданной позы, иногда наблюдается незначительное повышение слюноотделения.

При стертой дизартрии также описаны поражения глазодвигательных нервов, приводящих к развитию косоглазия или же одностороннего птоза. В ряде случаев выявляют сглаживание носогубных складок, носящее асимметричный односторонний характер, связанное с нарушениями иннервации лицевых нервов. Однако считается, что при стертой дизартрии практически не наблюдается выраженных поражений тройничного, блуждающего, а также языкоглоточного нервов. Также при стертой дизартрии часто отмечается нарушение тонуса мышц мягкого неба по типу гипотонии, что приводит к появлению гнусавого оттенка голоса. При стертой дизартрии закономерно наличие ряда патологических рефлексов.

Сравнительная характеристика различных форм дизартрий

Таблица 5

Бульбарная

Псевдобультарная

Экстрапирамидная

Мозжечковая

Корковая

Локализация поражения

Ядра, корешки или периферические стволы черепномозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге

Пирамидные пути на участке от коры до продолговатого мозга

Экстрапирамидная

система

Мозжечек

Очаговые поражения двигательных зон коры головного мозга

Неврологическая симптоматика

Перефирический парез или паралич. Мышцы органов артикуляции паретичны. Вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере произвольных и непроизвольных движений. Поражения могут носить односторонний или двусторонний характер

Центральный парез или паралич

Спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высокоавтоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются

Дистонии и ги- перкинезы, проявляющиеся в виде ритмичных сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез).

Более ярко, чем в других формах, представлена «стволовая» симптоматика - синкинезии и оральные автоматизмы

Расстройства координации, проявляющиеся в затруднениях при расчете силы движения, в связи с чем движения в начальной фазе излишне активны, а в конечной - недостаточны

Дезорганизация сложных двигательных навыков. Апраксия, т.е. потеря контроля за производством движения со стороны корковых анализаторов

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Бульбарная

П се вдобультарная

Экстрапирамидная

Мозжечковая

Корковая

Дыхание

Ограничение движений в дыхательном отделе приводит к тому, что воздушная струя недостаточна для образования звуков в передней части артикуляционного аппарата

Из-за выраженых расстройств координации дыхания, голосоподачи и артикуляции речь строится как на выдохе, так и на вдохе

Назализация

При расстройствах управления работой мышц небно- глоточного кольца различия между носовыми и ротовыми звуками стерты

Расстройства управления работой мышц небно-глоточного кольца приводят к отказу от разграничения звуков по признаку назальности, и все звуки приобретают носовой оттенок

При расстройствах управления работой мышц небно- глоточного кольца различия между носовыми и ротовыми звуками стерты

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

Бульбарная

Псевдобультарная

Экстрапирамидная

Мозжечковая

Корковая

Произносительная сторона речи

  • • Стойкие расстройства произношения из-за ограничения движений мышц. Ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3.
  • • Произношение приобретает смазанный характер с хлюпающими призвуками, возникающими за счет повышенной саливации.
  • • Звукопроизно- шение искажается локально - по какому-либо определенному фонетическому признаку.
  • • Гласные и звонкие согласные оглушены
  • • Избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точной дифференциации мышечных движений.
  • • При очень слабой воздушной струе невозможно образование даже губных звуков, при меньшей степени дыхательной недостаточности проблематично образование переднеязычных звуков. Артикуляция смешается в средние и задние отделы артикуляционной полости.
  • • Расстройства произношения артику- ляционно сложных звуков.
  • • Произношение носит неровный характер, качество произношения существенно снижается при проявлении гиперкинеза.
  • • Существенные трудности в овладении произношением сложных переднеязычных звуков, обусловленные нарушением функции экстрапирамид ной системы, при которых сложные артикуляции не приобретают симультанного характера
  • • Обычно начало речевого высказывания слишком громкое, а окончание - тихое.
  • • Речь ребенка с выраженной мозжечковой дизартрией напоминает речь во время плача - всхлипывания во время забора воздуха, громкое начало речевого потока в связи с усиленным выдохом, затухание голоса, связанное

с ослаблением воздушной струи, наличие хлюпающих призвуков и носовой оттенок голоса

• При постцентральной корковой дизартрии возникает кинестетическая апраксия, следствием которой являются неточное воспроизведение артикуляции. При сохранном слуховом контроле пациент предпринимает повторные попытки правильного воспроизведения языковых единиц - «поиск» артикуляции.

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Бульбарная

П се вдобультарная

Экстрапирамидная

Мозжечковая

Корковая

  • • При вялости средней части спинки языка исчезает палатализация.
  • • При поражениях задней части языка выпадают заднеязычные, а при поражениях передней части - переднеязычные звуки.
  • • При поражении мышц губ возникают проблемы с образованием губных звуков
  • • Фокусы образования переднеязычных согласных могут смещаться в средние отделы артикуляционной полости и вследствие спастичности языка, при этом произношение приобретает смягченный или боковой или межзубный характер.
  • • Наряду с оглушением наблюдается озвончение.
  • • Страдает произношение сложных переднеязычных звуков, требующих более высокого уровня моторного контроля

• При премоторной корковой дизартрии появляется кинетическая апраксия, При этом нарушается плавность в переключении от одних элементов движения к другим. Характерны персеверации - застревание на отдельных элементах движений и повторные попытки плавного слитного произнесения

Голос

При заинтересованности голосового отдела страдает голосоподача, и гласные, соноры, шумные звонкие теряют вокальный компонент

Недостаточная моду- лированность голоса, сужение его диапазона. Спастичность голосовых связок приводит к неполному их смыканию и, вследствие этого, сиплому оттенку голоса.

Часто произношение начинается без подачи воздушной струи. Звук при этом не образуется, пациент вынужден предпринимать повторные попытки начала речи.

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

СГ>

О

Бульбарная

Псевдобультарная

Экстрапирамидная

Мозжечковая

Корковая

Расстройства просодики

Нарушения темпо-ритмической организации движений приводят к проблемам развития просодических компонентов

Выражаются в неспособности подчинить речевой поток интонационным ударениям, речь приобретает скандированный характер

Темп речи

Замедлен

Замедлен

Замедлен из-за пауз, вызванных проявлениями гиперкинезов в оральной области

Замедлен из-за пауз, вызванных нарушениями координация дыхания, голосообразования и артикуляции

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Часто одновременно наблюдаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, например, повышенное потоотделение в области ладоней, стоп, а также другие симптомы. Речевая моторика в случае стертой дизартрии характеризуется уменьшением точности осуществляемых движений, недостатком плавности, движения, как правило, ограничены в объеме, а также обладают истощаемостью, хотя и невыраженной. При этом, как уже было отмечено, наибольшая выраженность нарушений приходится на сложные движения, в состав которых входят тонкие дифференцированные движения, требующие сложного четкого управления, последовательной смены сложных двигательных актов и пространственной организации.

При дислалии отсутствует органический субстрат в виде очагового поражения центральной нервной системы. При даже углубленном обследовании у детей с дислалией не выявляется сколько-нибудь значимой очаговой неврологической микросимптоматики. У подавляющего большинства страдающих стертой дизартрией детей прослеживаются нарушения развития с самого момента рождения. Так, такие дети плохо берут грудь, плохо сосут, у них отмечаются нарушения дыхания в виде его поверхностного и учащенного характера. В последующем наблюдается хоть и незначительная, но все же задержка психомоторного и речевого развития.

При дислалии не выявляются нарушения в двигательной сфере, определяемые рефлексы носят равномерный характер, патологические рефлексы отсутствуют. Диафрагмально-речевое дыхание при дислалии соответствует норме, тогда как при дизартрии оно оказывается несформированным. При дислалии так же, как и при дизартрии, отмечаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, однако при дислалии они выражены не столь значительно и заключаются в наличии стойкого красного дермографизма, а также гипергидроза (повышенной потливости) кожи ладоней, стоп. В то время как при дизартрии вегетативные нарушения характеризуются большей выраженностью и представлены наличием постоянной влажности конечностей, изменением их цвета и температуры. При дислалии отсутствуют нарушения неречевой моторики, поэтому дети являются активными, подвижными, легко обучаются гигиеническим навыкам. При дизартрии имеют место множественные моторные нарушения, вследствие чего такие дети медлительны, малоактивны и малоподвижны, переключение от одного вида деятельности к другому сопровождается значительными затруднениями, моторные нарушения — препятствия для формирования и закрепления различных двигательных навыков, в том числе и гигиенических, в связи с чем дети имеют неопрятный вид, обслуживают себя с трудом.

Со стороны речевых проявлений следует отметить, что главным различием между дислалией и дизартрией является то, что при дислалии нарушено только звукопроизношение, тогда как при дизартрии спектр поражения оказывается более широким и захватывает фонетическую сторону речи целиком. Таким образом, при дизартрии страдают голосообразование, дыхание, просодика, а также звукопроизношение. У детей с дислалией не измененены характеристики голоса, голос является громким, со сложными модуляциями, речевая активность таких детей, как правило, даже повышена, при этом сохраняется критика в отношении имеющегося собственного речевого дефекта. При дизартрии голос затухающий, прерывистый, тихий, слабый, речевая активность снижена, критика к своему дефекту речи отсутствует. При дислалии достаточно редко встречаются нарушения психической сферы, как правило, они представлены в виде задержки психического развития, однако чаще всего память, внимание, уровень мыслительных процессов, а также интеллектуальный уровень не страдают и соответствуют норме. При дизартрии же наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение памяти, неустойчивость, истощаемость внимания, значительное снижение работоспособности. Также часто отмечается снижение интеллекта и задержка психического развития, у детей с дизартрией может выявляться олигофрения в степени дебильности.

Характер нарушений произношения у детей с дизартрией и дислалией также носит различный характер. У детей с дислалией, несмотря на наличие нарушений звукопроизношения, в целом отмечается достаточная степень сохранности артикуляционной моторики, тогда как при дизартрии имеет место выраженное нарушение последней. Для дислалии наиболее характерно наличие фонематических нарушений, тогда как при дизартрии встречаются, в подавляющем большинстве случаев, фонетические нарушения. При дизартрии отмечено, что изолированные звуки, подвергающиеся изменениям в виде пропусков, искажений, замен, могут иметь одновременное правильное произношение. При дислалии многие звуки, подвергающиеся тем же нарушениям в виде пропусков, замен и искажений, имеют одновременное нормальное произношение. При дислалии характер нарушений звукопроизношения носит более разнообразный характер, так, могут встречаться несколько видов - и искажения, и замены, и пропуски. При дизартрии нарушения звукопроизношения носят более однотипный характер. При этом следует учитывать, что при дизартрии автор указывает на более частое искажение звуков, тогда как при дислалии более часто встречаются замены.

При дизартрии происходит искажение большего количества произносимых звуков, при этом искажения касаются как сложных, так и простых по механизму артикуляции звуков. При этом искажение звуков при дизартрии носит относительно постоянный характер. При дислалии же искажаются в большинстве случаев звуки, имеющие сложный артикуляционный механизм, при этом в ряде случаев наряду с искаженным произношением возможно и правильное произношение обычно искажаемого звука. Примерно сходные различия между дизартрией и дислалией описаны и для замены звуков при произношении. Так, для дислалии более свойственно, как и в предыдущем случае, происхождение замен при произношении более сложных по артикуляции звуков, замены носят, как правило, непостоянный характер и обладают разнообразием, часто описываются и взаимные замены звуков. При дизартрии характер замен более стереотипен, также касается сложных по механизму артикуляции звуков, замены носят практически постоянный характер, взаимозамены же звуков в случае дизартрии встречаются сравнительно редко. При дислалии также могут встречаться непостоянные пропуски звуков, имеющих как простой, так и сложный механизмы артикуляции. При дизартрии пропуски носят постоянный характер и касаются преимущественно сложных по артикуляции звуков. Отнесенную к данному разделу стертую псевдо- бульбарную дизартрию следует отличать от функциональной дислалии (табл. 6).

Дизартрии следует отличать от нарушений артикуляции речи, являющихся одним из проявлений афатического речевого синдрома, связанного с поражением передних отделов мозга (моторных форм афазии). Дизартрии характеризуются сохранностью таких речевых функций, как называние, понимание и чтение. Отсутствие нарушений письма особенно характерно, так как свидетельствует о способности к нормальной речевой продукции при использовании невербального способа общения.

Открытая гнусавость и закрытая гнусавость (R49.2) - закрытая и открытая ринолалия (гнусавость, палатолалия). Термин имеет специфическую, несколько различающуюся интерпретацию и трактовку в общемедицинской и в логопедической лексике и специальной литературе. С точки зрения логопедии ринолалия - нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. В настоящее время ринолалию выделяют в самостоятельное речевое нарушение. Ранее ринолалию рассматривали как одну из форм механической дислалии.

Характерным для ринолалии является патологическое изменение тембра голоса. При образовании звуков речи воздушная струя проходит в полость носа и резонирует в нем. Это бывает при расщеплении твердого и мягкого неба, травмах ротовой и носовой полости, параличе мягкого неба. Тембр голоса оказывается избыточно назализованным. Именно поэтому прежнее название ринолалии - гнусавость.

Дифференциальные критерии, позволяющие разграничить стертую псевдобульнарную дизартрию

и функциональную дислалию

Таблица 6

Функциональная

дислалия

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Анамнез

Отягощенный анамнез: патология внутриутробного развития (токсикозы, психотравмы, гипертония, нефропатия и другие заболевания матери). Характерны затяжные роды, легкая асфиксия новорожденных («закричал после шлепков»)

Раннее речевое развитие

Речь развивается с задержкой: первые слова в 1,5-2 года. Фразовая речь - к 2-3 годам, но непонятна окружающим. К 4-5 годам многие звуки появляются спонтанно, речь становится яснее, но в целом остается фонетически не оформленной

Функционирование артикуляторных органов

Подвижность артикуляторных органов относительно сохранна неточность и слабость артикуляционных движений;

вялость и ограниченность движений языка: она обусловлена гиперкинезами, вследствие которых язык постоянно подвижен, он как бы не находит нужного положения. Особенно это видно при движении языка вперед, вверх и в стороны. Повторение движения вызывает быстрое утомление, замедляется темп движений, быстро наступает потеря точности движений. При дальнейшем повторении движения появляется дрожание (тремор языка);

в состоянии покоя язык неспокоен, напряжен, лежит бугром, постоянно оттягивается вглубь рта, иногда наблюдается западание правой или левой половины языка, когда он постоянно кренится в одну сторону. При побуждении к действию он сразу становится узким и длинным. Это состояние говорит об изменении тонуса мышц языка в одной или обеих его половинах. Часто кончик языка слабо выражен, т.е. передний край не вытягивается (при нормальной подъязычной связке). Ребенок не может произвести движения кончиком языка, долго не ощущает его положение во рту, что говорит о паретическом состоянии мышц языка

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Функциональная

дислалия

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Состояние речевого и неречевого дыхания

Диафрагмально-речевое дыхание в норме

Голос

Дыхание поверхностное, ключичное, диафрагмально-речевое не сформировано

Голос звонкий, громкий, богато модулированный.

