Полная версия

Главная arrow Медицина

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

Методика лечебной физкультуры

Основным средством лечебной гимнастики являются специально подобранные в соответствии с задачами лечебно-воспитательной работы упражнения, определяемые состоянием и возрастом. ЛФК требует активного участия самого ребенка в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений вплоть до самостоятельного выполнения сложных движений, действий и проявления собственной инициативы.

При всех формах и разной тяжести заболевания ДЦП применяются упражнения, получившие названия по способу их выполнения — пассивные, пассивно-активные и активные.

Пассивные движения совершаются в основном обучающим (инструктором), при этом сам больной запоминает их зрительно, на слух и через получаемые им ощущения. Применяются они в тех случаях, когда ребенок не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи обучающего.

Пассивно-активные движения отличатся тем, что часть движений выполняет обучающий, а другую часть — больной. При этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа по ходу выполнения упражнений.

Активные движения, произвольно совершает сам ребенок без помощи извне, но под контролем инструктора. Ребенок выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы он понял, как нужно выполнять данное движение, какие ошибки допускает и как их можно исправить.

Задачи ЛФК при ДЦП:

  • 1) нормализация дыхания;
  • 2) обучение активному расслаблению спастически напряженных мышц (снижение их тонуса) с целью предупреждения, устранения контрактур и создания условий для лучшего выполнения движений;
  • 3) укрепление ослабленных мышц с использованием приемов стимуляции при обучении определенному движению;
  • 4) улучшение координации движений и опорности конечностей;
  • 5) обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям;
  • 6) улучшение походки для больных, овладевших навыком ходьбы.

Задача уменьшения напряжения мышц решается постоянно в ходе

занятий. Для этого используют специальные упражнения, укладки с помощью грузов и ортопедических изделий, тепловые процедуры, втирание обезболивающих и анестезирующих мазей, растворов для снижения чувствительности кожи, приемы расслабляющего массажа и др.

При обучении активному расслаблению мышц надо помнить, что основным условием выполнения этой задачи является создание и закрепление у больного ощущения расслабленных мышц конечностей и тела. Начинать обучение расслаблению следует с менее пораженных конечностей или со здоровых, широко используя игровую форму упражнений, образные сравнения и правильный показ. Например, при расслаблении мышц кисти приемом массажа «потряхивание» можно эти движения сравнить со взмахом крыла птицы — «птички летят». А при расслаблении мышц предплечья и голени — с покачиванием маятника больших часов. После усвоения расслабления на более здоровой конечности можно перенести эти упражнения на более пораженную.

Упражнения на расслабление должны предшествовать и чередоваться с упражнениями на растягивание спастически напряженных мышц. Упражнения на растягивание являются одним из вариантов пассивных движений. Они применяются при наличии ограничения активных и пассивных движений, направлены на улучшение эластичности тканей и подвижности в суставах. Пассивные движения с растягиванием должны производиться с захватом верхнего и нижнего звена конечности, например, плеча и предплечья для растягивания мышц, сгибающих локтевой сустав. Движения производятся осторожно, без сильного нажима, не до полного предела сразу, а с остановками и включением приемов расслабления после каждой остановки. Таким образом увеличение подвижности в суставе за счет преодоления тяги спастических мышц достигается постепенно, без болевых ощущений у больного.

Одновременно с обучением расслаблению мышц можно начинать стимулирование и укрепление ослабленных мышечных групп, включая пассивные, пассивно-активные движения, а также упражнения с сопротивлением.

Результаты стимуляции функции мышц будут лучше, если предварительно с помощью руки обучающего или шинки, или мешка с песком устранить неправильное положение того звена, с которым предстоит работать.

Задачи улучшения координации движений и опорности конечностей решаются параллельно с помощью простейших движений, проводимых в различных сочетаниях и комбинациях с различной скоростью, со сменой напряжений, с преодолением сопротивления, отягощения, в чередовании с расслаблением и опорой на конечности. Дальнейшее улучшение координации движений с целью увеличения общей подвижности больного идет за счет объединения этих простейших движений в целостные, связанные с переменой положения тела в пространстве.

Важнейшим и более сложным этапом является обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным действиям — сидению, стоянию, ходьбе, элементам самообслуживания и ручным действиям.

Для детей, начинающих ходить, особое внимание надо уделять выработке правильной равномерной опорности ног при стоянии, переносу веса тела с толчковой ноги на опорную и обратно при передвижении в различных направлениях и сочетанию работы рук и ног при ходьбе.

Нормализация движений

Обучение детей с церебральным параличом элементарным движениям в суставах является основой для овладения в дальнейшем сложными действиями, такими как ручные действия, сидение, стояние, ходьба, навыки самообслуживания и труда. При обучении движениям во всех их видах (пассивные, активно-пассивные и активные) необходимо параллельно учить ребенка умению выделять то или иное движение, более правильно выполнять его, уметь сочетать между собою несколько освоенных элементарных движений, т.е. координировать их, соединяя в простейшие комбинации. И, наконец, учить умению выполнять целенаправленные действия. От нормализации движений, в конечном счете, зависит дальнейшая судьба ребенка, овладение профессией и устройство его в жизни.

В данном разделе мы выделяем элементарные движения в суставах верхних и нижних конечностей, с тем чтобы дать занимающемуся с больным представление о движениях, свойственных каждому из суставов. Рассматриваем наиболее целесообразные исходные положения и захваты (фиксацию) звеньев (частей) конечностей, производимых, как правило, выше и ниже сустава, в котором совершаются движения. Показываем переход от пассивных к пассивно-активным и самостоятельным активным движениям.

Начинать работу над нормализацией движений конечностей необходимо с крупных суставов — плечевого, тазобедренного. Прежде чем приступить к разработке движений в этих суставах, необходимо провести соответствующую подготовку к этому плечевого и тазового пояса как вышележащих звеньев. Этот принцип подготовки вышележащего звена является обязательным при разработке движений в любом суставе.

