ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

До недавнего времени к заболеваниям, передающимся половым путем, традиционно относили венерические заболевания: гонорею, сифилис, шанкроид (мягкий шанкр), венерическую лимфограну-лему и паховую лимфогранулему.

С одной стороны, начало сексуальной революции (конец XX в.), ломка социального строя в России, рост бедности населения, падение нравов и традиций в обществе среди молодежи привели к изменениям в ориентации сексуального поведения, росту проституции, а в результате — увеличению случаев воспалительных заболеваний половой сферы. С другой стороны, в результате самолечения, отсутствия этиопатогенетических препаратов к некоторым возбудителям и их резистентности к антибактериальным средствам, выявления новых свойств уже известных инфекционных агентов (исключая ВИЧ-инфекцию) показатели остаются на высоких уровнях.

К основным заболеваниям, передающимся половым путем, относятся: воспалительные заболевания органов малого таза, вульво-вагинит, бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомониаз, генитальный герпес, гонорея, генитальные кондиломы, лобковая вошь, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), сифилис, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), шанкроид и др.

Остановимся на наиболее часто встречающихся инфекциях половых путей.

Гонорея. Из всех заболеваний, передающихся половым путем, гонорея, вызываемая грамотрицательным диплококком (Neisseria gonorrhoeae), встречается наиболее часто. Заражение происходит половым путем, бытовое заражение наблюдается редко, в основном у детей.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием. В отличие от септической инфекции для развития гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова. Гонококк вызывает у женщин цервицит, уретрит, острый фарингит. У мужчин — уретрит, простатит, эпидидимит и острый фарингит. Гонококковый артрит встречается и у мужчин, и у женщин. Если инфицирование происходит во время беременности, то у новорожденного возможна гонококковая бленнорея. Больной гонореей практически всегда заражает своего партнера, даже при одноразовом сексуальном контакте. Заболевают гонореей, как правило, люди молодого возраста, имеющие большое количество половых партнеров и не использующие механические методы контрацепции.

Классификация. Выделяют свежую (длительность заболевания до 2 мес) и хроническую формы заболевания. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. К свежей тор-пидной форме относятся заболевания, протекающие с неярко выраженными симптомами, но в мазках больных обнаруживают гонококки. Подострой формой считается заболевание, начавшееся не более 2 нед назад, протекающее с нерезко выраженными клиническими признаками. При заболевании, длящемся более 2 мес, гонорею принято считать хронической.

По распространенности различают две формы гонореи: нижнего отдела (уретра, парауретральные ходы, вульва, влагалище, большие железы преддверья влагалища и железы шейки матки) и восходящую (эндометрий, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина). Границей между отделами служит внутренний зев шейки матки.

Клинические признаки. Инкубационный период гонореи короткий — 3—5 дней. Манифестация заболевания у 40—60% женщин, больных гонореей, начинается, как правило, в конце менструации и сопровождается гнойными выделениями из влагалища, болью внизу живота и возможным повышением температуры тела. В настоящее время гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в большинстве случаев протекает без выраженных клинических проявлений.

Восходящая гонорея протекает наиболее тяжело. Распространению гонококковой инфекции способствуют менструация, аборты, половые сношения, переохлаждение и другие причины. Клиника восходящей гонореи мало отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика. Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, объективной клинической картины и результатах лабораторных анализов (окраска по Граму, культивирование в кровяном агаре и др.).

В связи с трудностями выявления гонореи бактериоскопиче-ским методом при хронической форме заболевания и для подтверждения ее излеченности необходимо применять методы провокации. Обычно применяют комбинированные методы провокации, после чего через 24, 48 и 72 ч берут мазки из уретры, цервикального канала. К методам провокации относят: химический, биологический, термический, физиологический и алиментарный.

Лечение. Проводят с учетом общего состояния организма, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса. Одновременно проводят лечение полового партнера. Существуют следующие критерии излеченности гонореи: отрицательный результат бактериоскопического анализа после провокаций в течение 3 мес.

Сифилис — венерическое заболевание, передаваемое половым путем или от беременной к плоду (врожденный сифилис). Возбудителем сифилиса является бледная спирохета (Treponema pallidum).

В последнее десятилетие XX в. в России наблюдалась фактически эпидемическая ситуация по заболеванию сифилисом среди населения. В клиническом течении сифилиса различают три стадии: первичную, вторичную, третичную. Инкубационный период длится от 10 до 90 дней от момента заражения.