Голос глухой, сдавленный, слабый, затухающий, прерывистый

Звукопроизношение (гласные звуки)

Произнесение гласных звуков сохранено.

Нечеткое произношение гласных звуков

Звукопроизношение (согласные звуки)

Нарушено произношение только сложных согласных звуков (свистящих, шипящих, Л, Р). Кроме того, при функциональной дислалии нарушается произношение отдельных согласных звуков или группы звуков, и это является единственным нарушением

Нарушено произношение простых и сложных по артикуляции согласных звуков. Часто встречается нарушение следующих согласных звуков: межзубное произношение Т, Д, Н, Л;

отсутствие звука Р, горловое (велярное или увулярное) Р, Рь; замена звуков Р, Рь на Д, Дь;

формирование шипящих звуков в более простом, нижнем произношении; замена шипящих звуков свистящими; дефекты звонкости как частичное нарушение голоса;

смягченность речи вследствие спастического напряжения средней части спинки языка

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

СГ>

Функциональная

дислалия

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Звукопроизношение

Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный

При дизартрии могут быть не только фонетические, но и фонационные, просодические и дыхательные нарушения.

Наряду со звукопроизношением страдает просодика. Поставленные звуки автоматизируются с трудом.

Особенности и разнообразие фонетических нарушений обусловливаются характерной мозаичностью симптоматики с преобладанием проявлений нарушений в работе то лицевого, то языкоглоточного, то подъязычного нервов. При нарушении лицевого и подъязычного нервов страдают губные и язычные звуки. При нарушении подъязычных нервов имеются отклонения кончика языка в сторону пареза, ограничение подвижности кончика и средней части спинки языка. При подъеме кончика языка зазубно средняя часть спинки языка быстро опускается на сторону пареза, что обуславливает боковую струю воздуха при произношении шипящих звуков и звука Р. При нарушении языкоголоточных нервов имеются расстройства фонации, назализации, нарушения произношения звуков К, Г, X.

При дизартрии очень затруднена автоматизация звуков, что связано с плохой подвижностью артикуляционного аппарата при переключении от фонемы к фонеме, от слога к слогу (в более тяжелых случаях), а в более легких случаях затруднено переключение от слова к слову. Новый звук может произноситься в словах с более легкой конструкцией — в двухсложных словах из двух открытых слогов. При более сложной слоговой структуре слов (стечение согласных, закрытые слоги) вновь поставленный звук опускается или искажается

Нарушения письменной речи

Дети часто испытывают трудности в обучении грамоте. Недостатки устной речи — нарушение озвончения, трудности в овладении структурой слога, замены звуков — отражаются на письме

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Функциональная

дислалия

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Речевая активность

Речевая активность повышена

Речевая активность снижена

Двигательная сфера

Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые, равномерные

Страдает общая, мелкая и артикуляционная моторика.

Раннее моторное развитие - держание головы, сидение, ползание - в норме. Более сложные локомоторные функции несколько задержаны (ходьба с 1 года 2 мес. - 1 года 3 мес.).

Характерна моторная неловкость, неуменее бегать, прыгать, держать ложку, быстрое уставание при ходьбе. Дети предпочитают жидкую пишу, густую пищу жуют медленно, долго держат за щекой.

Позднее: при рисовании не могут провести ровной линии, не соблюдают форму и размеры рисунков

Неврологические особенности

Неврологическая симптоматика отсутствует.

Возникает у соматически ослабленных детей. Органики нет

Связаны с поражением центральной нервной системы (ЦНС).

Ярко выражена асимметрия лица, языка, мягкого неба; рот в покое приоткрыт из-за пареза губ, отличается сглаженность носогубных складок.

Может быть парез подъязычного нерва и изменение тонуса, его следствием является стертая, нерезко выраженная нейродинамическая симптоматика: движения, хотя и выполняются в полном объеме, замедлены, напряжены, быстро истощаемы, требуют от ребенка усилий

Вегетативные нарушения

Вегетативные нарушения проявляются в потливости конечностей, в красном дермографизме кожи

Вегетативные нарушения грубо выражены: синюшные, холодные, влажные конечности

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

Функциональная

дислалия

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Неречевые процессы

Память, внимание, работоспособность, мыслительные процессы, интеллект - в норме, редко наблюдается задержка психического развития

Память снижена, кратковременна. Внимание неустойчиво, низкая работоспособность. Интеллект снижен, чаше ЗПР, возможна умственная отсталость в легкой степени. Наблюдается нарушение сенсорных функций (зрительная агнозия, нарушение фонематического слуха), что приводит к появлению оптических и акустических ошибок

Состояние эмоционально-волевой сферы

Дети активны. Подвижны, занимаются охотно, без особого труда переключаются с одного вида деятельности на другой.

В контакт ребенок входит легко. Его поведение адекватно

Медлительны или расторможены, уклоняются от занятий, жалуются на головную боль, с трудом переключаются с одного вида работы на другой.

Поведение неровное, часты смены настроения

Сон

Сон спокойный без ночных страхов и сновидений

Наблюдаются расстройства сна, ночные страхи, сновидения

Гигиенические навыки

Гигиенические навыки вырабатываются быстро, удерживаются стойко. Внешне дети опрятны

Гигиенические навыки из-за моторных нарушений вырабатываются с трудом. Неопрятны

Отношение к дефекту

К своему дефекту критичен

«В чужом глазу соринку видит, у себя - бревна не заметит»

Коррекционные мероприятия

Требуется комплексная и специальная коррекционная работа: помимо логопедических занятий необходимо проводить медикаментозное мечение, физиотерапию, ЛФК, логопедический массаж, логопедическую ритмику

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы. При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются небно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого неба, боковых и задних стенок глотки. Одновременно с движением мягкого неба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого неба с задней стенкой глотки.

Во время речи мягкое небо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила небно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. В зависимости от характера нарушения функции небно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии. Их разграничение представляет определенную трудность для дифференциальной диагностики.

При открытой ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных [и] и [у], при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный [а], так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта. Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные [п], [б], [д], [т], [к] и [г] звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Воздушная струя в ротовой полости настолько слабая, что недостаточна для колебаний кончика языка, необходимых для образования звука [р].

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самым распространенным из них является проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные [а] и [и], при этом то зажимая, то открывая носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно [и], заглушаются, и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа. Также исследование можно проводить при помощи фонендоскопа. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно [и] и [у], слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого неба при фонации у детей с вялой артикуляцией. Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого неба. Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого неба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же небно- глоточное смыкание хорошее.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого неба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого неба. Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др. Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого неба, укорочение мягкого неба. Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и неба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отоларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Ринолалию по своим проявлениям следует отличать от органической и функциональной дислалии. Это отличие заключается, прежде всего, в наличии измененного назализованного тембра голоса при ри- нолалиях и его отсутствии при дислалиях. Основные диагностические критерии, позволяющие разграничить названные нарушения, представлены в табл. 7.

Таблица 7

Дифференциальные критерии, позволяющие разграничить ринолалию и органическую дислалию (по Г.А. Волковой, 2005)

Органическая дислалия

Ринолалия

Строение органов артикуляторного аппарата

Наблюдаются особенности в строении артикуляторного аппарата: укороченная подъязычная связка, готическое или аркообразное небо, прогения, прогнатия и др.

