Полная версия

Главная arrow Медицина

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Корифей отечественной медицины в деле лечения детей с церебральным параличом К.А. Семенова считает, что «на хирургическое лечение можно направлять детей 3—6-летнего возраста, подвергшихся предварительному консервативному лечению. Операции могут быть предприняты и в более старшем возрасте, в том числе и у взрослых пациентов» 1201.

Хирургическое лечение наиболее эффективно при спастической гемиплегии и гемипаретической форме ДЦП без выраженных экстрапи- рамидных расстройств.

Показаниями к хирургическому лечению признаны стойкие фиксированные деформации, обусловленные морфологическими изменениями сухожильно-мышечного и связочного аппарата, и нефиксированные рефлекторные контрактуры, возникающие при ортоградном положении и обусловленные гиперспастичностью мышц и их силовым дисбалансом (Журавлев А.М., 1989, 1999,2001).

Применяются методы функциональной нейрохирургии с целью улучшения исходной позы больного и уменьшения уровня спастичности (Семенова К.А., Махмудова Н.М., 1979; Журавлев А.М., 1985). Операции могут проводиться на различных уровнях центральной и периферической нервной системы и соответственно подразделяются на три группы [20]:

  • • на периферических нервах;
  • • на структурах головного мозга;
  • • на спинном мозге и корешках.

Операции на периферических нервах были разработаны разными авторами в разных вариантах (Lorenz А., 1897, Штоффель А., 1911, Campbell J.B., 1975, Benezech, 1977, Sindou et al., 1985, Фридланд M.O.), но широкого применения не получили (Журавлев А.М., Перхурова И.С., 1996).

Операции на структурах головного мозга. Для снижения спастичности предпринимались оперативные вмешательства на пирамидных путях (Кандель, 1981), но в настоящее время от них отказались вследствие углубления пареза при их применении.

Стереотаксический метод обеспечил малотравматичный доступ к глубоким структурам головного мозга и используется для локальной деструкции ядер и проводящих путей экстрапирамидной системы:

  • • стереотаксическая паллидотомия (Spiegel, Wycis, 1954; Gros et al., 1976);
  • • стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и субталамической области (Hassler, 1972; Ito, 1973; Gros et al., 1976; Broggi et al., 1982). Эта операция применяется для лечения сложных форм ДЦП с наличием гиперкинетических расстройств;
  • • стереотаксическая дентатотомия (Heimburger, Whittlock, 1965; Heimburger, 1969, 1970; Nashold, Slaugter, 1969; Nadvornik et al. 1972; Fraioli, Guidetti, 1975; Seigfried, 1979) — один из методов воздействия на структуры мозжечка, приводит к снижению мышечного тонуса преимущественно в сгибателях проксимальной мускулатуры конечностей и мышц туловища (Васин и др., 1979; Лесов, 1978);
  • • хроническая электростимуляция мозжечка с помощью имплантируемых электродов, например, располагающихся на коре передней дольки (Cooper et al., 1976), при наличии спастичности и гиперкинезов авторы отмечали длительный и стойкий эффект. Большинством авторов отмечена недостаточная эффективность операций на головном мозге. Одной из причин этого являются нарушения реципрокной иннервации на сегментарном уровне. Поэтому операции на спинальном уровне считаются патогенетически более обоснованными.

Операции на структурах спинного мозга и корешках имеют достаточно длительную историю применения (с 1898 г., Sherrington С.). Во второй половине XX в. для лечения спастики применялись операции на проводящих путях (Moyes, 1969; Latitinen, Sigounas, 1971) и на передних корешках спинного мозга, передняя радикулотомия (Munro, 1945), а также различные миелотомии (пересечение связей между передними и задними рогами спинного мозга) благодаря чему устраняется патологическая импульсация, воздействующая на мотонейроны (BischofC., 1951; Pourpre, 1959; Rothballer, 1961).

В 1988—1989 гг. была разработана методика селективного разрушения волокон мышечных афферентов и болепроводящих путей в области входной зоны задних корешков (Sindou, Jeanmonod). Операцию применяют для лечения спастики и болевого синдрома различной этиологии.

Метод селективной дорсальной ризотомии, разработанный W. Peacoch в 1982 г., — один из наиболее распространенных. Он основан на прерывании дуги стретч-рефлекса путем выключения афферентного звена. Производится разделение задних корешков Ц-S, на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста с использованием интраоперационной игольчатой электромиографии по методике Fasano V.A. et al. (1976), пересекаются радицеллы, дающие «патологический» ответ на стимуляцию. Недостатками операции являются сложность, длительность и не всегда положительный результат, так как снижается тонус всех мышц, подверженных спастике, нарушается адаптация пациентов.

Метод хронического интратекального введения баклофена с помощью имплантируемых инфузионных систем (Penn, Kproin, 1987; Penn et al., 1989) признан одним из эффективных методов лечения спастичности различной этиологии.

Одним из эффективных методов лечения спастических форм в настоящее время считается ботулинотерапия — введение в спастичные мышцы препарата ботулинического токсина типа А. Наиболее известным и часто применяемым из препаратов такого рода является препарат «Диспорт», разработанный для применения в различных отраслях медицины — косметологии, неврологии, восстановительном лечении. Действуя на уровне нервно-мышечной передачи, блокируя высвобождение одного из химических нейромедиаторов — ацетилхолина, он препятствует переходу электрического импульса с нервного окончания на мышцу. Это ведет к ослаблению патологического гипертонуса и уменьшению патологического напряжения мышц, т.е. к снижению спастичности. Для достижения стойкого терапевтического эффекта лечение должно быть систематическим, обычно 2—3 инъекции в год.

Нельзя не упомянуть о высокорезультативном методе хирургического лечения профессора В.Б. Ульзибата. Сущность поэтапной фибротомии заключается в особой технике рассечения паталогически измененых участков мышц (рубцов) специально сконструированным скальпелем, позволяющим не производить разреза кожи и здоровых мышц, нацеленной на устранение локальных мышечных контрактур и болевого синдрома с минимально возможным дискомфортом для пациента. Операция проводится максимально быстро и безопасно для больного, тем самым сводятся к минимуму время пребывания под наркозом и стресс, что особенно важно для детей.

Одно только перечисление всех предложенных и предлагаемых методов лечения детей с церебральным параличом позволяет делать выводы, что до сих пор ведется активный поиск наиболее адекватных способов и методов преодоления этого тяжелого недуга.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>