Полная версия

Главная arrow Медицина arrow Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>

Медикаментозное лечение

Лечебная тактика при НЯК определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и (или) системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы болезни — проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего пациентов лечат амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т.е. препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК, месалазин), глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. Во вторую группу входят все другие препараты, играющие либо вспомогательную роль, либо находящиеся на стадии клинического изучения.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Это основные препараты для лечения язвенного колита. К ним относятся сульфаса-лазин и месалазин.

Первым препаратом, содержащим в своем составе 5-АСК, был сулъфасаяазин (салазосульфапиридин), который внедрен в клиническую практику в 1942 г. Сульфасалазин состоит из двух компонентов, связанных между собой азотной связью, — сульфаниламида сульфапиридина и 5-АСК. Доказано, что противовоспалительным эффектом обладает только 5-АСК. Сульфапиридин был вынужденно включен в состав молекулы сульфасалазина, так как «чистая» 5-АСК хорошо всасывается в тонкой кишке, а в слизистой оболочке превращается в неактивный метаболит — М-ацетил-5-АСК. Сульфапиридин выступает в сульфасалазине исключительно в роли «носителя», который позволяет доставить 5-АСК к пораженным участкам толстой кишки. Под воздействием толстокишечной микрофлоры азотная связь разрушается. Сульфапиридин всасывается в толстой кишке, подвергается в печени детоксикации посредством ацетилирования и выделяется с мочой, а 5-АСК, контактируя со слизистой оболочкой, оказывает противовоспалительное действие.

Было показано, что «балластный» компонент сульфапиридин несет основную ответственность за все побочные эффекты сульфасалазина. Данные литературы о частоте побочных эффектов, вызываемых сульфасалазином, колеблются от 5 до 55%, составляя в среднем 21%. Кроме тошноты, головной боли, мужского бесплодия встречаются анорексия, диспептические расстройства, гематологические реакции (лейкопения и гемолитическая анемия) и реакции гиперчувствительности с полиорганными поражениями.

Описано развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита на фоне лечения сульфосалазином [19].

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы были разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-АСК. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат салофальк, разработанный немецкой фармацевтической фирмой «Доктор Фальк Фарма». Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым специальной кислотоустойчивой полимерной оболочкой, которая растворяется при показателях pH свыше 6,5. Именно такие значения pH, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишке создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно примененять суппозитории, при левостороннем поражении — микроклизмы, а при тотальном колите — таблетки.

Недавно появившаяся в России пентаса, будучи столь же эффективной, имеет ряд особенностей. Она отличается от других препаратов месалазина микрогранулированной структурой и характером покрытия. Таблетки пентасы состоят из микрогранул в этил-целлюлозной оболочке, растворение которой не зависит от уровня pH в желудочно-кишечном тракте. Это обеспечивает медленное, постепенное и равномерное высвобождение 5-АСК на всем протяжении кишечной трубки, начиная с двенадцатиперстной кишки. Равномерность высвобождения обеспечивают постоянную концентрацию препарата в разных отделах кишечника, которая не зависит не только от pH, но и от скорости транзита, поэтому пентаса с успехом может использоваться при воспалительных заболеваниях кишечника с диареей практически без потерь. Указанные особенности позволяют применять препарат не только при язвенном колите и БК с поражением толстой и подвздошной кишки, но и, что особенно важно, у больных с высокотонкокишечной локализацией БК.

Механизмы, благодаря которым 5-АСК оказывает противовоспалительное действие, до конца не изучены. Тем не менее известны многочисленные эффекты, благодаря которым месалазин тормозит развитие воспаления. Так, посредством ингибирования циклооксигеназы месалазин тормозит образование простаглан-динов. Подавляется также липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, тормозится высвобождение лейкотриена В4 и сульфопептида лейкотриенов.

В высоких концентрациях месалазин может ингибировать определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (например, миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз и образование свободных токсичных кислородных радикалов). Кроме того, месалазин тормозит синтез фактора, активирующего тромбоциты. Благодаря его антиоксидантным свойствам, месалазину присуща способность улавливать свободные кислородные радикалы.

Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов — интерлейкина-1 и интерлейкина-6 (ИЛ-1, ИЛ-6) — в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов ИЛ-2. Тем самым месалазин вмешивается непосредственно в течение иммунных процессов.