Присутствуют как врожденные, так и приобретенные аномалии в строении в артикуляторного аппарата: расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, отсутствие или раздвоение маленького язычка, укорочение мягкого неба и др.

Состояние речевого и неречевого дыхания

Диафрагмально-речевое дыхание в норме

Наблюдается нарушение неречевого и речевого дыхания

Окончание табл. 7

Органическая дислалия

Ринолалия

Голос

Голос звонкий, громкий, богато модулированный

Звукопроизношение (гласные звуки)

Произнесение гласных звуков сохранено

Назализация гласных звуков

Звукопроизношение (согласные звуки)

Нарушено произношение только сложных согласных звуков (свистящих, шипящих,

Л, Р). Кроме того, при функциональной дис- лалии нарушается произношение отдельных согласных звуков или группы звуков, и это является единственным нарушением

Назализация согласных звуков

Речевая активность

Речевая активность повышена

Речевая активность снижена

Двигательная сфера

Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые, равномерные

Присутствует нарушение общей моторики

Неречевые процессы

Память, внимание, работоспособность, мыслительные процессы, интеллект - в норме, редко наблюдается задержка психического развития

Состояние эмоционально-волевой сферы

Дети активны. Подвижны, занимаются охотно, без особого труда переключаются с одного вида деятельности на другой.

В контакт ребенок входит легко. Его поведение адекватно

Наблюдаются выраженные эмоционально-волевые нарушения

Моторную алалию следует отличать от задержки речевого развития. При экспрессивной алалии имеется не только задержка темпа нормального усвоения языка, но, прежде всего, патологическое развитие языка — нарушение структурно-функциональной стороны языка. При моторной алалии выражены нарушения в синтаксической, морфологической, лексической и фонематической подсистемах языка, которые не в полной мере соответствуют специфике детской речи на ранних этапах ее развития. Дети с задержкой речевого развития нередко спонтанно, вне специального обучения, полноценно овладевают языком, чего не наблюдается у детей с алалией.

У детей с алалией чаще и в большей мере выражены неврологические и психопатологические симптомы; также в анамнезе детей с алалией гораздо больше факторов биологического характера, и они, как правило, более тяжелые, чем у детей с темповой задержкой речевого развития (Ковшиков В.А., 2006).

По мнению Г.В. Жаровой, дифференциальная диагностика нарушений речевого развития (экспрессивной алалии и задержки речевого развития) у детей в возрасте 2,5—3 лет, прежде всего, основана на динамике развития экспрессивной речи у ребенка в процессе коррекционной работы в течение 1,5—3 месяцев.

Для детей с задержкой речевого развития характерна быстрая положительная динамика в процессе коррекционной работы.

Для них свойственны:

  • - способность к речевому подражанию;
  • - быстрое накопление активного словаря с переходом к усвоению первых двухсловных построений;
  • - в активном словаре появляются не только существительные, но и глаголы;
  • - возможность называния слова при правильном понимании значения слов и достаточных артикуляторных возможностях;
  • - звуко-слоговая структура слов искажена не грубо;
  • - искажения характерны на ранних этапах формирования звуковой стороны речи;
  • - звуко-слоговая структура соответствует этапам развития звуковой стороны речи в норме;
  • - правильное формирование морфологической системы языка.

При экспрессивной алалии вся система языка формируется по патологическому типу:

  • - значительные затруднения при речевом подражании;
  • - очень медленное накопление активного словаря; характерно расширение активного словаря до 50 и более единиц при почти полном отсутствии словесных комбинаций;
  • - дети длительное время задерживаются на этапе однословных предложений;
  • - активный словарь пополняется за счет преобладающего количества существительных;
  • - отмечается значительное отставание появления глаголов;
  • - затруднения при самостоятельном ответе, однако возможность повторить за взрослым (хорошо знакомый пройденный речевой материал);
  • - длительное время отмечаются трудности при назывании хорошо знакомых предметов;
  • - звуко-слоговая структура слова грубо нарушена, имеет специфические особенности (звуки раннего онтогенеза могут заменяться звуками более позднего онтогенеза, правильное произнесение звуков позднего онтогенеза и неправильное произнесение звуков раннего онтогенеза);
  • - замедленный темп формирования первых морфологически членимых форм слов;
  • - на каждом этапе программа развития частично формируется на базе патологически сформированного предыдущего этапа (Жарова Г.В., 2009).

Расстройство развития экспрессивной речи (F80.1) — моторная ала- лия и расстройство рецептивной речи (F80.2) - сенсорная алалия принципиально отличаются от других видов речевых расстройств у детей - дислалии, ринолалии, дизартрии, афазии. Механизмы алалии связаны с недоразвитием или ранним (пренатальным, ранним постнатальным) поражением корковых речевых зон. При клинической идентификации во избежание диагностических ошибок речевое поведение ребенка следует рассматривать в контексте его целостного поведения и во взаимосвязи с другими психическими функциями и личностными реакциями.

Отличать алалию от сходных с нею расстройств при диагностике нередко бывает очень трудно, поскольку многие дети с алалией вследствие нарушений языковой системы почти не говорят, у части детей обнаруживается речевой негативизм, а некоторые симптомы алалии по форме почти идентичны симптомам тех или иных речевых расстройств. Трудности усугубляются и тем обстоятельством, что алалия часто проявляется в структуре различных нервно-психических аномалий (детский церебральный паралич, синдром психофизической расторможенности и др.) и вместе с тем сосуществует с другими речевыми нарушениями (преимущественно с дизартрией и дислалией). Эти расстройства накладывают свой отпечаток на алалию, затеняя ее истинное «лицо» (Ковшиков В.А., 2006).

Для алалии характерно расстройство всей системы языка (фонематической, грамматической и лексической подсистем). Однако на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а расстройства других подсистем языка могут отсутствовать или же быть невыраженными, возникают трудности в различении алалии от функциональной дис- лалий (акустико-фонематической и артикуляторно-фонематической) (Ковшиков В.А., 2006; Визель Т.Г., 2005; Волкова Г.А., 2003)

В обобщенном виде данные, позволяющие выделить и проанализировать основные дифференциальные критерии для диагностики данных нарушений, представлены в табл. 8.

Сравнительная характеристика моторной алалии и фонематических дислалий

Таблица 8

Моторная (экспрессивная) алалия

Фонематические дислалии

Анамнез

Цепочка перинатальных вредностей

Благоприятный. Могут наблюдаться единичные повреждающие факторы

Функционирование языковых подсистем

Неправильно функционируют все языковые подсистемы

Неправильно функционирует прежде всего фонетическая подсистема

Нарушения звукопроизношения

Наблюдаются непостоянные и разнообразные замены, пропуски, перестановки и повторения звуков при сохранной, как правило, просодии. Причем эти симптомы у детей с алалией обусловлены не сенсомоторными расстройствами, а расстройствами структуро-функциональной стороны языка, и поэтому могут быть квалифицированы как фонематические (в отличие от сенсомоторных - фонетических)

В основном характерны искажения произношения звуков и нарушения просодики

Алалии следует отличать от фонетических расстройств, обусловленных дефектами строения периферического артикуляционного аппарата, — ринолалий. Эти дефекты вызывают неправильное функционирование только одной подсистемы языка — фонетической. В данном случае возможно лишь косвенное отрицательное влияние нарушений этой подсистемы на другие его подсистемы, тогда как при алалии неправильно функционируют все языковые подсистемы. В фонетической подсистеме для детей с периферическими дефектами в основном характерны искажения произношения звуков и нарушения просодики, для детей же с алалией — непостоянные и разнообразные замены, пропуски, перестановки и повторения звуков при сохранной, как правило, просодии. Эти симптомы у детей с алалией обусловлены не сенсомоторными расстройствами, а расстройствами структурно-функциональной стороны языка, и поэтому могут быть квалифицированы как фонематические (в отличие от сенсомоторных — фонетических).