Клинические признаки. При первичном сифилисе в области наружных половых органов (реже — в области влагалища, шейки матки, ануса и т.д.) появляется безболезненная язва (твердый шанкр), которая исчезает через 2—6 нед без лечения. Спустя некоторое время — от 6 нед до 6 мес — развивается вторичная (бакте-риемическая) стадия. Для этой стадии характерно поражение кожи и слизистых оболочек. Возникает типичная пятнисто-папулезная сыпь, так называемая сифилитическая розеола. Элементы сыпи имеют одинаковый размер — 0,5—1,0 см, не сливаются между собой, наиболее часто локализуются на кистях рук, ступнях, слизистых оболочках. В области половых органов появляются широкие кондиломы и генерализованная лимфаденопатия. Эта стадия проходит через 2—6 нед и при нелеченном сифилисе в большинстве случаев переходит в третичную стадию. Для третичной стадии характерно поражение множества органов организма. В этот период может сформироваться аневризма аорты в результате поражения эндотелия сосудов, включая сосуды мозговых оболочек. Наблюдаются сухотка спинного мозга, атрофия зрительного нерва и т.д. Смерть может наступить внезапно в результате разрыва аневризмы аорты.

Диагностика. Сифилис на первичной и вторичной стадии диагностируют путем исследования свежих мазков в темном поле, на которых легко обнаружить бледную спирохету. На третичной и вторичной стадии применяют серологические методы исследования.

Существует экспресс-диагностика сифилиса.

Лечение. Проводят лечение сифилиса в основном пенициллином. Тетрациклин и эритромицин являются препаратами выбора, если у больного имеется аллергия на пенициллин.

Урогенитальный хламидиоз — широко распространенное заболевание, передаваемое половым путем, вызванное хламидиями. С учетом особенностей клинического течения, трудностями диагностики, многочисленными осложнениями и часто неэффективностью лечения хламидиоз представляет большую угрозу в развитии нарушений репродуктивного здоровья женщин. Среди воспалительных процессов половой сферы неспецифического характера (гонорея) хламидиоз диагностируется примерно в 60% случаев при обследовании женщин.

Хламидии — облигатные внутриклеточные бактерии, вызывающие многие заболевания, передающиеся половым путем, реже — через белье и руки.

Клинические признаки. Клинические проявления урогенитального хламидиоза разнообразны. Чаще всего он протекает по типу подострой, хронической и персистирующей форм, реже — по типу острых воспалительных процессов.

В области вульвы появляется безболезненная везикулярная или папулезная сыпь. Обычно она исчезает через неделю. При не-леченном случае болезнь переходит во вторую стадию. Спустя 2—4 нед после разрешения первичного поражения развивается паховая аденопатия. На этом этапе развития болезни происходит увеличение паховых узлов и вместе с покрывающей их кожей образуется складка, так называемый симптом борозды или желобка. Далее узлы могут нагнаиваться с последующим образованием свищей и генерализацией процесса. Если больная не проходит определенный курс лечения, то может возникнуть местное разрушение тканей с развитием в дальнейшем слоновости.

Диагностика. Наилучшим диагностическим тестом является реакция связывания комплемента. Титр комплемента выше 1:64 свидетельствует об активном инфекционном процессе.

Лечение. Проводят терапию по этиотропному, патогенетическому и симптоматическому направлениям. Этиотропное лечение заключается в назначении эритромицина или тетрациклина в течение 3—6 нед.

Трихомониаз (трихомоноз) — широко распространенное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis), передается преимущественно половым путем, является инфекционным. Считается, что до 10% женщин страдает трихомо-ниазом.

Источником инфекции являются больные, особенно при вялотекущих формах воспалительных процессов, плохо поддающихся лечению, а также трихомонадоносители.

Клинические признаки. Генитальный трихомоноз не имеет специфических особенностей и его течение напоминает клиническую картину воспалительных процессов гениталий, обусловленных гонококками, хламидиями.

Различают следующие формы генитального трихомоноза: свежий (острая, подострая и торпидная формы); хронический (обычно течет торпидно при давности заболевания более 2 мес); трихомонадоносительство.

Чаще всего трихомонады поражают слизистую оболочку влагалища и эндоцервикс, реже — слизистую уретры, мочевого пузыря, выводные протоки больших желез преддверья и парауретральные ходы. Трихомонады способны проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость.