Применяют следующие формы препаратов месалазина: таблети-рованные (салофальк, пентаса, месакол, мезавант) и местные. К местным формам относятся микроклизмы (в России зарегистрированы лишь клизмы салофальк объемом 30 мл (2 г) и 60 мл (4 г)), свечи (салофальк 250 и 500 мг, пентаса 1 г), ректальная пена (салофальк 1 г).

На выбор лекарственной формы 5-АСК влияет распространенность поражения толстой кишки и активность заболевания.

Суточная доза аминосалипилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на прием препарата. Для купирования острой и среднетяжелой атаки назначают 4—6 г сульфасалазина или 3—3,5 г месалазина в сутки, разделенных на 3—4 приема. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть увеличена до 4—4,5 г, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина обычно не удается из-за развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в дозе по 0,002 г 3 раза в сутки.

Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется

3—6 нед. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г в сутки) или месалазином (2 г в сутки).

Из современных препаратов для лечения проктосигмоидита и левостороннего колита чаще всего применяют суспензию сало-фальк. В одноразовых резервуарах содержится соответственно 4 г месалазина в 60 мл суспензии или 2 г месалазина в 30 мл суспензии. Препарат вводят в прямую кишку 1—2 раза в сутки. Суточная доза составляет 2—4 г в зависимости от тяжести процесса в кишке. Если протяженность воспалительного процесса в прямой кишке не более 12 см от края ануса, целесообразно применять свечи салофальк. Обычная суточная доза в этих случаях — 1,5—2 г.

При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75—80% случаев язвенного колита.

При язвенном проктите (поражение ограничено только прямой кишкой) легкой и средней степени тяжести в качестве терапии первой линии рекомендуется лечение свечами в дозе не более 1 г в сутки (эффективность большей дозы не доказана). Альтернатива — ректальная пена с месалазином в дозе 1 г в сутки. Клизмы с меса-лазином менее эффективны, чем свечи.

Эффективность таблетированных форм 5-АСК при проктите низка. При отсутствии ремиссии заболевания рекомендовано добавлять местные формы стероидов.

При левостороннем колите (поражение выше прямой кишки и ограничено селезеночным изгибом ободочной кишки) легкой или средней степени тяжести необходимо назначать месалазин в виде таблеток в дозе не менее 2 г в сутки и в комбинации с месалазином в виде микроклизм. Если эффективность подобной комбинации недостаточна, добавляют топические стероиды (клизмы с будесонидом, ректальные капельницы с гидрокортизоном). Отдельно назначать местные формы гормонов менее эффективно, чем в комбинации их с месалазином. Если эффекта нет — назначают системные стероиды.

Стероидные гормоны. Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжелых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Кортикостероиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простаглан-динов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фи-бринолиз приводит к уменьшению кровоточивости.

Показанием для проведения стероидной терапии являются:

• острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие

внекишечных осложнений;

  • • левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);
  • • отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

При острой тяжелой форме язвенного колита или тяжелой атаке хронических форм заболевания лечение следует начинать с внутривенного введения преднизолона в суточной дозе не менее 120 мг, равномерно распределяя это количество на 4—6 введений с одновременной коррекцией водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей и (при возможности) проведения гемо-сорбции с целью быстро устранить эндотоксемию. Суспензию гидрокортизона следует вводить внутримышечно, однако продолжительность такого введения ограничивается 5—7 днями из-за вероятного развития абсцессов в местах инъекций и возможной задержки жидкости. Через 5—7 дней следует перейти на пероральный прием преднизолона. За это время необходимо провести гастроскопию чтобы исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При среднетяжелой форме и отсутствии клинических признаков, а также анамнестических указаний на гастродуоденальные язвы лечение следует сразу начинать с перорального приема преднизолона. Обычно преднизолон назначают в дозе 1,5—2 мг/кг массы тела в сутки. Дозу в 100 мг следует считать максимальной.

При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу рекомендуется принимать до получения стойкого положительного результата — в течение 10—14 дней. После этого дозу снижают по так называемой ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 10 дней. Начиная с 30—40 мг рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. В это же время в лечебную схему включают ме-салазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30 мг, преднизолон отменяют постепенно, снижая дозу более медленно — по 5 мг в неделю. Таким образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 12 нед в зависимости от формы язвенного колита.