У детей с ринолалией наблюдаются разнообразные и часто значительно выраженные дефекты в строении периферического артикуляционного аппарата эти дефекты отсутствуют у детей с алалией. Конечно, и у некоторых детей с алалией могут быть такие дефекты, но не они вызывают типические для алалии синтаксические, морфологические, лексические и фонематические нарушения (Ковшиков В.А., 2006).

Основным отличием алалии от дизартрии и анартрии является то, что у детей с алалией нет параличей или парезов речевых органов, которые имеются при дизартрии. Поэтому отсутствие речи нельзя приписать нарушению иннервации мышц речевого аппарата со стороны бульбарных или псевдобульбарных систем мозга (Визель Т.Г., 2005). Многие дети с алалией успешно выполняют артикуляторными органами все или большинство неречевых движений, сходных с элементами движений, которые входят в артикуляторные комплексы звуков. Дети с дизартрией, как правило, неправильно выполняют большинство этих движений. У детей с алалией моторный уровень речеобразования полностью или относительно сохранен и потенциально позволяет им осуществлять артикуляторный акт. У детей остальных сравниваемых групп нарушение этого уровня составляет суть их патологии речи. При алалии расстраивается вся система языка, при анартрии только одна из подсистем — фонетическая. Расстройства произношения звуков у детей с алалией объясняются нарушением производства фонематических операций - выбора и комбинирования единиц (что в большей степени обусловлено контекстуальными условиями, сегментными и надсегментными влияниями: соседствующими звуками, структурой слога, в который входит звук, слоговой структурой всего слова, его длиной, местом ударения). У детей с анартрией и дизартрией расстройства произношения вызваны прежде всего нарушением фонетических (моторных) операций (Ковшиков В.А., 2006). В обобщенном виде сравнительная характеристика звукопроизношения детей с дизартрией и алалией представлены в табл. 9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика звукопроизношения при алалии и дизартрии

Ал ал ия

Дизартрия

Общая характеристика произношения звуков

Достаточная сохранность моторной деятельности артикуляторного механизма

Выраженное нарушение артикуляторного механизма

Характерны преимущественно фонематические нарушения, наиболее ярко появляющиеся на знаковом уровне деятельности артикуляторного механизма

Преимущественно характерны фонетические нарушения

Окончание табл. 9

Ал алия

Дизартрия

Многие звуки, подверженные нарушениям (искажениям, заменам, пропускам), имеют одновременно и правильное произношение

Разнотипные нарушения произношения звуков, его искажения, замены и пропуски

Однотипные нарушения произношения звука (только его искажение, замена либо пропуск)

В нарушениях произношения доминируют замены звуков

Искажения звуков

В нарушениях произношения доминируют искажения звуков

Искажения небольшого количества звуков

Искажения большого количества звуков

Искажения преимущественно сложных по артикуляции звуков

Искажение и сложных и простых по артикуляции звуков

Для некоторых искажающихся звуков свойственно сосуществование искаженной и правильной артикуляции

Замены звуков

Для всех искажающихся звуков свойственно постоянное искажение

Замены артикуляторно сложных звуков

Замены преимущественно артикуляторно сложных звуков

Непостоянные замены звуков

Постоянные замены звуков

Разнообразные замены звука

Однообразные замены звука

Взаимозамены звуков сравнительно часты

Пропуски звуков

Взаимозамены звуков сравнительно редки

Непостоянные пропуски

Постоянные пропуски

Пропуски как артикуляторно сложных, так и простых звуков

Пропуски преимущественно сложных звуков

Моторную (экспрессивную) алалию следует отличать от сенсорной (импрессивной, рецептивной) алалии, которая в чистом виде встречается значительно реже и считается менее изученной. Поэтому ее своевременное распознавание и дифференциальный диагноз могут быть достаточно трудны. Главным различием является то, что при нарушении рецептивной речи снижается понимание речи, обращенной к ребенку, в то время как при расстройстве экспрессивной речи оно сохраняется на нормальном уровне.

В пользу рецептивной алалии говорят следующие признаки: сохранное восприятие речи на перцептивном уровне; при наличии знаний о действительности в целом соответствующее возрасту понимание речи, причем понимание возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции; хорошее слуховое внимание; отсутствие эхолалий; в некоторых случаях невозможность повторения (дети с импрессивной алалией, как правило, многое повторяют, но не понимают повторенного); стремление к языковой (вербальной и невербальной) коммуникации. Как компенсаторные средства детьми с экспрессивной алалией широко используется мимико-жестикуля- торная речь, мелодика, звукоподражание, «звуковые жесты». У них гораздо лучше, чем у сравниваемой группы, динамика в усвоении языка при спонтанном и направленном формировании. У большинства детей с экспрессивной алалией (в отличие от детей с импрессивной алалией) отсутствуют видимые знаки повреждения нервной системы или же проявляется минимальная рассеянная симптоматика, но часты разного характера и разной степени выраженности нарушения психомоторики. Не столь значительны по сравнению со страдающими импрессивной алалией нарушения психических процессов и личностных свойств, главным образом в сфере интеллекта (Ковшиков В.А., 2006).

Основные параметры, позволяющие дифференцировать названные нарушения, раскрыты в табл. 10.

Таблица 10

Сравнительная характеристика экспрессивной (моторной) и импрессивной (сенсорной) алалии

Моторная алалия

Сенсорная алалия

Восприятие речи

Сохранно на перцептивном уровне

Грубо нарушено

Понимание речи

Соответствует возрасту, возможно без опоры на зрительное восприятие

Нарушено, может незначительно улучшаться при зрительном восприятии артикуляции говорящего

Слуховое внимание

Сохранно

Нарушено

Эхолалии

Отсутствуют

Присутствуют

Повторение

Затрудняются повторить слово, фразу

Повторяют, не понимая смысла проговоренного слова

Окончание табл. 10

Моторная алалия

Сенсорная алалия

Коммуникация

Отмечается стремление к языковой коммуникации (вербальной и невербальной)

Нежелание и невозможность вступать в общение

Мимико-жестикуляторная речь

Активное использование жестов, выразительная мимика

Отсутствие жестов и амимичность или невыразительность мимики

Наличие компенсаторных средств

Как компенсаторные средства выступают: мелодика, звукоподражание, «звуковые жесты»

Отсутствие компенсаторных средств

Динамика улучшения речи

Отмечается динамика в овладении речью при ее спонтанном и направленном формировании

Крайне низкий темп при направленном формировании

Аланию нельзя рассматривать как детскую афазию, обусловленную очагами поражения в речевых областях мозга. Мозговая организация речи у детей, т.е. в период ее развития, принципиально отличается от той, которая имеет место в стадии речевой зрелости. В детском мозге еще не сформированы те речевые зоны, которые имеются у взрослых, и могут быть разрушены очагами поражения. У детей старше 2,5 лет определенные участки мозга уже получают речевую специализацию, поэтому их поражение приводит к афазии, называемой «детской». Она отличается от «взрослой» афазии нестойкостью, так как пластичность детского мозга обеспечивает достаточно быструю компенсацию речевого дефекта (Визель Т.Г., 2005).

С точки зрения отечественной логопедии временной критерий является одним из основных при различении алалий и афазий. Алалия — нарушение развития языковой способности, а афазия — утрата в той или иной мере уже сформированной языковой способности. Трудности возникают при определении возрастных сроков ее утраты, позволяющих ставить диагноз афазии. Вероятно, об афазии можно говорить в тех случаях, когда у ребенка были сформированы зачатки языковой способности — возраст около 1 года. В противоположность алалии при афазии нередко наблюдается сочетание расстройств экспрессивной и импрессивной речи, а также больше выражена избирательность расстройств той или иной подсистемы языка (грамматической, лексической или фонематической). У страдающих афазией довольно часто происходит быстрое спонтанное восстановление утраченной языковой способности, полное или частичное. Развитие языковой способности у детей с алалией обычно занимает очень большой временной промежуток (иногда до подросткового и даже юношеского возраста).

У детей с афазией отмечаются явные и в большинстве случаев тяжелые повреждения нервной системы, преимущественно локализованные в различных отделах левого полушария головного мозга. У них значительно ярче, чем при алалии, проявляется оральная апраксия. Если у большинства детей с алалией нарушения психических процессов имеют равномерный и стертый характер, то у большинства детей с афазией, наоборот, наблюдаются парциальные и значительно выраженные нарушения отдельных процессов (Ковшиков В.А., 2006).

Отличить моторную алалию от афонии иногда бывает затруднительно у детей с тяжелой степенью расстройства языковой системы, что приводит к почти полному отсутствию у них экспрессивной речи. В таких случаях нужно выяснить, используют ли дети при общении речевые невербальные вокализации: мелодику, звукоподражания, «звуковые жесты». Обычно у детей с алалией они имеются, и это отрицает диагноз афонии. Следует отметить, что фактически не бывает детей с алалией, которые не произносили двух-трех слов; способность произношения даже минимального количества слов не свидетельствуют в пользу афонии. Свойственный некоторым детям с алалией речевой негативизм также может привести к ошибочному суждению об афонии. Форма расстройства речевой деятельности проясняется при устранении причин негативизма.

К неязыковым признакам, позволяющим разграничить афонию и алалию, относятся: наличие специфических органических и функциональных нарушений, ведущих к патологии голоса, у больных с афонией и отсутствие этих нарушений детей с алалией. Нарушения выявляются в результате всестороннего фониатрического обследования (Ковшиков В.А., 2006).

Специфические расстройства учебных навыков (F81) отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга (Benton А., 1980, Fey М. et al., 1981, Paul R., Shriberg L., 1982). Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма по правилам графики, а в подростковом возрасте на первый план выступают трудности в овладении орфографическим навыком письма. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков (Тараканова А.А., 2001; Пережогин Л.О., 2002; Елецкая О.В., Тараканова А.А., 2012; Елецкая О.В., 2008).

Для специфического расстройства чтения (F81.0) - дислексии — свойственны нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает из-за нарушений фонематических процессов, прежде всего анализа и синтеза. В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием нарушений зрительного восприятия, зрительного мнезиса, пространственных ориентировок (Пережогин Л.О., 2002).

В узком значении под специфическим расстройством спеллингова- ния (F81.1) подразумевается нарушение способности произносить слова по буквам и правильно их писать. Иначе говоря, предполагается, что навык письма расстраивается из-за нарушения фонематического анализа. Считается, что чаще всего расстройства спеллингования являются последствием нарушения навыка чтения, однако встречаются и изолированные формы. (Пережогин Л.О., 2002). В широком смысле слова, под нарушениями спеллиногования принято понимать нарушения письма, обусловленные недостаточной сформированностью базовых компонентов языка и речи, которые отвечают за их формирование. К таким составляющим относятся фонематическое восприятие, языковой анализ и синтез, лексико-грамматический компонент языковой системы. К нарушениям навыка письма в логопедии относят дисграфии и дизорфографии.

Систематизируя нарушения письма, А.Н. Корнев предлагает выделять:

А. Специфические нарушения письма.

I. Дисграфия (в т.ч. аграфия).

  • 1. Дисфонологические дисграфии:
    • а) Паралалические дисграфии («Косноязычие на письме»).
    • б) Фонематические дисграфии.
  • 2. Метаязыковые дисграфии:

II. Дисграфии вследствие нарушений языкового анализа и синтеза.

3. Диспраксические (моторные) дисграфии.

III. Дисорфография:

  • 4. Морфологическая.
  • 5. Синтаксическая.

Б. Неспецифические нарушения письма: вследствие задержки психического развития, умственной отсталости, педагогической запущенности (дидактогенные нарушения письма), «ложная дисграфия» (по И.Н. Садовниковой).

С точки зрения А.Н. Корнева дисграфией следует называть стойкую неспособность овладеть навыками письма по правилам графики (т.е. руководствуясь фонетическим принципом письма), несмотря на достаточный уровень интеллектуального и речевого развития и отсутствие грубых нарушений зрения или слуха.

В рамках общепринятой классификации нарушений письма это акустическая дисграфия, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, аграмматическая дисграфия и морфологическая дизорфография навыков (Тараканова А.А., 2001; Елецкая О.В., Тараканова А.А., 2012; Елецкая О.В., 2008).

При специфическом расстройстве арифметических навыков (F81.2) — дискалькулии — нарушается счет, в первую очередь — арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения (Пережогин Л.О., 2002).

Смешанное расстройство учебных навыков (F81.3) используется только для неуточненных расстройств, при которых имеется серьезное нарушение обучения, не обусловленное только умственной отсталостью, снижением остроты зрения или неадекватным преподаванием.

Другие расстройства развития учебных навыков (F81.8) и неуточ- ненное расстройство развития учебных навыков (F81.9) являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации (Пе- режогин Л.О., 2002).

В обобщенном виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 11.

Дифференциальный диагноз специфических расстройств развития учебных навыков (F81) проводят, прежде всего, с умственной отсталостью (F70—F79). Главным критерием является сохранность интеллектуальных функций, проявляющаяся во всех сферах деятельности, не связанных прямо с процессом обучения.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо отграничить следующие формы нарушений письменной речи:

  • а) первичные, специфические расстройства от вторичных, обусловленных умственной отсталостью, тугоухостью или педагогической запущенностью;
  • б) разные виды специфических нарушений письма и чтения друг от друга: дисфазическую дислексию от дисгнозической, дисграфию от дизорфографии.

Отграничение дислексии и дисграфий от вторичных нарушений письма и чтения при общем психическом недоразвитии. Как известно, навыки письма и чтения усваиваются умственно отсталыми детьми медленнее, чем в норме (Тараканова А.А., 2001; Елецкая О.В., Тараканова А.А., 2012; Феофанов М.П., 1955, Лалаева Р.И., 1983).

При снижении интеллекта до средней степени это, за редким исключением, становится вообще невозможным. Навык чтения обладает сравнительно меньшей когнитивной сложностью и менее уязвим к снижению интеллекта, чем письмо и тем более математика. За два-три года детям со снижением интеллекта до легкой степени обычно удается овладеть чтением целыми словами. Однако оно надолго остается маловыразительным, монотонным, с недостаточным пониманием прочитанного. Наиболее выражены трудности в чтении и письме в букварный период. Детям трудно даются осознание звуковой стороны слов, фонематический анализ и графо-моторные навыки. При дислексии же чаще основные трудности выявляются к концу 1-го класса и позже (особенно при «дисгнозическом» варианте дислексии).