План разработки и обучения произвольным движениям

  • 1. Обучение правильному дыханию.
  • 2. Обучение расслаблению мышц, окружающих каждый сустав, используя пассивные, пассивно-активные движения в сочетании с приемами расслабляющего массажа.
  • 3. Упражнения с сопротивлением (чаще — разгибанию в суставах), оказываемым рукой занимающегося с больным или специальными приспособлениями (резиновой лентой-эспандером, резиновыми игрушками, губкой, мячами и др.).
  • 4. Чередование напряжения и расслабления мышц при выполнении активных движений (например, удержание руки на весу с последующим падением ее), то же относительно головы, ноги и т.д.
  • 5. Выполнение упражнений с предметами (игрушки, мячи, палки, обручи и др.).
  • 6. Упражнения с отягощением (мешки с песком или дробью, гантели, набивные мячи, части утяжеленного костюма и др.).
  • 7. Движения по косым направлениям (диагоналям) для каждой конечности отдельно и одновременные встречные движения верхних и нижних конечностей с обязательным включением сопротивления. Работа по диагоналям крайне необходима для воспитания новых координаций в работе мышц.

Все упражнения следует чередовать с приемами растягивания спастических мышц и их расслаблением, сочетая все упражнения с дыханием. Овладение движениями в суставах верхних конечностей чрезвычайно важно для дальнейшей жизни больного. Чем шире диапазон двигательных знаний в этой области у больного, тем богаче его познания окружающей действительности. Поэтому на предлагаемый ниже раздел «Увеличение подвижности в суставах верхних конечностей» приходится большое число упражнений, особенно на воспитание активных движений кисти и пальцев.

Увеличение подвижности в суставах верхних конечностей

Плечевой пояс. Возможные движения плечами вперед, назад, вверх, вниз и круговые движения, производимые вместе с перемещением лопаток. Ограничение движений плечевого пояса чаще всего связано со спазмом больших грудных мышц, приводящих плечи вперед, и трапециевидных мышц, поднимающих плечи. При этом лопатки перемещаются от позвоночника вперед и значительно меняется осанка — обычно спина круглая, голова опущена. Для того чтобы обучить больного держать голову и туловище выпрямленными, надо, чтобы он научился расслаблять напряженные мышцы, используя для этого массаж по точкам «а» и «б» (рис. 19, а), и сокращать мышцы, приводящие лопатки к позвоночнику и выпрямляющие спину, с использованием штрихования от лопаток к позвоночнику, пунктуацию (приемы массажа) между позвонками и на точке «и» с двух сторон стимулирующим методом.

Необходимо также научить ребенка выполнять все движения плечевым поясом с удержанием выпрямленного положения головы и туловища. Устойчивость этого положения проверяется легкими толчками в разных направлениях (сверху на плечи, с боков, спереди и сзади на туловище). Удержание этого положения туловища без падений характеризует удовлетворительное состояние реакций равновесия.

Для выполнения пассивных и пассивно-активных движений плечевым поясом ребенок может находиться вначале в горизонтальном положении (лежа на спине), затем в вертикальном (сидя и стоя). В исходном положении лежа на спине необходимо придать среднее положение голове как вышележащему звену. Если ребенок не может сам сделать этого, надо помочь ему вывести голову в среднее положение и зафиксировать ее руками обучающего или мешками с песком (но не холодными — перед занятиями положить их на батарею).

Для облегчения отведения плечевого пояса назад в положении лежа на спине нужно положить узкий длинный ватный валик между лопатками.

Упражнения. Сидя фиксировать голову подголовником или опорой ее на туловище обучающего, стоящего сзади. Затем обучающий (рис. 20, б), захватив руками оба плеча (плечевые кости) на уровне верхней трети, производит:

Рис. 20

  • а) все движения, свойственные плечевому поясу — каждой стороной отдельно и одновременно;
  • б) использует приемы расслабляющего массажа для мышц плечевого пояса. При расслаблении мышц плечевого пояса особенно эффективным является применение тормозного метода точечного массажа на точках, расположенных посредине больших грудных мышц — точка «б», и примерно посредине трапециевидных мышц — точка «а»;
  • в) затем предлагает больному включиться в движения, сам же направляет их, подсказывает, как правильнее их делать, называет движение и оказывает сопротивление — от небольшого до значительного;
  • г) учит делать остановки в основных и промежуточных положениях, называя их и требуя затем их самостоятельного выполнения. Например, плечи (плечо) вверх — остановка на 2 счета. Плечи (плечо) вниз и назад — остановка на 4 счета и т.п.

Приемы подготовки плечевого пояса как вышележащего звена к выполнению движений в плечевом суставе в равной мере относятся ко всем суставам верхних и нижних конечностей. Следовательно, вначале требуется устранить причины, мешающие движениям в данном суставе, добиться по возможности правильной установки вышележащего звена, относительно правильной осанки всего тела и лишь потом приступать к обучению движениям в данном суставе.

Плечевой сустав. Движения, возможные в нем:

Сгибание — руки вперед;

Разгибание — руки назад;

Отведение — руки в стороны;

Приведение — руки вниз вдоль туловища («по швам»);

Повороты — наружу и внутрь;

Круговые движения.

Упражнения. При разработке движений в плечевом суставе основным способом захвата является следующий: обучающий (стоя сзади больного) фиксирует одной рукой плечевой пояс над плечевым суставом, другой рукой производит захват предплечья полусогнутой руки больного на уровне локтевого сустава (рис. 20, а) и выполняет перечисленные ниже упражнения:

  • а) выводит плечевой пояс в среднее положение (многократно);
  • б) зафиксировав плечевой пояс в среднем положении (на уровне плеч), своей рукой производит все возможные упражнения в плечевом суставе — движения;
  • в) те же движения с остановками в основных и промежуточных положениях;
  • г) остановки с удержанием на весу и последующим «падением» расслабленной руки;
  • д) с преодолением дозированного, уступающего сопротивления;
  • е) маховые движения одной, двумя руками — «маятник»;
  • ж) те же движения выполняются активно без предметов и с предметами в одной и обеих руках;
  • з) с отягощением в виде мешочков с песком или дробью, гантелей, мяча с петлей, куртки с рукавами, утяжеленными дробью (см. раздел «Упражнения с сопротивлением и отягощением») и др.;
  • и) свободные плавательные движения;
  • к) упоры руками сидя, смешанные упоры на четвереньках, упоры лежа с переступанием руками и ногами;
  • л) висы на прямых руках — смешанные (с опорой ногами) и «чистые» с движением ног, раскачиванием и поворотами туловища.

Локтевой сустав. Движения в суставе — сгибание и разгибание.

Упражнения. Наиболее удобным исходным положением при разработке движений в локтевом суставе является положение на спине в облегчающей укладке при согнутой в локтевом суставе руке. Под колени подложить ватные валики (рис. 21, а). Или использовать исходное положение сидя, руки на опоре.