При дистальных формах поражения и I—II степени активности процесса по данным ректороманоскопии следует назначать гидрокортизон ректально капельно или в микроклизмах. Причем если больные плохо удерживают большие объемы, то начинать введение гидрокортизона (65—125 мг) следует в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и по мере стихания воспаления, уменьшения частоты ложных позывов постепенно увеличить объем до 200— 250 мл на лечебную клизму. Препарат обычно вводят после стула утром или перед сном.

При язвенных проктитах и сфинктеритах достаточно хороший эффект оказывают свечи с преднизолоном (5 мг), вводимые

3— 4 раза в сутки. При более тяжелом течении дистальных форм, сопровождающихся повышением температуры тела, общей слабостью, анемией и III—IV степенью активности по данным ректоскопии в случаях отсутствия эффекта от сульфасалазина или месалазина показано лечение преднизолоном внутрь в дозе 30—50 мг/сут.

У больных среднего и пожилого возраста доза преднизолона не должна превышать 60 мг, так как для них характерно наличие сопутствующих заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета и др. В тех случаях, когда язвенный колит протекает на фоне атеросклеротического поражения брыжеечных артерий, в лечебный комплекс следует вводить сосудистые препараты: трентал, продектин и др.

В последние годы при лечении воспалительных заболеваний кишечника активно используются препараты, содержащие в качестве активного компонента глюкокортикостероид будесонид [14]. В отличие от традиционных глюкокортикостероидов будесонид обладает очень высокой степенью сродства к рецепторам и высоким (около 90%) метаболизмом в печени при первом прохождении. За счет этого он оказывает очень мощное местное противовоспалительное действие при минимальном количестве системных побочных эффектов. В качестве альтернативы преднизолону и гидрокортизону можно рекомендовать препарат буденофальк. При разработке структуры буденофалька учитывались физиологические характеристики желудочно-кишечного тракта. В каждой капсуле буденофалька находится около 350 микросфер, состоящих из буде-сонида, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Высвобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишке при значениях pH свыше 6,4. Буденофальк применяют для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита. Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида,

4— 6 раз в сутки.

К сожалению, препарат финансово недоступен большинству российских граждан. 20 капсул препарата стоят 3,5 тыс. руб. и более.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием следующих побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отеки), артериальная гипертензия, ги-покалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, недостаточность надпочечников, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуется назначать адекватную симтоматиче-скую терапию: гипотензивные препараты, диуретические средства, препараты кальция, антацидные средства. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям — дробное введение инсулина (соответственно гликемии) или пероральные противодиабетические препараты. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжелыми формами НЯК, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свертывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: курантил, продектин и др.

Наиболее серьезной проблемой в лечении этой болезни являются гормональная зависимость и резистентность. Согласно данным ГНЦ колопроктологии, гормональная зависимость формируется у 20—35% больных с тяжелым язвенным колитом. Нередко признаки зависимости и резистентности наблюдаются одновременно, вынуждая прибегнуть к небезопасным методам воздействия.

Гормональная зависимость — реакция на терапию глюкокортикостероидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены препарата. Это особый вариант рефрактерного колита. Говорят о существовании по меньшей мере четырех различных этиопатогенетических вариантов гормональной зависимости: истинная гормональная зависимость, сочетающаяся со сте-роидрезистентностью; ложная, обусловленная неадекватным лечением, собственно хроническая надпочечниковая недостаточность и смешанная, или комбинированная, форма.

В настоящее время до конца неизвестны причины и механизмы формирования гормональной зависимости. Вероятно, в некоторых случаях гормональная зависимость и резистентность наследственно обусловлены, в других — представляют собой приобретенный дефект гормональных рецепторов и дисбалланс между пролиферацией и гибелью клеток, т.е. разрегулированность апоптоза.

Выдвинута также гипотеза о низкой плотности гормональных рецепторов у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, что ведет к необходимости повышать дозы и удлинять сроки лечения, а эти факторы могут стать причиной гормональной зависимости.

В связи с необходимостью длительного применения глюкокортикостероидов при НЯК кроме гормональной зависимости могут наблюдаться и другие известные побочные эффекты — повышение массы тела, артериального давления, уровня сахара в крови, развитие кушингоидизма, остеопороз и т.д.

Иммуносупрессоры. Нередко при НЯК, в том числе и при возникновении гормональной зависимости, приходится прибегать к иммунодепрессантам. Однако в оценке их роли в лечении НЯК пока консенсус не достигнут.

К числу препаратов 1-й линии и длительного применения относят 6-меркаптопурин и азатиоприн. Они прекрасные спарринг-партнеры для глюкокортикостероидов. Пуриновые аналоги позволяют снизить дозу и отменить гормоны у 60—70% больных с гормональной зависимостью при соблюдении определенных правил, а именно: их следует назначать одновременно с гормонами, чтобы действие успело проявиться. Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг. Эффект можно ожидать лишь к исходу 3-го месяца непрерывного приема. Пуриновые аналоги дают сравнительно мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше — 2—3 года и более.

Препаратом 2-й линии для долгосрочной терапии является метотрексат, который используют при непереносимости азатиоприна или необходимости ускорить эффект. Его вводят внутрь или внутримышечно в дозе 30 мг в неделю. Результат можно получить через 2—4 нед. Побочные явления немногочисленны. К сожалению, как и азатиоприн, он не обеспечивает стойкого эффекта. При отмене возникают обострения. Вспышки более легкие, чем прежде, иногда возникают и на фоне терапии спустя 6 мес от начала приема.

Циклоспорин или такролимус также применяют для лечения данной болезни [13]. Они могут применяться внутрь, внутривенно в дозе 4—6 мг/кг массы тела. Эффект бывает заметен уже через

5—7 дней. Действие этих препаратов кратковременное. Их чаще используют для прерывания атаки с последующим переходом на иммунодепрессанты, пригодные для пролонгированного приема.

№ги1а и соавт. [22] провели метаанализ 10 исследований по лечению острого тяжелого стероидустойчивого НЯК. Исследования свидетельствуют о следующем: после лечения инфликсимабом и ингибиторами кальциневрина (циклоспорин или такролимус) у 62,4% пациентов достигнут кратковременный отклик и у 38,9% удалось добиться ремиссии. Колэктомии подвергнуты от 28,3% пациентов в течение трех ближайших месяцев и до 42,3% в течение года. Побочные эффекты наблюдали у 23,0% больных, в том числе серьезные инфекции — у 6,7%. Смертность составила 1%.

Побочными эффектами иммуносупрессоров могут быть выпадение волос (при завершении лечения волосы отрастают), тошнота, рвота, некоторое повышение склонности к инфекциям, в частности развитие опоясывающего герпеса, развитие токсического гепатита.

Биологически активные препараты (моноклональные антитела).

Sato и соавт. [25] изучали эффективность инфликсимаба влечении НЯК. Препарат вводили внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела на 1, 2 и 6-й неделе в качестве индукционной терапии. Для оценки эффективности в сыворотке крови определяли уровни 17 цитокинов до указанного лечения и через 8 нед после этого. Противовоспалительную активность оценивали по уровню С-реактивного белка. На 8-й неделе после завершения курса лечения содержание С-реактивного белка существенно не изменилось, но содержание в сыворотке крови ИЛ-8 и макрофагального воспалительного белка значительно уменьшились. Уровни других цитокинов существенно не изменилась. К 26-й неделе такой отклик отмечен у 65% больных.

Некоторые больные недостаточно реагировали на инфликсимаб. Было показано [4], что у них препарат выводится в больших количествах с фекалями.

Как известно, моноклональные антитела — достаточно дорогостоящие препараты и доступны не всем больным. В связи с этим в поисках снижения затрат на лечение китайские авторы сравнивали эффект низкой (3,5 мг/кг массы тела) и стандартной (5 мг/кг массы тела) доз. Оказалось, что эффективность почти сопоставима. Так, клинический отклик имели соответственно 73 и 78% пациентов.

Zhou и соавт. [30] провели метаанализ работ, оценивавших эффективность инфликсимаба и адалимумаба влечении НЯК. Анализ показал, что и тот и другой препарат более эффективны, чем традиционная терапии, в индукции клинической ремиссии и клинического ответа у таких пациентов.

По-видимому, эффективность этих препаратов примерно одинаковая. Так, исследования Christensen и соавт. [7] показали, что у больных, у которых инфликсимаб был не очень эффективным, адалимумаб также не дал заметного улучшения.

В клиническую практику введен и ряд других препаратов — ве-долизумаб, голимумаб. Поданным Dulai и соавт. [10], ведолизумаб оказался столь же эффективным, как и другие моноклональные антитела, а голимумаб — даже более эффективен, чем инфликсимаб и адалимумаб [12]. Mosli и соавт. [20] провели метаанализ эффективности ведолизумаба. Оказалось, что он достаточно эффективен, причем его эффект значительно превосходит таковой плацебо, а побочные действия не выше, чем при приеме плацебо.