Специфические расстройства развития учебных навыков

Таблица 11

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика по МКБ-10

Психолого-педагогическое

заключение

Клинико-педагогическое

заключение

F80-F89 Расстройства психологического развития

Специфические расстройства развития учебных навыков

F81

F81.0

Специфические расстройства чтения

Нарушения средств общения. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФН).

Нарушения средств общения. Общее недоразвитие речи (ОНР)

Дислексия (фонематическая)

Дислексия (фонематическая, семантическая, аграмматическая)

F81.1

Специфические расстройства спеллинго- вания

Нарушения средств общения. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФН)

Нарушения средств общения. Общее недоразвитие речи (ОНР)

Нарушения средств общения. Общее недоразвитие речи (ОНР)

Дисграфия (артикуляторно-акустическая, акустическая, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза)

Дисграфия (артикуляторно-акустическая, акустическая, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, аграмматическая) Дизорография (морфологическая, синтаксическая)

F81.2

Специфическое расстройство арифметических навыков

Дискалькулия

F81.3

Смешанное расстройство учебных навыков

F81.8

Другие расстройства развития учебных навыков

F81.9

Расстройство развития учебных навыков неуточненное

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту. Эмоциональные реакции у них дифференцированнее и живее. Даже в наихудших своих способностях — вербально-логическом мышлении — они опережают умственно отсталых детей и, что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отличающей их, является неравномерность, мозаичность структуры интеллектуальных функций. Для умственной отсталости типична тотальность недоразвития (Сухарева Г.Е., 1965). Еще более выражены различия между этими двумя группами в невербальных способностях (Корнев А.Н., 1997).

Более трудную задачу представляет отграничение дислексии, осложняющей умственную отсталость, от неспецифических нарушений письменной речи. В ее решении помогает использование СМИНЧ и ABM-WISC. Снижение КТЧ на 15 баллов и более по сравнению с ОИП является веским доводом в пользу специфической природы обнаруженных нарушений чтения. Кроме того, клиника психического недоразвития, осложненного дислексией, обычно своеобразна, атипична по синдромальной структуре (Исаев Д.Н., 1982). В большинстве случаев это дети с астенической формой олигофрении, характеризующейся неравномерностью интеллектуального развития, относительной сохранностью эмоционально-волевой сферы и способности сознавать собственную несостоятельность. Ошибки в дифференциальной диагностике дислексии у умственно отсталых детей происходят довольно часто, особенно на 1-м году обучения. На вто- ром-третьем годах обучения ошибки случаются реже.

Без использования стандартизованных методов оценки чтения (типа СМИНЧ) и сопоставления результатов с данными ABM-WISC диагностические ошибки представляются нам неизбежными. Следствиями же подобных ошибок являются неправильный выбор коррекционных методик и затягивание сроков коррекции (Корнев А.Н., 1997).

Отграничение от вторичных расстройств письменной речи при выраженном недоразвитии устной речи. Данная задача весьма трудна для разрешения. Более того, существует много противников подобного разграничения. Ряд исследователей не считают целесообразным дифференцировать специфические нарушения письма и чтения и вторичные расстройства этих навыков вследствие грубого недоразвития устной речи. С точки зрения А.Н. Корнева, такое разграничение имеет принципиальное значение. Если ребенок в 7 лет с трудом строит короткие фразы из трех-четырех слов с аграмматизмами, грубо искажая звуковую и слоговую структуру слова, то вполне понятно, что он не способен усвоить систему графической символизации речи прежде всего потому, что речевая деятельность и языковая система не стали для него объектом познания и анализа, так как сами находятся еще в процессе становления, крайне нестабильны и незрелы. Принципиально иначе должен расцениваться случай, когда языковая система в основном завершила свое созревание, устная речь достигла социально приемлемого уровня (даже при наличии отдельных недостатков), и несмотря на это, ребенок оказывается неспособным освоить ее символизацию с помощью буквенного обозначения.

Опыт показывает, что у детей с недоразвитием устной речи, начавших обучение сразу в речевой школе, серьезные затруднения в письменной речи возникают сравнительно редко: в 15—20% случаев. Однако темп усвоения материала у них безусловно ниже, чем у здоровых. Если же ребенок с подобным нарушением 2—3 года проучился в массовой школе, то тяжелые расстройства письма и чтения развиваются значительно чаще (в 40—50% случаев). Дифференциальный диагноз в таких случаях основывается на сопоставлении степени отставания в письме и чтении и тяжести недоразвития устной речи.

При диагностике чтения с помощью СМИНЧ, переводя первичные данные в КТЧ, следует соотносить их в таблице не с возрастом, а с классом речевой школы, в котором учится ребенок. При таком подсчете дети с вторичным нарушением чтения будут иметь КТЧ, близкий к 100, а дети с дислексией — 80 и ниже (Корнев А.Н. 1997; Тараканова А.А., 2001; Елецкая О.В., Тараканова А.А., 2012).

Отграничение от нарушений письма и чтения при так называемой педагогической запущенности. Под педагогической запущенностью принято подразумевать неполноценное усвоение школьных навыков, причиной которого являются педагогические упущения (низкая квалификация учителя, пассивность в оказании индивидуальной помощи, завышенная оценка знаний, недостаточный контроль усвоения знаний и т. п.) или многочисленные пропуски занятий по уважительным или неуважительным причинам.

Происхождение нарушений чтения и письма при педагогической запущенности весьма многообразно. Одной из причин, например, может быть несоответствие темпа проработки материала в классе индивидуальному темпу, свойственному данному ребенку. В этом случае он не успевает за классом и, недостаточно усвоив простой навык, вынужден переходить к более сложному. Одним из распространенных примеров этого является ситуация, когда ребенок не успел автоматизировать слогослияние, а учитель понуждает его читать целыми словами.

Чтобы выйти из трудного положения, ученик или «читает» текст наизусть, или использует «двойное» чтение (про себя — по слогам, вслух - целыми словами). При таком форсировании темпов обучения накапливается недоусвоенный материал, и с какого-то момента дальнейшее продвижение становится невозможным.

Другой пример: учитель, недостаточно оценив знания добуквар- ного периода, приступает к изучению букваря. Часто в таком положении оказываются дети из неблагополучных семей, не посещавшие детский сад. В результате такого недосмотра возникают нарушения письма или чтения. Обычно в таких случаях трудности в письменной речи незначительны по тяжести и довольно легко устраняются. В письме отсутствуют специфические ошибки, орфографические ошибки носят нестойкий, полиморфный характер. В последнем случае ребенок допускает ошибки на те правила, которых не знает. При исследовании чтения разница между КТЧ и ОИП не достигает критической величины.

Нельзя не отметить, что педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной нарушения письменной речи. Чаще мы встречаем случаи, когда ребенок, имеющий предрасположенность к расстройству (например, с латентной дислексией), в педагогически неблагоприятной обстановке декомпенсируется. При более удачном стечении обстоятельств эта предрасположенность могла так и остаться в скрытой форме. Этот пример еще раз подчеркивает роль социальных факторов в возникновении такого рода расстройств. Наиболее достоверное отграничение нарушений, в генезе которых педагогическая запущенность играет первостепенную роль, от специфических расстройств письменной речи осуществимо, вероятно, только в процессе коррекционной работы (Корнев А.Н. 1997).

Дифференциация дисфазической формы дислексии от дисгнози- ческой представляется актуальной с точки зрения выбора адекватной коррекционной программы. Их разграничение строится на выявлении специфических симптомов, присущих той и другой, наличии (в первом случае) или отсутствии (во втором) нарушений устной речи. Важное значение имеет время манифестации трудностей в овладении чтением: букварный период — при дисфазической и послебукварный — при дис- гнозической форме (Корнев А.Н. 1997).