Рис. 21

Основной способ захвата: обучающий одной рукой фиксирует плечо над локтевым суставом, прижимая его к опоре в положении лежа или к туловищу ребенка в положении сидя. Другой рукой берет предплечье за нижнюю треть, ближе к кисти:

  • а) производится разгибание в локтевом суставе (рис. 21, б). Перед разгибанием надо сначала предельно согнуть предплечье, затем разогнуть — насколько возможно, потянуть на себя и еще разогнуть, потрясти, расслабляя мышцы предплечья. «Покатать» плечо и опять разгибать, затем удержать руку в положении разгибания некоторое время и согнуть до возможного предела. Так повторить несколько раз, пока движение не будет более свободным. Совершенно необходимо перед упражнением вывести кисть в среднее положение своей рукой и удерживать ее так на все время упражнений (или зафиксировать шинкой);
  • б) затем производить разгибания в локтевом суставе с сопротивлением рукой инструктора, либо резиновой лентой-эспандером;
  • в) для воспитания активного разгибания и сгибания в локтевом суставе полезными упражнениями являются также отталкивание вперед и притягивание к себе мешка с песком в положениях лежа на животе и сидя, ноги врозь (рис. 27, а, б). Переход из положения лежа на спине в положение лежа на животе, руки в упор на предплечья. Из упора на предплечья лицом вверх переход в положение сидя, из положения упора на предплечьях лицом вниз — в упор на прямых руках;
  • г) из различных исходных положений броски и ловля мяча, метание мячей и других предметов в высоту, в цель, на дальность полета и т.д.

При обучении поворотам предплечья (ладонью вверх — супинация и ладонью вниз — пронация), основной способ захвата — «ладонь в ладонь», пальцы обучающего глубоко охватывают кисть больного с ладонной поверхности и фиксируют ее с предплечьем. Большой палец обучающего между I и II пальцами больного, остальные пальцы больного по возможности прямые. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, плечо фиксируется другой рукой обучающего. Выполняются движения супинации и пронации пассивно, с участием ребенка, с сопротивлением, остановками и расслаблением.

Лучезапястный сустав. Движения в суставе:

  • • сгибание — движение кисти к ладонной поверхности предплечья;
  • • разгибание — движение кисти к тыльной поверхности предплечья;
  • • отведение — движение кисти в сторону мизинца;
  • • приведение — движение кисти в сторону большого пальца;
  • • круговые движения — производятся изолированно кистью и в сочетании с пронацией и супинацией предплечья.

Упражнения. Исходные положения для работы кистью — лежа на спине и сидя, рука согнута в локтевом суставе, предплечье в среднем положении, кисть большим пальцем вверх, пальцы сжаты в кулак или свободны.

Три способа захвата кисти при движениях в лучезапястном суставе:

  • 1) обучающий одной рукой берет кисть ребенка так, чтобы большой палец его был на тыльной поверхности кисти, остальные четыре пальца — на ладонной. Другой рукой фиксирует предплечье;
  • 2) захват «ладонь в ладонь» — ладонь обучающего на ладони ребенка, пальцы переплетены, согнуты;
  • 3) при самостоятельной работе больного в положении сидя — руки опираются локтями на стол или прижаты к туловищу. Кисти рук ладонями прижаты друг к другу, пальцы прямые.

Выполняются движения, свойственные суставу в сочетании с расслаблением — «потряхивание кистей». Затем различные скольжения ладони по ладони, давление кистью на кисть и на опору, потирание одной руки о другую (мытье рук), хлопки, броски, встряхивание и т.д.

Пальцы кисти. Движения: сгибание — разгибание, отведение — приведение.

Упражнения. Захват для движений пальцами кисти. Обучающий одной рукой обхватывает пальцы ребенка так, чтобы большой палец его находился на тыльной поверхности пальцев больного (поперек их) на уровне средних фаланг. Другая рука удерживает предплечье.

Движения большого пальца: сгибание — разгибание, отведение — приведение, противопоставление остальным пальцам, круговые движения.

Для работы с большим пальцем больного обучающий пальцами одной руки производит захват основной фаланги большого пальца больного, другой рукой удерживает кисть. Выполняются все движения, свойственные большому пальцу, в обычной последовательности — от простых (пассивных) до самостоятельных движений.

Упражнения для лучезапястного сустава и суставов пальцев:

а) обучение расслаблению мышц предплечья, кисти и пальцев. Основной прием массажа — «потряхивание». Для мышц предплечья обучающий одной рукой берет кисть больного, как при рукопожатии. Другой рукой удерживает плечо снизу возле локтя и «потряхивает» предплечье.

Захват за нижнюю треть предплечья двумя руками — потряхивание кисти.

Захват одной или двумя руками за основание кисти ребенка, большие пальцы на ладонной поверхности — потряхивание пальцев;

  • б) все свойственные суставам кисти и пальцев движения в сочетании с сопротивлением, растягиванием и расслаблением мышц;
  • в) противопоставление большого пальца каждому пальцу;
  • г) использование приспособлений: для отведения большого пальца — малой ладонной лонгеты (из винипласта, гипса) или валика со шнуровкой;
  • д) для пальцев кисти и лучезапястного сустава — деревянной «формы» — контура кисти с разведенными пальцами, вырезанной в доске, кисть вставляется в углубление «формы» и производится опора на кисть или обе кисти с последующим расслаблением.

Упражнения, выполняемые ребенком активно (самостоятельно) при восстановлении произвольных движении кисти и пальцев:

  • а) различные чередования и совмещения всех возможных движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти;
  • б) разведение пальцев с надавливанием кисти на опору и сведение пальцев вместе («в щепоть»);
  • в) «отстреливание» ватного шарика, шашки и других легких предметов одним, двумя и четырьмя пальцами вместе, то же, преодолевая сопротивление большого пальца;
  • г) отбивание такта каждым пальцем, имитация игры на пианино;
  • д) захват предметов — малого ватного валика, теннисного мяча, малого мешочка с зерном или дробью, резиновой игрушки и т.д.;
  • е) захват, удержание и отпускание, передвижение и перекладывание предметов разной величины, формы, твердости и тяжести.

Увеличение подвижности в суставах нижних конечностей

Тазобедренный сустав. Движения в суставе: сгибание — разгибание, отведение — приведение, ротация — т.е. повороты наружу и внутрь.