Острая и подострая стадии трихомоноза характеризуются жалобами больных на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При торпидной стадии указанные симптомы менее выражены или отсутствуют. В хронической стадии больные жалуются на бели, иногда зуд в области вульвы.

Лечение. Терапия больной должна проводиться одновременно с мужем (партнером). Во время лечения половая жизнь исключается. Эффективность лечения определяется по лабораторным исследованиям мазков, взятым из разных очагов. Успешным лечение считают при отсутствии трихомонад в мазках, взятых после менструации в течение трех менструальных циклов.

Профилактика. Наилучшей профилактикой является отсутствие случайных половых связей.

Уреаплазмоз гениталий (микоплазмозы) вызывается несколькими видами микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и др.). Особенностью микоплазм является способность прикрепляться к клеткам эпителия половых путей и других органов, а также к сперматозоидам, эритроцитам и другим клеткам и разрушать их.

Клинические признаки. Клиническая картина микоплазменной инфекции характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов. В зависимости от локализации воспалительного процесса микоплазменной этиологии различают микоплазмоз наружных и внутренних гениталий. Нередко микоплазменная инфекция протекает латентно или бессимптомно. При микоплазменной инфекции внутренних половых органов женщина нередко страдает невынашиванием беременности, а также наблюдается женское и мужское бесплодие.

Лечение. Для лечения показаны антибиотики тетрапиклинового ряда, макролиды, линкозамины, противогрибковые и противопро-тозойные препараты.

Критерием излеченности считается отсутствие возбудителя в лабораторных анализах и клинических симптомов болезни.

Профилактика не отличается от аналогичной при других заболеваниях гениталий, передаваемых половым путем. Следует знать, что эти инфекции могут передаваться бытовым путем. Особенно важно, чтобы об этом были информированы медицинские работники детских садов и школ.

Генитальный кандидоз. В последние годы наблюдается рост распространенности условно-патогенных дрожжеподобных грибов. По-видимому, одной из причин этого является то, что заражение дрожжеподобными грибами происходит в момент прохождения ребенка через родовые пути больной матери.

Дрожжеподобные грибы могут присутствовать в нормальной микрофлоре организма, не вызывая патологических реакций. При нарушении взаимоотношений макро- и микроорганизмов в результате простудных заболеваний, ослабления иммунной системы, нерационального лечения антибиотиками, воздействия неблагоприятных условий труда и проживания дрожжеподобные грибы могут вызвать кандидоз.

Этиология. Существует большое число разновидностей дрожжеподобных грибов рода Candida.

Клинические признаки. Клиническая картина кандидоза зависит от локализации процесса и формы заболевания. Чаще встречаются кандидозный вульвит и вульвовагинит. Клиника характеризуется обильными выделениями белого (молочного) цвета, зудом, чувством жжения (раздражения) в области наружных половых органов. При острой форме генитального кандидоза выражены гиперемия и отек, в то время как при хроническом течении преобладают атрофические процессы и инфильтрация тканей. Кандидоносительство часто протекает бессимптомно, и больные не предъявляют жалоб.

Диагностика кандидоза не сложна. Определение в мазках при лабораторных исследованиях дрожжеподобных грибов и наличие клинических симптомов является основанием для назначения лечения.

Лечение. Терапия предусматривает воздействие на возбудителя и восстановление нарушений организма, вызванных им. Проводят местное и общее лечение. Острые процессы лечат, применяя антимикотические средства. Хронические поражения требуют комбинированного лечения, состоящего из местной и общей терапии. Критерием излеченности является отсутствие клинических симптомов и отрицательные показатели лабораторных исследований.

Профилактика. Она требует соблюдения гигиенических навыков, необходимо своевременное обращение за медицинской помощью и лечением при исключении контактов с больными половыми партнерами.

Генитальный герпес считают одним из самых распространенных вирусных заболеваний человека. Возбудителем герпетических инфекций гениталий является вирус простого герпеса. Генитальный герпес передается половым путем, реже — бытовым. Болезнь может протекать латентно с периодическими рецидивами.

Клинические признаки. Генитальный герпес может характеризоваться общими и местными симптомами. К местным проявлениям относится возникновение множественных везикул на фоне отечной, гиперемированной слизистой оболочки в области места поражения. Спустя 2—3 дня везикулы вскрываются и образуются язвочки с желтоватым налетом. Их заживление происходит через 2—3 нед. В случае присоединения вторичной инфекции клиническое течение генитального герпеса утяжеляется. По мере заживления язв и исчезновения признаков вторичной инфекции наступает выздоровление. В течении герпеса выделяют три стадии: первая характеризуется поражением наружных половых органов, вторая — цервицитами, кольпитами герпетической этиологии; третья — герпетическим эндометритом, сальпингитом.