Весьма непростой задачей является дифференциация дисграфии и дизорфографии. На первый взгляд она кажется решаемой на основе выявления преобладания специфических дисграфических ошибок в письме. Однако на практике чистая, хрестоматийная картина нарушений письма встречается весьма редко. Трудность решения этой задачи обусловлена и тем, что они нередко сопутствуют друг другу. Кроме того, довольно часто после исчезновения явлений дисграфии в результате проведенной коррекционной работы на первый план выступают дисорфографические ошибки, носящие весьма стойкий характер. Встречаются и случаи, когда вслед за относительно благополучным периодом освоения письма в первые два года обучения в 3-м классе резко возрастает число орфографических ошибок и сохраняется в последующие годы обучения (Корнев А.Н. 1997).

В отечественной логопедии термины «дисграфия» и «дизорфогра- фия» разграничиваются. Для дифференциальной диагностики этих нарушений необходимо учитывать критерии, на основе которых выделяются ошибки при дисграфии и дизорфографии. Основным критерием является тот принцип правописания, который преимущественно нарушается.

Известно, что в русской орфографии выделяются следующие принципы: фонетический (фонематический), морфологический и традиционный. В основе правописания лежит звуковой (фонематический) анализ речи. Слова записываются так, как они слышатся и произносятся. Морфологический принцип состоит в том, что морфемы слова (корень, приставка, суффикс, окончание) с одинаковым значением имеют и одинаковое написание, хотя их произношение в сильной и слабой позиции может быть различным. Использование морфологического принципа предполагает умение определять значащие морфемы слова, выделять морфемы с одинаковым значением, произношение которых может отличаться в различных фонетических условиях.

Уровень развития морфологического анализа тесно связан с развитием словаря и грамматического строя речи. Традиционный принцип предполагает такое написание слова, которое сложилось в истории развития письменности и не может быть объяснено фонетическим или морфологическим принципом правописания. С учетом принципов орфографии можно сделать вывод, что дисграфия преимущественно связана с нарушением реализации фонетического принципа, а при дизорфогафии нарушается использование морфологического и традиционного принципов правописания (Елецкая О.В., Тараканова А.А., 2012; Елецкая О.В., 2008; 2014; Елецкая О.В., Щукина Д.А., 2013).

Критерии, позволяющие осуществлять дифференциальную диагностику дизорфографий, представлены в табл. 12.

оо

оо

Таблица 12

Норма

Дизорфография

«Врожденная» грамотность

Дидактогенная (ложная) дизорфография

Понимание сущности и значимости правил орфографии

Понимают значимость правил орфографии для формирования орфографически грамотного письма, что говорит о сформированной мотивационной основе к их изучению

Мотивация к изучению орфографического правила в данной группе школьников представляется неоднородной

Считают важным знание правил орфографии, хотя, чаще всего, затрудняются в аргументации своей позиции.

Не считают необходимым изучать орфографические правила, объясняя свою позицию тем, что это «скучно», «неинтересно» или «бесполезно»

Способность воспроизводить по памяти научно-учебный текст лингвистического содержания

Дети знают и осознают большинство орфографических правил, вне зависимости от времени изучения правила, насыщенности лингвистической терминологией и развернутости алгоритма

Орфографические правила, как правило, знакомы, но воспроизводятся механически, без должного осмысления

Часто испытывают существенные затруднения при необходимости воспроизвести наизусть текст лингвистического содержания.

В большинстве случаев не могут вспомнить содержание правил орфографии и примеров, иллюстрирующих их содержание

Уровень овладения логико-алгоритмической стратегией мышления

Уровень выполнения заданий повышается в зависимости от времени, потраченного на автоматизацию орфографического навыка письма по правилу. При выполнении заданий на неизученные правила, количественные результаты существенно ухудшаются

Качество работ стабильно лучше при решении давно знакомой орфографической задачи, чем с незнакомой, но, тем не менее, всегда существенно ниже, чем в популяции

Практически одинаково успешно справляются как с давно знакомыми орфографическими задачами, так и с теми, которые пока не изучались в курсе обучения русскому языку

Результаты работы стабильно низкие, вне зависимости от времени, отведенного на изучение правила и степени знакомства с ним

Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития

Окончание табл. 12

Норма

Дизорфография

«Врожденная» грамотность

Дидактогенная (ложная) дизорфография

Уровень овладения логико-алгоритмической стратегией мышления

Учащиеся этой группы уверенно объясняют способ орфографического действия, необходимого для выбора правильного написания, и умеют действовать по его алгоритму, что соответствует II—III, реже - V уровню овладения логико-алгоритмической стратегией мышления

Затрудняются при объяснении способа орфографического действия. В их объяснениях часто выпадают отдельные существенные блоки. Трудности учеников усиливаются при необходимости объяснять и реализовывать на практике алгоритмы правил, ориентировочная и исполнительная части которых недостаточно четко сформулированы или рассогласованы. Овладение логико-алгоритмической стратегией мышления находится в диапазоне IV—III уровней

Способ орфографического действия объясняется без опоры на изученное правило, а через собственные умозаключения, зачастую полностью несовпадающие с общепринятыми, т.е. имеют и собственный способ орфографического действия, и собственный его алгоритм. Овладение логикоалгоритмической стратегией мышления достигает IV уровня и выражается, прежде всего, в способности самостоятельно выводить алгоритм решения орфографической задачи

Способ орфографического действия неизвестен, что является естественным следствием незнания формулировки правила. Логико-алгоритмическая стратегия мышления практически не сформирована

Состояние показателей интеллектуального развития по методике Д. Векслера (WISC)

Показатели интеллектуального развития соответствует возрастной норме

Показатели интеллектуального развития соответствует возрастной норме, часто нижней ее границе.

Показатели интеллектуального развития соответствует возрастной норме

Показатели интеллектуального развития зачастую оказывались ниже 80 баллов

Оценка успеваемости по школьным предметам (кроме предмета «русский язык»)

Стабильно высокие оценки

Успеваемость нестабильна. Характеризуется неравномерностью и колебаниями как по отдельным предметам, так и в различные временные отрезки

Успевают по всем предметам

Стабильно низкие показатели успеваемости по всем школьным предметам

Глава 4. Дифференциация специфических (первичных) и неспецифических..

Специфические расстройства развития моторной функции (F82) -

большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая со стороны логопедии артикуляторно-фонетическую дислалию (классификация Б.М. Гриншпуна) и диспраксическую дисграфию (классификация А.Н. Корнева). Эти нарушения не связаны с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. Затем проявляется в трудностях овладения фонетической системой языка.

В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспраксической дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития (Prechtl H.F., Stemmer C.J., 1962, Breaner M.W. et al., 1967).

В обобщенном виде данные, позволяющие соотнести перечисленные диагнозы с возможными клинико-психолого-педагогическими заключениями, представлены в табл. 13.

Таблица 13

Специфические расстройства развития моторной функции

Блок

нарушений

Шифр

Рубрика

по

МКБ-10

Психологопедагогическое

заключение

Клиникопедагогическое

заключение

F80—F89 Расстройства психологического развития

Специфические

расстройства

развития

моторной

функции

F82

Фонетическое недоразвитие речи (ФН)

Не является следствием нарушения устной речи.

В данной классификации не выделяется

Дислалия

артикуляторнофонетическая

Дисграфия

диспраксиче-

ская

Смешанные специфические расстройства психологического развития (F83) диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции (Пережогин Л.О., 2002).

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>