Для всех движений в тазобедренном суставе важную роль играют мышцы брюшного пресса и спины, обеспечивающие наряду с мышцами тазового пояса симметричное правильное положение таза. Поэтому, работая над восстановлением движений в тазобедренном суставе, параллельно надо укреплять ослабленные мышцы брюшного пресса и спины, стремясь нормализовать тонус мышц, удерживающих тазовый пояс в правильном положении.

Исходные положения и способы захватов для движений в тазобедренных суставах излагаются по ходу объяснения упражнений.

Упражнения. В исходных положениях:

  • 1) лежа на спине (рис. 22, а). Обучающий стоит сбоку, одной рукой держит ногу ребенка за верхнюю треть голени (сверху), другой фиксирует таз (вышележащее звено) и производит движения;
  • 2) руки обучающего на передней поверхности бедер прямых ног ребенка — поочередное и одновременное «катание» ног (повороты наружу и внутрь);
  • 3) лежа на боку — нога ребенка, находящаяся сверху, согнута в коленном суставе под прямым углом. Обучающий одной рукой поддерживает голень (она лежит на его предплечье), другой фиксирует таз и производит все движения в тазобедренном суставе;
  • 4) лежа на животе (рис. 22, б) — одна нога ребенка согнута в коленном суставе под прямым углом, обучающий одноименной рукой производит захват под колено (с передней поверхности на уровне нижней трети бедра больного) или кисть охватывает колено, голень больного на его предплечье, другой рукой фиксирует таз ребенка и производит разгибание в тазобедренном суставе, отведение и повороты. Каждое упражнение заканчивается расслаблением мышц ноги.

Упражнения, выполняемые ребенком самостоятельно:

  • 1. В исходном положении лежа на спине:
    • а) ноги согнуты, ступни на опоре — расслабив все мышцы. Ноги выпрямить, скользя по опоре (рис. 23 а, б)
    • б) руками подтянуть согнутые ноги коленями к животу. Отпустив руки, выпрямить ноги, скользя ими по опоре, рис. 24, а;
    • в) согнуть максимально ноги — колени к животу, развести колени, выпрямить ноги и, расслабляя мышцы, «бросить» на опору;

Рис. 22

Рис. 23

  • г) разгибание ног поочередно с преодолением сопротивления, оказываемого рукой обучающего или резиновым эспандером (мешком с песком);
  • д) «велосипед» — последовательные сгибания и разгибания ног;
  • е) повороты туловища с движением рук и головы при фиксированном тазе;
  • ж) « полумостик» — прогибание туловища при опоре на руки и пятки прямых ног, затем — согнутых (рис. 24, б)
  • з) ноги прямые или согнутые, фиксированы. Переход из положения лежа в положение сидя с последующим наклоном вперед (рис. 25 а, б).
  • 2. Лежа на животе — рис. 26, а. Из этого исходного положения поднять голову и верхнюю часть туловища, опираясь на руки — рис. 26, б.

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

  • 3. Сидя:
    • а) ноги врозь, предельно наклоняясь вперед, производить отталкивание и притягивание руками мешка с песком, скользя по опоре, рис. 27 а, 5;
    • б) «группировка» — ноги согнуть, обхватить руками, голову в колени. Затем, выпрямив ноги, сесть с опорой на руки сзади, рис. 28 а, б.
  • 4. Стоя:
    • а) махи ногами поочередно вперед, назад, в стороны. Приседания на одной и двух ногах;
    • б) опускание на одно и два колена;
    • в) лазанье по гимнастической стенке;
    • г) лазанье по канату и т.д.

Рис. 27

Рис. 28

Коленный сустав. Движения — сгибание и разгибание. Выполняются в исходных положениях лежа на спине, на животе и сидя.

Способы захвата:

  • 1. В положении лежа на спине:
    • а) голени свисают с опоры. Обучающий стоит сбоку, одна рука его фиксирует бедро больного (сверху), другая — на нижней трети голени (снизу) рис. 29;
    • б) то же, но под коленом ватный валик, ступни на опоре.
  • 2. В положении лежа на животе: одна рука обучающего удерживает бедро ребенка, другая — на нижней трети голени с передней поверхности, таз обязательно фиксировать перекидным грузом.
  • 3. В положении сидя с опущенными голенями, фиксация — как в положении лежа на спине.

Упражнения

  • 1. В исходном положении лежа на спине и сидя:
    • а) поочередное и одновременное разгибание ног в коленных суставах с помощью обучающего — совместно с ним (с растягиванием сгибателей с преодолением сопротивления руки обучающего) и самостоятельно с подниманием груза (мешка с песком — 1 кг), закрепленного на нижней трети голени;
  • б) отталкивание набивного мяча;
  • в) отбивание подвешенного мяча и т.д.;
  • г) активное подтягивание надколенника. То же, преодолевая сопротивление (разгибание в коленном суставе — надавливая на валик или звучащую игрушку, положенные под колено).
  • 2. Из положения сидя с прямыми ногами — «полумостик» с опорой на прямые руки и на пятки прямых ног (прогибание туловища) (рис. 24, б).
  • 3. Лежа на животе (рис. 30):
    • а) поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах с помощью обучающего, затем самостоятельно. То же, но разгибание выполняется с преодолением руки обучающего, затем — резинового эспандера. При тенденции к рекурвации (переразгибанию) в коленных суставах сопротивление применяется и при сгибании;

Рис. 30

  • б) опираясь на валик или резиновую игрушку, находящуюся под голенью в нижней трети, разгибать коленный сустав активно и фиксировать это положение, преодолевая сопротивление. То же, но обучающий стремится согнуть ногу больного в коленном суставе, приподнять голень от валика или игрушки — при этом больной оказывает сопротивление. Голеностопный сустав. Движения:
    • • сгибание — движение стопы вниз,
    • • разгибание — движение стопы на себя,
    • • отведение в сторону,
    • • приведение — внутрь,
    • • повороты (супинация — поворот стопы большим пальцем вверх, пронация — мизинцем вверх).

