Анкета по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний

№ п/п

Содержание

Да

Нет

1

Кашляете ли Вы утром проснувшись зимой?

2

Кашляете ли Вы обычно в течение дня или ночи зимой?

Если «Да» на 1-й и 2-й вопрос

3

Вы кашляете большинство дней на протяжении трех месяцев каждый год?

4

Вы откашливаете мокроту обычно по утрам зимой?

5

Вы обычно зимой откашливаете мокроту в течение дня или ночи?

6

У Вас так выделяется мокрота большинство дней на протяжении 3 месяцев каждый год?

7

Отмечали ли Вы за последние 3 года периоды увеличения кашля и выделения мокроты, длившееся три недели и более? Если «Да»

8

Таких периодов у Вас было более одного?

9

Беспокоит ли Вас одышка, когда Вы торопитесь или ходьбе по небольшому подъему? Если «Да»

10

Задыхаетесь ли Вы при ходьбе по ровному месту, когда идете с другим человеком Вашего возраста? Если «Да»

11

Должны ли Вы остановиться, чтобы отдохнуть, когда идете обычным шагом по ровному месту?

12

Бывает ли у Вас когда-либо свистящее дыхание? Если «Да»

13

Такое дыхание бывает у Вас преимущественно днем или ночью?

14

Бывают ли у Вас приступы одышки со свистящим дыханием? Если «Да»

15

Между приступами у Вас дыхание бывает или было абсолютно нормальным?

16

За последние 3 года бывали ли у Вас какие-либо заболевания легких, из-за которых Вы были вынуждены какое-то время не заниматься обычной работой? Если «Да»

17

Во время этих болезней Вы выделяли больше мокроты, чем обычно? Если «Да»

18

За последние 3 года у Вас было одно или больше таких заболеваний?

19

Были ли у Вас повреждения и операции на грудной клетке?

20

Были ли у Вас беспокойства в области сердца?

21

Был ли у Вас бронхит?

22

Была ли у Вас пневмония?

23

Был ли у Вас плеврит?

24

Был ли у Вас туберкулез?

25

Была ли у Вас бронхиальная астма?

26

Были ли у Вас другие заболевания легких?

№ п/п

Содержание

Да

Нет

27

Была ли у Вас сенная лихорадка?

28

Вы курите? Если «Да»

29

С какого возраста Вы стали курить регулярно?

30

Сколько раз Вы обычно курите вдень?

31

За последний год Вы стали меньше курить?

32

Если Вы курили, то кода Вы бросили курить?

33

Курили ли Вы когда-нибудь хотя бы одну сигарету в день в течение одного года?

Ваш рост (в см)

Ваш вес (в кг)

Температура тела

Барометрическое давление (в мм рт. ст.)

Время дня (24 часа)

Исследователь

Спирометрия (ЖЕЛ, ДО, Ровд, РО выд В мл)

Все показатели корригировать по системе ВТР

Если получены дополнительные показатели, их значения проставьте ниже пятого ряда и на заполняйте ряды, которые они заменяют

02В1 (литры) ФЖЕЛ (литры)

1

2

3

4

5

ПТМ выдоха литры/мин ПТМ выдоха литры/мин

1

2

3

4

5

Дополнительные исследования:

Дополнительные тесты: