Поражение IV черепного нерва

Клинические признаки дисфункции IV нерва. Симптомы поражения IV нерва обусловлены нарушением иннервации верхней косой мышцы глаза, которая в норме вращает к носу, опускает и отводит глаз. При изолированной дисфункции блокового нерва субъективно у больного возникает двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. При осмотре обнаруживается, что глазное яблоко несколько повернуто кверху и слегка кнутри, а его движения немного ограничены вниз и кнаружи.

Слабость верхней косой мышцы глаза клинически наиболее отчетливо проявляется при наклоне головы к плечу. В норме при наклоне головы вправо на одноименной наклону стороне отмечается содружественное сокращение верхней прямой мышцы и верхней косой мышцы, которое обеспечивает инциклодукцию правого глаза, а на противоположной наклону стороне — содружественное сокращение нижней прямой и нижней косой мышц, которое обеспечивает эксциклодукция левого глаза (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Рефлекторные сокращения мышц, возникающие при наклоне головы к правому плечу в норме. Направление действия мышц обозначено прямыми стрелками, направление смещения глаз обозначено фигурными изогнутыми стрелками

У больного с парезом правой верхней косой мышцы глаза при наклоне головы к правому плечу эта мышца уже не может противодействовать движению правого глазного яблока вверх и кнаружи, вызываемому сокращением верхней прямой мышцы (рис. 3.11), и в результате глаз отклоняется кнаружи, т.е. оси глазных яблок расходятся. Однако при наклоне головы к левому плечу вращение глаз вокруг их переднезадних осей вправо осуществляется уже без участия паретичной правой верхней косой мышцы, и расхождения глаз не происходит.

М.ге^ив вио.

Рис. 3.11. Слабость правой верхней косой мышцы. Наклон головы к правому плечу

приводит к расхождению глаз по вертикали

Для выявления слабости любой из двух косых мышц глаза проводится тест наклона головы Бильшовского (М. ВШсйслузку — немецкий офтальмолог): больного просят наклонить голову сначала к одному, а затем к другому плечу. Наклон головы клевому плечу усиливает косоглазие кверху (гипертропию) в случае паралича левой верхней косой мышцы глаза, а наклон головы к правому плечу усиливает косоглазие кверху в случае паралича правой верхней косой мышцы глаза (рис. 3.12). Тест наклона головы бесполезно проводить у лежащего на спине пациента, поскольку для его выполнения должна поддерживаться определенная ориентация полукружных каналов в пространстве.

Рис. 3.12. Изменение выраженности отклонения вверх правого глаза при различных направлениях взора в случае слабости правой верхней косой мышцы (Ьйр://мллл/. ohsubooks.com/objectives/index.php7title=РСМ:_Еуе_Ехат) а - пораженный (правый) глаз при прямом взоре немного отклоняется вверх; б - отклонение правого глаза вверх увеличивается при приведении этого глаза; в - отклонение правого глаза вверх уменьшается при отведении глаза; г - отклонение правого глаза вверх увеличивается при наклоне головы к правому плечу (в сторону слабой правой верхней косой мышцы); д- отклонение правого глаза вверх уменьшается при наклоне к левому плечу (в сторону, противоположную слабой правой верхней косой мышце)

Больной со слабостью, например правой верхней косой мышцы, привыкает держать голову наклоненной влево, поскольку при этом паретичная мышца правого глаза находится в наиболее щадящем режиме, получая минимальную импульсацию для своих сокращений (но отнюдь не по той причине, что меридианы сетчаток обоих глаз становятся параллельными при наклоне головы к противоположному плечу).

Редкий симптом, иногда возникающий при компрессии блокового нерва, — миокимия верхней косой мышцы, представляющая собой монокулярные повторяющиеся короткие непроизвольные ротаторно-вертикальные инторсионные движения глазного яблока. Больные с миокимией верхней косой мышцы испытывают сильный субъективный дискомфорт из-за явлений осциллопсии — иллюзорного качания перед глазами неподвижных в реальности предметов. Диагностировать этот симптом только лишь путем одного внешнего наблюдения за больным трудно, поскольку подергивания глаза едва различимы. С диагностической целью рекомендуется под микроскопом исследовать сосуды конъюнктивы, которые при данном патологическом состоянии совершают ритмические движения.