Упражнения:

  • 1. Лежа на спине:
    • а) ноги больного согнуты, стопы на опоре. Обучающий находится со стороны ножного края кушетки, одной рукой удерживает стопу в среднем положении (снизу), другой захватывает в области коленного сустава (сверху) и надавливает сверху вниз, стараясь приблизить пятку ребенка к опоре, проводя пассивное разгибание в голеностопном суставе. Под передним отделом стопы может быть вместо руки маленький ватный валик;
    • б) ноги полусогнуты, под коленями средний валик, под одной ступней маленький валик. Обучающий стоит сбоку, одной рукой захватывает передний отдел свободной от фиксации стопы (снизу), а другой рукой обхватывает колено (сверху), надавливая на него плечом. При обучении ребенка разгибанию стопы можно применять массажное воздействие возбуждающим методом.
  • 2. Лежа на животе:
    • а) нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Обучающий одной рукой производит захват стопы со стороны подошвы (сверху), другой удерживает голень с передней поверхности и производит пассивное разгибание;
    • б) нога ребенка полусогнута в коленном суставе, голень опирается на средний валик, стопа свободна. Обучающий стоит сбоку, одной рукой производит захват стопы со стороны подошвы, другой — сверху голени, не касаясь поверхности ее, пальцы его держат голень с боков тормозным методом, одновременно разгибая стопу.
  • 3. Те же упражнения, но ноги ребенка прямые, стопы свисают с опоры (рис. 31). После занятий, расслабив мышцы голени и стопы, рекомендуется зафиксировать стопу и нижнюю часть голени ортопедическими изделиями или бинтованием «восьмеркой» — для лучшего запоминания больным ощущения разгибания стопы.

Упражнения, выполняемые больным самостоятельно во всех исходных положениях

  • а) преодоление сопротивления на разгибание стопы, оказываемого рукой обучающего или удержанием мешка с песком на стопах, в положении сгибания, гимнастической палки, мяча, затем самостоятельное разгибание стоп с активной фиксацией этого положения; боковые движения стопами — пассивно-активные с преодолением сопротивления, с отталкиванием предметов;
  • б) круговые движения в обе стороны — объединяя сгибание-разгибание, отведение-приведение и повороты;
  • в) движения более сложные, осуществляемые в сочетании с работой вышележащих звеньев: отбивание такта передним отделом стоп с опорой на пятку — прямо, с отведением и приведением стоп, с поочередным ударом передним отделом стопы, а затем пяткой (с опорой на передний отдел);
  • г) плавное осуществление «переката» в положениях сидя и стоя боком к гимнастической стенке, делая шаг вперед и обратно (имитация ходьбы);

Рис. 31

д) то же, но во время ходьбы в ходунках, по следовой дорожке и свободно. Все движения чередовать с расслаблением. Повторить каждое упражнение 6—8 раз в течение занятия.

Применение сопротивления и отягощения для овладения активными

движениями и действиями

В разделе пассивно-активных и особенно активных движений упражнения с сопротивлением и отягощением занимают важное место. Дозированное уступающее и направляющее сопротивление оказывает в основном местное воздействие на какую-то определенную группу мышц, это кратковременное действие (пока проводятся занятия). Действие отягощения обширнее и дольше.

Упражнения с сопротивлением имеют целью избирательное воздействие на выполнение определенных движений для увеличения их амплитуды, дозировки силовых напряжений, выработки опороспособности конечностей и силы действующих мышц.

Сопротивление оказывается как при выполнении больным ребенком движений в суставах конечностей, так и движений различных частей тела. При оказании сопротивления ребенку необходимо учитывать его возможности, согласуя силу воздействия с его усилиями. Очень важно при этом следить, как воспринимается упражнение, нет ли признаков усталости или замещений ребенком требуемого движения напряжением других мышц или движениями других частей тела. В этих случаях упражнение прекращается или снижается сила сопротивления.

Обучающий ребенка при оказании сопротивления должен направлять и исправлять движения, изменять нагрузку, увеличивая или уменьшая частоту повторений, изменяя силу сопротивления. Упражнения с местным дозированным сопротивлением осуществляются с помощью руки обучающего, резиновой ленты или блока с грузом.

Упражнения с сопротивлением, оказываемым рукой:

  • а) при сгибании и разгибании в локтевом суставе давление оказывается на предплечье в противоположном движению направлении;
  • б) при тренировке правильной осанки в различных исходных положениях давление оказывается на плечи больного двумя руками. На это больной отвечает разгибанием позвоночника, отведением кзади плечевого пояса, улучшением всей осанки.

Упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты и груза.

Для упражнений сидя и стоя эспандер прикрепляется к неподвижной опоре — гимнастической стенке или обычной стене, к спинке кровати, может удерживаться рукой обучающего или в руках самого ребенка, уже более подготовленного. Кроме того, резиновую ленту можно использовать также:

  • а) при ходьбе — ребенок держит ее обеими согнутыми в локтях руками за спиной на уровне лопаток. Производит максимальное сгибание и разгибание в локтевых суставах одновременно двумя руками, а если поочередно, то еще и вперед, вверх и назад;
  • б) наступив на ленту (сидя или стоя), ребенок может производить активное сгибание в локтевых суставах с последующим разгибанием рук вверх. Затем производится медленное, уступающее сгибание и опускание рук с последующим встряхиванием их.

В этих и подобных упражнениях активную часть составляют движения с растягиванием резины (или подниманием груза), а возвращение в исходное положение — пассивно-активную его часть. Упражнения с сопротивлением местного воздействия предназначены в основном для больных со спастической формой ДЦП.

Упражнения с отягощением. Сопротивление, оказываемое движениям больного дополнительным весом (отягощением), как показал опыт, помогает больному подавить насильственные движения при гиперкинезах, облегчает овладение произвольными целенаправленными движениями и действиями. Обширное сопротивление осуществляется при помощи мешков с песком, гантелей, медицинболов, работы с «воротом», движений в специальном костюме или его частях и других предметах одежды, утяжеленной дробью. Утяжеленные предметы разного веса, формы и размера дети должны переносить на заданные расстояния, катать, бросать, перевозить на тележке. Самодельный деревянный или металлический «ворот» вращают одной или обеими руками, поднимают и опускают висящий на нем груз. Все движения должны производиться медленно, плавно, с остановками.

По мере овладения новыми движениями и полезными позами в условиях отягощения последующая их тренировка и проверка усвоения проводятся без отягощения.

При подборе упражнений следует иметь в виду, что наиболее эффективны (при наличии отягощения) упражнения в положении сидя, стоя и при перемене положений, так как в этом случае отягощение оказывает основное воздействие на работу мышц-разгибателей рук, ног и туловища.

Увеличение общей подвижности.