Эти препараты в виде монотерпии обычно применяются у пациентов с легкими и умеренно выраженными формами болезни.

Есть также работы, в которых проведен сравнительный анализ эффективности инфликсимаба, адалимумаба и голимумаба [11]. Авторы установили, что эффективность всех трех препаратов примерно одинаковая, и при выборе препарата лучше ориентироваться на их безопасность, переносимость и стоимость.

Исходы лечения анти-ФНОа-факторами в какой-то мере зависят от состояния цитокинового модуса организма больного. Оказалось, что у больных, у которых препараты бывают малоэффективными, имеется более выраженный профиль противовоспалительных цитокинов [9]. Было найдено, что можно прогнозировать эффективность анти-ФНОа-препаратов путем изучения экспрессии СЭ25 на Т-лимфоцитах и секреции ИЛ-5. Если моноклональное антитело подавляет эти факторы, оно будет эффективно при применении у больного.

Анти-ФНОа-факторы, как правило, переносятся хорошо. В то же время есть сведения, что у 18,2% пациентов, получающих ин-фликсимаб, и 13,5%, леченных адалимумабом, могут возникнуть побочные эффекты, требующие прерывания терапии [3].

Нередко приходится проводить комбинированное лечение НЯК — применять 5-аминосалициловую кислоту и (или) ректальные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат), антагонисты ФНОа, ингибиторы кальциневрина и колэк-томию [15, 26]. Такое лечение следует проводить при наличии внекишечных проявлений, левостороннего колита или обширного панколита.

Как видно, НЯК нередко — тяжелое заболевание. Тем не менее правильно организованное и систематическое лечение часто позволяет хорошо клнтролировать его течение и повысить качество жизни больных.

Лечение синдрома токсемии. Коррекция токсимии должна быть комплексной, с восстановлением эубиоза, антибактериальной терапией, проведением гемосорбции.

Вследствие выраженных обменных нарушений и катаболиче-ского действия стероидных гормонов целесообразно парентеральное введение белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот.

Для улучшения процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглюкина (в обычных дозировках). Для дезинтоксикации и уменьшения гипоксии тканей назначают реамберин 1,5% 400 мл капельно — 5—7 процедур через день.

Желательно длительно применять поливитамины: дешевый, доступный отечественный поливитаминный комплекс аэровит 1 драже и фолацин (5 мг фолиевой кислоты) 1 таблетку 1 раз вдень во время обеда — много месяцев, особенно зимой.

Желательно определить содержание IgA, IgM, IgG и, если оно понижено, проводить иммуностимулирующее лечение — циклоспорин по 300 мг внутрь или 2 мл внутримышечно в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 13, 17, 20 и 23-и сутки. Можно повторять курсы 2—3 раза в год.

При анемии, достаточно часто наблюдающейся у больных с НЯК, необходимо уточнить этиологию — определить содержание железа в сыворотке крови, ферритина, трансферрина, общую железосвязывающую способность, уровни витамина В12, фолиевой кислоты, эритропоэтина, антиэритроцитарных антител (прямая проба Кумбса) в крови. Лечение зависит от этиологии анемии. Переливания крови следует производить лишь по жизненным показаниям (очень низкое содержание гемоглобина с опасностью развития гипоксической комы, отсутствие эффекта от проводимой этиотропной терапии).

В качестве общих мероприятий по лечению НЯК целесообразно рекомендовать прием иммуномодуляторов в сочетании с базисным противовоспалительным лечением.

Назначают витамины групп В, С, A, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике.

В лечебный комплекс включают психотропные средства в обычных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Обострение язвенного колита в отдельных случаях сопровождается СРК, чаще всего проявляющегося запором. В этом случае проводят лечение, как при СРК с запорами (см. гл. 2).

Стационарное лечение заканчивается при достижении клиникоэндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у врача-терапевта, гастроэнтеролога или проктолога, которые должны проводить противорецидивное лечение.

Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при язвенном колите пока остается нерешенным. Согласно одной из точек зрения, противорецидивное лечение рекомендуется проводить пожизненно. Однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, следует искать альтернативные варианты.

Так, можно рекомендовать поддерживающую дозу аминосали-цилатов (3 г сульфасалазина или 2 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период не отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через 6 мес констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить. Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, иногда требовалось увеличить дозу аминосалицилатов, чтобы устранить симптомы обострения, а при контрольной эндоскопии выявлены признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить еще на 6 мес.

