Полная версия

Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) представляет собой выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи должен быть врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальность).

Эксперт качества медицинской помощи не может привлекаться к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, влечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

ЭКМП осуществляется в виде:

  • а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Целевая ЭКМП проводится в случаях:

  • а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторнополиклинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
  • е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения по определенным основаниям.

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем ежемесячных плановых ЭКМП определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:

  • • 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре;
  • • 3% от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре;
  • • 0,5% от числа законченных случаев лечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по результатам медико-экономического контроля.

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

  • а) методом случайной выборки;
  • б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для

оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

  • а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
  • б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

ЭКМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной ЭКМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП.

Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации санкций согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов ЭКМП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

В 2011-2012 гг. письмом ФФОМС (№1257/30-4/и от 15.03.2011) были рекомендованы размеры штрафных санкций, применяемых по результатам контроля. В связи с изданием письма ФФОМС от 19.12.2012 № 9732/30-5/и «О порядке определения последствий неисполнения медицинской организацией обязательств по оказанию медицинской помощи» письмо от 15.03.2011 утратило силу. В настоящее время ФФОМС рекомендовано определение размера последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязательств возложить на комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Таким образом, размеры штрафных санкций устанавливаются субъектом РФ самостоятельно.

8.4. ПОВТОРНЫЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ТФОМС осуществляет контроль деятельности СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи — экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившими медикоэкономическую экспертизу или ЭКМП.

Повторная ЭКМП может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

  • а) проверка обоснованности и достоверности заключения специа- листа-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших медико-экономическую экспертизу или ЭКМП;
  • б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/ экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

  • а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
  • б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  • в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП;
  • г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

  • а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • • исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
  • б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС.

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ ПОСМОТРЕТЬ ОРИГИНАЛ   >>