Основной направленностью в решении этой задачи является создание условий для того, чтобы больной на доступном ему уровне мог использовать двигательные навыки в различных сочетаниях и в разных условиях. Это способствует улучшению управления движениями (координации движений), а главное, воспитывает у больного самостоятельность в решении поставленного задания, что является весьма существенным в подготовке его к жизненным условиям.

К решению этой задачи нужно приступать с самых ранних этапов обучения, даже с детьми, еще не умеющими сидеть, стоять и ходить. Основные средства включают усвоенные навыки и умения, начиная с поворотов тела и т.д. Эти упражнения выполняются с учетом скорости и точности их исполнения и оформляются в виде игровых заданий. Например, больной «выигрывает», если он справился с заданием. В противном случае он «проигрывает» обучающему.

Упражнения для увеличения общей подвижности, ориентировки в пространстве, устойчивости и равновесия.

  • 1. Ознакомление ребенка с частями его тела и перемещение их в пространстве относительно ориентиров, его окружающих.
  • 2. Ознакомление с направлениями движений: вправо-влево, вверх- вниз, вперед-назад.
  • 3. Разучивание различных движений с закрытыми глазами, с последующим контролем исполнения зрением.
  • 4. Перемещение предметов относительно тела ребенка по заданию с одного условленного места на другое.
  • 5. Упражнения выполняются из различных исходных положений на полу, на гимнастической стенке, лестнице и т.д. Лежа на полу на ковре, ватном одеяле, сшитых матрацах и т.п. ребенок производит последовательные повороты вправо, влево с сохранением заданного направления и скорости («катушка» — руки прямые вверх или прижаты к туловищу). Последовательные повороты с предметом в руках (мяч, палка, игрушка и т.п.).
  • 6. Обучение падению на мягкую опору из различных исходных положений:
    • а) из положения стоя на коленях — падать вперед на согнутые руки, высоко держа голову, с прогнутой спиной, а затем на бок — из упора присев;
    • б) из положения стоя — опускаться на оба колена и сразу падать вперед на согнутые руки;
    • в) из положения стоя — приседая обхватить колени руками, голову — на грудь («группировка»), упасть на правый (левый) бок;
    • г) из положения лежа на животе — сделать два или несколько последовательных поворотов, руки вверх, вниз, затем быстро встать на четвереньки, сохраняя направление и равновесие;
    • д) из положения стоя на четвереньках — последовательные боковые повороты — через «группировку» — опять в положение на четвереньки.
  • 7. Переползание различными способами: по-пластунски, на боку, на локтях. На скорость, с сохранением направления, с преодолением препятствий (проползти под стулом, перелезть через гимнастическую скамейку), ведя перед собой мяч и т.д.
  • 8. Передвижение по горизонтальной или наклонной гимнастической скамейке:
    • а) в положении лежа на животе, с захватом прямыми руками спереди за края скамейки — сгибая руки, подтягиваться к кистям и, выпрямляя их, производить очередной захват впереди — подтягивание и т.д. Упражнение выполняется в положении прогнувшись, ноги вместе или врозь, направления вперед-назад, вверх-вниз;
    • б) на четвереньках — затем во весь рост быстро подняться вверх по наклонной скамье и сойти, затем сбежать вниз.
  • 9. Лазанье по гимнастической стенке: вверх-вниз, вправо-влево и в косых направлениях (в лазанье участвуют руки и ноги — смешанный способ лазанья).
  • 10. Спуск и подъем по лестнице:
    • а) стоя боком относительно направления движения, держась за перила двумя руками, вставая ногами на каждую ступеньку (приставным шагом);
    • б) стоя прямо, держась одной рукой за перила, вставая ногами на каждую ступеньку;
    • в) то же упражнение, но спуск и подъем — через ступеньку;
    • г) самостоятельный спуск и подъем по лестнице без дополнительной опоры;
    • д) спуск и подъем по лестнице со сменой направлений и с изменением скорости.

Обучение жизненно необходимым навыкам и целенаправленным

действиям

Наибольшие затруднения при овладении движениями для детей с церебральным параличом представляют порочные положения головы (гиперкинезы), тела и конечностей, выраженные в покое и, особенно, при перемене позы.

1. В одних случаях ребенок лежит на спине выпрямившись, а если на животе — то с согнутыми руками и ногами и приподнятым тазом. При переходе из положения лежа в положение сидя голова ребенка падает назад, а затем вперед, сидит согнувшись. Может стоять выпрямившись, но неустойчиво, опираясь на передние отделы стоп, ноги иногда перекрещены, голова опущена. Такие дети часто не могут поднимать и удерживать голову в положении лежа на спине и животе. Для них первоочередной задачей является обучение подниманию и удержанию головы в положении лежа на спине и на животе. Когда это достигнуто, то у них улучшаются акты сидения, стояния и ходьбы, а если до этой поры подобными функциями они не владели, то смогут быстрее научиться.

Для решения этой задачи рекомендуется применять следующие упражнения:

  • а) укладку с согнутой головой, туловищем и ногами — покачивание в этой позе для общего расслабления мышц. А также все способы расслабляющего массажа;
  • б) обучение наклонам и поворотам головы начинать в позе полусидя с подложенной под спину подушкой, ноги согнуты, руки скрещены. Производить пассивные сгибания головы с поддержкой под затылок и движением подбородка вниз до касания груди (а не вперед). Постепенно переходить к пассивно-активным и активным движениям, подкладка под спину уменьшается, до перехода в положение лежа на спине. При всех упражнениях исключать поднимание плеч;
  • в) в положении лежа на спине тренировать все движения головой с остановками в разных положениях;
  • г) при обучении подниманию головы лежа на животе — под грудь и живот подкладывается подушка, голова опущена вниз, перед подушкой, лоб на опоре, под нижнюю треть голеней подкладывается валик для небольшого сгибания ног, руки согнуты и слегка отведены с опорой их на предплечья. Это положение может быть использовано как укладка и как исходное положение для обучения подниманию головы лежа на животе. Оно проводится по тому же плану, как и лежа на спине — направлять затылок к спине без поднимания плеч;
  • д) движения головой свободно и с сопротивлением рекомендуется проводить у всех детей в исходных положениях сидя, стоя на четвереньках и на коленях.
  • 2. В других случаях дети не могут вставать на четвереньки, на колени и сидеть из-за того, что когда голова опущена, то сгибаются руки и разгибаются ноги, а когда голова поднята — то руки разогнуты, а ноги согнуты. Или даже без изменения положения головы, когда руки согнуты, ноги разгибаются и наоборот. Таким образом, у больных помимо потери важных двигательных навыков сильно снижаются опороспособность ног и рук, а также самостоятельные движения головой и конечностями.