Больные с хроническим непрерывным течением НЯК нуждаются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле слова противорецидивной. Это, скорее, сдерживающее противовоспалительное лечение. Больным данной категории также широко назначают цитостатики (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приема глюкокортикостероидов.

КЪаНГ и соавт. [15] считают, что после прекращения глюкокортикостероидной терапии следует проводить противорецидивное лечение азатиоприном. Препарат увеличивает шанс долгосрочного клинического отклика.

При массивных кровотечениях применяются те же средства, что и при БК (см. подпараграф 3.1.12).

3.2.10.3. Хирургическое лечение

От 10 до 20% больных с НЯК подвергаются оперативному лечению.

Хирургический метод может быть радикальным, но для этого следует полностью удалить толстую кишку как субстрат возможного рецидива заболевания. Однако эта тяжелая травматичная операция приводит у подавляющего большинства больных к утрате анальной дефекации и формированию постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. По сути, оперированные больные становятся инвалидами, и это обстоятельство значительно ограничивает использование хирургического лечения.

Показания к операции в настоящее время подразделяются на три основные группы:

  • 1) неэффективность консервативной терапии;
  • 2) осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);
  • 3) возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита.

Больные, готовящиеся к оперативному лечению, нуждаются в интенсивной подготовительной терапии.

Показания к операции. Неэффективность консервативной терапии. У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удается предотвратить медикаментозными, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма), средствами. Продолжающаяся атака язвенного колита, выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этих случаях принимают решение о необходимости операции. Предоперационная подготовка включает интенсивное консервативное лечение, коррекцию анемии, гипопротеинемии и электролитных нарушений. Временным критерием (продолжительность) ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала комплексной интенсивной терапии с адекватной дозировкой глюкокортикостероидов (преднизолон 2 мг/кг массы тела в сутки).

Кишечное кровотечение. В настоящее время при применении концентратов факторов свертывания крови (новосевен, когенейт, вилате и др., см. параграф 3.1) могут быть остановлены почти любые кровотечения из кишечника. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. В таких ситуациях и требуется оперативное лечение.

Токсическая дилатация толстой кишки. При обнаружении дилатации до 6—9 см (I степень дилатации) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуации содержимого кишки через коло-носкоп). Сохранение дилатации, а также ее нарастание (9—11 см — II степень, 11 — 15 см — III степень) являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Перфорация толстой кишки. Причиной перфорации служат глубокие язвенные дефекты с некротическими изменениями во всех слоях кишечной стенки. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и давности развития перитонита.

Развитие злокачественной опухоли толстой кишки. При язвенном колите встречается так называемая тотальная форма рака толстой кишки, когда при гистологическом исследовании внутристеночный рост опухоли находят во всех отделах, в то время как визуально выявляют лишь признаки, характерные для хронического воспалительного процесса. Обнаружение в биоптатах дисплазии слизистой оболочки следует расценивать как предрак, и это должно быть поводом к более углубленному и частому обследованию.

Выбор оперативного вмешательства. Операцией выбора при хирургическом лечении тяжелого язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. В этом случае проводят интенсивное лечение сохраненного сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде — гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метрони-дазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами.

Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери служит прямая кишка.

Среднетяжелое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание носит гормонозависимую форму. В этом случае можно выполнить одномоментную операцию с реконструктивным этапом — колэктомию с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.

При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. При локализации опухоли в прямой кишке выполняют колэктомию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Операции при раке обычно завершают формированием постоянной одноствольной илеостомы по Бруку.

Колэктомия остается одним из востребованных методов лечения при НЯК. Ее выполняют при рефрактерной к консервативной терапии болезни, при непрерывно рецидивирующей форме, стериод-зависимости и малигинизапии [21].

Прогноз после хирургического лечения. При своевременном выполнении операции и динамическом наблюдении за больными прогноз жизни благоприятен. В случае сохранения прямой кишки необходимы ежегодный контроль с множественными биопсиями и мониторинг малигнизапии. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в оформлении инвалидности).

К сожалению, хирургическое лечение также не решает проблемы НЯК. Возникающие последствия (колостома, послеоперационные осложнения и пр.) резко снижают качество жизни больных и даже увеличивают расходы на лечение, а также не исключают необходимости повторных операций [16].

 
<<   СОДЕРЖАНИЕ   >>