Особенности симптомов поражения IV нерва в зависимости от характера заболевания

Ишемическое поражение IVнерва.

Возможно (хотя и редко) изолированное поражение ядра IV нерва при лакунарном инфаркте. В частности, изолированная ишемия ядра и волокон IV нерва в веществе ствола головного мозга может наблюдаться в клинике окклюзии задней латеральной ворсинчатой ветви задней мозговой артерии.

Ядро IV нерва может поражаться при окклюзии верхней мозжечковой артерии. В этом случае чаще наблюдается одновременное поражение III и IV черепных нервов. Наряду с этим обычно отмечаются ипсилатеральная мозжечковая атаксия и контралатеральная утрата болевой и температурной чувствительности ниже уровня ключицы.

Ишемия ствола IV нерва может возникать также при артериите или эмболии латерального промежуточного ствола наружной сонной артерии и при сахарном диабете.

Травматическое поражение IVнерва. Поражение ствола нерва при черепно-мозговой травме возникает значительнее чаще, чем при ишемическом инсульте, поскольку IV нерв весьма чувствителен к повреждениям из-за своего длинного обходного пути вокруг среднего мозга. Приблизительно 30% поражений IV нерва являются травматическими. Травма орбиты или всего лица — наиболее частая причина поражения IV нерва у взрослых.

• • IV нерв может пострадать при переломе орбиты глаза.
• • Одновременно оба IV нерва при травме иногда повреждаются в случае прижатия ствола головного мозга к латеральным краям намета мозжечка.
• • Источниками травматического поражения IV нерва могут служить оперативные вмешательства с вовлечением намета мозжечка; оперативное удаление аневризмы в области развилки основной артерии, а также передняя височная лобэктомия.
• • Посттравматическая интракавернозная аневризма ВСА также способна вызвать компрессию IV нерва.

Опухолевое поражение IVнерва. Причиной деструкции IV нерва могут стать следующие новообразования:

• • опухоли, распространяющиеся на область кавернозного синуса: аденомы гипофиза, менингиомы, лимфомы;
• • назофарингеальная карцинома (рак носоглотки);
• • изолированная невринома или шваннома нерва;
• • карцинома, прорастающая в сфеноидальный синус.

Системные заболевания как причина дисфункции IVнерва. Поражение

IV нерва возможно при таких системных заболеваниях, как сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, первичные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит).

Инфекционное поражение IVнерва может быть вызвано вирусами, бактериями и грибками.

Вызывать патологический процесс блокового нерва способны следующие вирусы:

• • возбудитель опоясывающего герпеса или вирус Varicella zoster (поражает IV нерв значительно реже, чем III);
• • вирус Эпштейн—Барр (Epstein—Barr) или вирус герпеса человека четвертого типа;
• • вирус энцефалита Сент-Луис (St. Louis), относящийся к роду флавовирусов, семейству тогавирусов;
• • вирус восточного энцефалита лошадей (восточного лошадиного энцефаломиелита, восточно-американского энцефаломиелита), относящийся к роду альфавирусов, семейству тогавирусов;
• • вирус иммунодефицита человека.

IVнерв могут поражать бактерии семейства Spirochaetaceae, а именно:

• • бледная трепонема (Treponema pallidum) из рода трепонем, вызывающая сифилис;
• • бактерии из рода боррелий: Borrelia burgdorfery, Borrelia afzelii и Borrelia garinii, вызывающие болезнь Лайма.

К недостаточности IV нерва способны привести также бактерии, вызывающие гнойное инфицирование мозговых оболочек, и плесневые грибы семейства мукоровых из рода Rhizopus, которые вызывают риноцеребральный зигомикоз (мукормикоз, мукороз, фикомикоз).

Иммунно-опосредованное поражение IVнерва наблюдается при следующих болезнях и патологических состояниях:

• • сидром Миллера—Фишера (вариантсиндрома Гийена—Барре);
• • нисходящий вариант синдрома Гийена—Барре;
• • хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
• • саркоидоз (редко);
• • рассеянный склероз (редко).

Одновременно с III и VI парами черепных нервов IV нерв поражается при патологических процессах на уровне кавернозного синуса (тромбоз, воспаление, опухоль) и верхней глазничной щели (инфекция или опухоль орбиты).