При такого рода нарушениях рекомендуются следующие упражнения:

  • а) на расслабление мышц и на обучение и тренировку опорности рук. Например, обучающий сидит на полу с вытянутыми и разведенными ногами, ребенок сидит между ног. Обучающий медленно раскачивает туловище ребенка, чтобы он выставил в сторону наклона руку для опоры (или делает это пассивно). Упражнение повторяется много раз и в течение длительного времени. С исправлением ошибок обучающим — пока ребенок не начнет опираться на руку с раскрытой ладонью и отведенным большим пальцем. Такой характер упражнений больше всего подходит для младшего возраста;
  • б) разучивание «полумостика» — ребенок лежит на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз. Опираясь на руки и стопы согнутых ног, производит разгибание в тазобедренных суставах, поднимая таз от опоры;
  • в) присаживание из положения упора на предплечьях в упор на прямых руках. Ноги при этом фиксируются руками занимающегося с ребенком или грузом, вначале ноги полусогнуты за счет подложенного под колени валика, затем прямые.

Контрольным показателем является стояние на четвереньках и ползай ье;

  • г) при обучении стоянию на четвереньках рекомендуется подкладывать под живот ребенка большой валик или плотную ватную подушку. На голени положить груз, под нижнюю треть их — малые валики. По мере овладения этим положением даются упражнения с движениями головой во всех направлениях, с поочередным подниманием рук, с толчками в области плечевых и тазобедренных суставов, с требованием сохранять равновесие. Валик заменяется полотенцем, подведенным под живот, а затем упражнения производятся без поддержки. С поддержкой полотенцем обучают также ползанию.
  • 3. В ряде случаев у больных наблюдается «поза фехтовальщика», т.е. голова повернута в сторону вытянутой руки, другая рука согнута.

У одних детей это проявляется с одной стороны, у других — с двух. Такое положение может вызываться поворотом головы или положением рук. При этом страдает развитие ручных действий, снижается подвижность взора, не развивается зрительный контроль за действием и ориентировка в пространстве. Этим детям рекомендуется:

  • а) укладка с фиксацией головы в среднем положении мешками с песком;
  • б) пассивные, пассивно-активные и активные движения головой по косым направлениям в сочетании с приемами расслабления мышц, в виде покачивания головы из стороны в сторону и массажа на точке «а» со стороны вытянутой руки. Затем то же, но при фиксированных на груди крест-накрест руках;
  • в) голова фиксирована в среднем положении — пассивные, пассивно-активные и активные движения руками по косым направлениям в сочетании с приемами расслабления мышц — «потряхивание» и др. Обязательно следить за тем, чтобы больной все время смотрел, как выполняются движения. То же проделывается с различными предметами;
  • г) повороты тела вслед за движениями головы или рук — на правый бок, на левый бок, на спину, на живот, добиваясь равномерного выполнения в обе стороны;
  • д) ребенок укладывается на живот (голова, плечевой пояс и руки вне опоры). Разгибание головы и плечевого пояса с применением приемов стимуляции с обеих сторон позвоночника в нижнем шейном и верхнем грудном отделах. Таз и прямые ноги фиксированы;
  • е) туловище на опоре, ноги спущены, поддержка за плечи. Поднимая прямые ноги, ребенок вначале при помощи обучающего, затем сам, подтягиваясь к кистям, скользит вперед по опоре;
  • ж) лежа на боку, плечевой пояс и голова вне опоры. Поднимание и поворот головы по направлению от опоры, руки сцеплены и выпрямлены, помогают смещению плечевого пояса. Таз фиксирован обучающим, помощь может быть оказана при поддержке рук.

Выше были даны наиболее характерные упражнения, которые одновременно являются и упражнениями, связанными с обучением основным двигательным навыкам, это и поднимание головы, и повороты тела, и присаживание, и стояние, и передвижение на четвереньках, являющиеся преддверием к овладению более сложными жизненно необходимыми двигательными навыками — сидение, стояние, ходьба и целенаправленные ручные действия.

Обучение сидению

Упражнения даны в последовательном порядке от более простых (пассивных) к пассивно-активным и более сложным — активным движениям.

  • 1. Лежа на спине с фиксацией прямых или согнутых ног (и без фиксации) взять больного за руки и медленно перевести в положение сидя
  • (первой поднимается голова), так же медленно вернуть в исходное положение (голова опускается последней).
  • 2. Как пассивно-активную форму упражнений можно использовать сидение:
    • а) верхом на детском стуле, ближе к спинке, лицом к ней;
    • б) верхом на скамейке (обычной или гимнастической).
  • 3. Упражнения с преодолением сопротивления в начале и в конце их:
    • а) первое движение при задании ребенку сесть должно начинаться с поднимания и наклона головы вперед. Обучающий при этом оказывает легкое сопротивление, надавливая рукой на лоб ребенка, затем, беря его за руки, помогает ему сесть и снова, уже в положении сидя, толчками стремиться нарушить его равновесие. Ребенок при этом оказывает сопротивление;
    • б) при переходе из положения сидя в положение лежа и обратно помогать и оказывать уступающее сопротивление, вначале на лопатки, а затем на плечи спереди.
  • 4. Как активную форму упражнений можно выполнять следующие:
    • а) «качалку» в группировке «клубочком» — обхватить голени руками, с головой, прижатой к коленям. При качании в направлении ног «раскрыться» — сесть с прямыми ногами и опорой руками сзади, затем без опоры руками;
    • б) из упора на четвереньках, опуская таз то справа, то слева от ног, садиться на пол и возвращаться снова на четвереньки;
    • в) сидя по-турецки с дополнительной опорой и без нее, разгибать поочередно, затем одновременно ноги, возвращая их каждый раз в исходное положение;
    • г) сидя на краю стула, опираясь руками ближе к переднему краю — опуститься, сесть на пол и снова на стул;
    • д) сесть на стул, встать и опять сесть. Так несколько раз, следя за осанкой в положении сидя, а также стоя;
    • е) сидеть на обычном стуле, преодолевая толчки в разных направлениях и надавливание на плечи;
    • ж) различные движения руками и ногами, с предметами и без них, в положении сидя на стуле и на других приспособлениях, с фиксацией и свободно и т.д.

Обучение ручным действиям

Движения кисти — захват, удержание и опускание предмета — невозможно осуществить без фиксирующего действия мышц верхней конечности. Каждому виду захвата, удержания и опускания предмета соответствует строго определенное положение всей верхней конечности, обеспеченное особым взаимодействием разнообразных групп мышц. Захват предмета — акт очень сложный и тонкий. Противопоставление большого пальца делает руку человека могучим орудием для работы, требующей большой ловкости, точности и тонкости. Это особенность свойственна только человеку.

При спастическом параличе часто наблюдается значительное поражение мышц верхних конечностей, особенно часто бывают затруднены супинация предплечья (поворот наружу) и дифференцированные избирательные движения кистью и пальцами. Ребенок не может самостоятельно одеваться, есть, пить, причесываться, действовать с другими предметами, выполнять другие работы. Поэтому развитие ручных действий у детей с двигательными расстройствами церебрального происхождения особенно важно. Оно должно быть ведущим в процессе общего обучения двигательным навыкам. Необходимо строго последовательно применять упражнения для воспитания супинационных движений предплечьями и разнообразных движений пальцами и кистью. Надо параллельно и последовательно заниматься как игровой деятельностью, так и навыками повседневной жизни.

Начинать следует с подготовки всех мышц верхних конечностей к последующей работе с мелкими предметами, требующей более тонких координированных и целенаправленных движений и действий.

Упражнения:

  • 1) пассивные, пассивно-активные и активные движения конечностей следует начинать с крупных суставов (см. раздел «Нормализация движений») параллельно с обучением расслаблению мышц;
  • 2) очень важным упражнением для кисти является противопоставление большого пальца каждому пальцу отдельно и всем вместе;
  • 3) обучение различным захватам предметов, удержанию их и отпусканию;
  • 4) перекладывание предметов с одного определенного места на другое;
  • 5) обучение выбору игрушек и других предметов по заданию (по размеру, форме, цвету, тяжести и т.д. Раскладывание мелких предметов (пуговиц, бобов, палочек, карандашей) по коробочкам и мешочкам;
  • 6) нанизывание бус, колец, пуговиц на нитку;
  • 7) работа на счетах — передвижение косточек — прибавить, отнять;
  • 8) вырезание из бумаги по контуру картинок и раскрашивание их;
  • 9) лепка из пластилина (шар, колбаска, кольцо, яйцо, яблоко и т.д.) с постепенным усложнением задания;
  • 10) работа с мозаикой: выбрать элементы мозаики одного цвета и сложить квадрат, из элементов других цветов — треугольник, полоску, цветок и т.д.;
  • 11) работа с кубиками. Одноэтажные — домики, кубик с треугольником — крыша, многоэтажные домики, поезд, змейка и др.;
  • 12) работа со строительным материалом — от простейших соединений пластинок до соединения определенного предмета;
  • 13) в мешочке находятся различные небольшие предметы. Надо определить наощупь, какие они (шарик, грибок, яйцо и т.д.). Доставать определенные предметы из мешочка, называть и раскладывать их в определенные места. Скорость и точность выполнения — поощрять. Все эти упражнения можно выполнять на время, добиваясь качества выполнения и воспитывая усидчивость.

Овладение элементами самообслуживания

Упражнения по обучению ребенка самостоятельной еде и питью. Рекомендуется начинать обучение еде с приема твердой пищи:

  • а) вначале помочь (потом самостоятельно) взять твердую пищу рукой и поднести ко рту (бублик, сухое пирожное, печенье, кусок хлебной корки и т.п.). Прижать к губам, ребенок должен захватить зубами, откусить, жевать и т.д.;
  • б) захватить и удержать ложку. Ручку ложки необходимо приспособить для более удобного захвата и удержания, изогнув и изменив толщину или длину ее;
  • в) для обучения самостоятельной еде ложкой вначале лучше использовать густую, полужидкую пищу, помещенную в тарелку или миску, закрепленную неподвижно на подносе или столе (используется небью- щаяся посуда). При обучении еде и питью оказывать помощь при необходимости, но лучше доверять ребенку и требовать самостоятельности;
  • г) при обучении питью вначале можно использовать соломинку или резиновую трубку для втягивания жидкости — лучше вкусной, например, сока. После захвата ребенком трубки губами обучающий должен потянуть ее к себе, пусть ребенок удерживает ее сначала в положении прямо по центру, потом в углу рта;
  • д) обучение захвату и удержанию кружки или поильника одной рукой или двумя руками и питью из них. О форме ручки у кружки (поильника) стоит подумать — она не должна быть слишком маленькой или слишком большой. Сделать ее лучше потолще, при помощи бинта или пластилина. Питье не должно быть очень горячим. И, конечно, на первых порах ребенку надо помочь.

Обучение одеванию. При обучении одеванию важно помочь больному овладеть различными действиями, которые необходимо применять при использовании пуговиц, кнопок, пряжек, молний и т.д. Все это требует от ребенка собранности, точных движений и усилий.

Рекомендуются следующие упражнения:

  • 1) обучение захвату тремя, двумя пальцами пуговиц разной величины, формы и цвета, прикрепленных с помощью резинки к щиту в несколько рядов. По заданию ребенок захватывает пуговицу, тянет ее на себя, затем отпускает — медленно или быстро, называя цвет, форму и т.д.;
  • 2) для овладения застегиванием и расстегиванием пуговиц на одежде вначале используются рамки, на которых закрепляется ткань с пуговицами и петлями. Размер пуговиц и петель постепенно уменьшается. Затем застегивание и расстегивание ребенок производит на одежде куклы, мишки, обезьянки и т.д., а потом на своей одежде. Одевание и раздевание кукол как игра и в то же время как овладение навыком одевания;
  • 3) надевание одежды на себя — вначале с помощью, затем самостоятельно. Начинать лучше с майки, трусов, панамы и т.д.;
  • 4) обучение шнурованию ботинок, застегиванию пряжек, пуговиц на туфлях, сандалиях. Вначале — на ботинке, туфле, сандалии, закрепленных на доске-рамке, потом — на ногах товарища, а затем на своей обуви.

Трудотерапия. Рекомендуется обучение стирке в теплой воде, что полезно как практический навык плюс комплексное воздействие тепловой процедуры и ЛФК с участием психомоторных центров.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>