Диагностика. Проводят диагностику герпетических поражений на основании клинических проявлений и лабораторного подтверждения.

Лечение. Терапию генитального герпеса проводят противовирусными препаратами, интерфероном, иммуномодуляторами. Одновременно применяют местное лечение, с помощью которого снимаются общие и местные проявления вирусной инфекции.

Папилломавирусные инфекции гениталий. Это заболевания, которые вызывает папилломавирусная инфекция. Папилломавирусные инфекции передаются преимущественно половым путем. Часто эта инфекция сочетается с другими возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

В настоящее время установлена взаимосвязь папилломави-русной инфекции с интраэпителиальной неоплазмой влагалища, вульвы, шейки матки, полового члена, а также ювенильным папил-ломатозом гортани и бронхов.

Клинические признаки. Клиническая картина папилломави-русной инфекции характеризуется наличием остроконечных кондилом или плоских кондилом с эндофитным ростом, а также папиллярных кондилом с экзофитным ростом. Развитие заболевания может начаться спустя 1—9 мес после контакта с больным папилло-мавирусной инфекцией. В среднем инкубационный период длится до 3 мес.

Диагностика основана на данных клинической картины и специальных методах исследования (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков).

Лечение. Терапия папилломавирусной инфекции основана на удалении экзофитных участков с помощью цитостатических препаратов, химических и физических деструктивных воздействий (криотерапия, хирургическое удаление), комбинированных методов.

Профилактика. Меры профилактики для заболеваний, передающихся половым путем, идентичны для всех ЗППП и включают: лабораторное обследование всех лиц, которые страдают воспалительными заболеваниями мочеполовой системы; использование одноразовых инструментов в медицинских учреждениях; своевременное выявление, обследование и лечение полового партнера; проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

СПИД (ВИЧ) — инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека. При ВИЧ-инфекции страдают все звенья иммунитета, особенно клеточное звено. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Передается ВИЧ в основном половым путем, парентерально и перинатально: при половом контакте — через гомосексуальный контакт (в основном среди мужчин), при гетеросексуальном контакте — от мужчины к женщине и от женщины к мужчине. При парентеральном пути заражение наиболее часто происходит при переливании крови и кровезаменителей, через инъекционные иглы среди наркоманов, а также во время родов, при кормлении новорожденного ребенка грудью (через молоко). Важность проблемы передачи ВИЧ от матери к плоду и новорожденному заключается в том, что вирус передается больной или инфицированной матерью ребенку во время беременности, проникая через плаценту.

Значительно реже заражение происходит через другие биосреды организма. Не доказана вероятность передачи ВИЧ через укусы насекомых, пищу или воду. Вирус не проходит через неповрежденную кожу. Инкубационный период составляет от 2 мес до 5 лет.

К группам риска относятся: гомосексуалисты и бисексуалы; проститутки; сексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных; наркоманы, использующие шприцы для внутривенного введения; дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Возбудитель СПИДа обнаруживается во многих клеточных элементах и жидких средах организма (женском молоке, менструальной крови, влагалищном и цервикальном отделяемом, спинномозговой жидкости, слюне, поте, слезах и т.д.), среди которых особое место занимают кровь и сперма.

Возбудитель ВИЧ является малоустойчивым микроорганизмом. При воздействии различных бактерицидных средств (спирт, ацетон, перекись водорода и др.), высоких температур (выше 57°С) вирус погибает. При этом он малочувствителен к ионизирующему излучению, ультрафиолетовым лучам, устойчив к низким температурам, при высушивании сохраняет свою вирулентность в течение 4—6 дней при температуре 22°С.

Клинические признаки. Около 80—90% инфицированных людей являются бессимптомными носителями. У 10—20% носителей ежегодно развиваются симптомы заболеваний, при этом 80—90% умирают в течение последующих двух лет. Различают бессимптомное носительство, которое может продолжаться неопределенно долго и инфекционное заболевание, обусловленное ВИЧ. Заболевание начинается при активизации инфицированной клетки.

Согласно классификации, модифицированной В.И. Покровским, заболевание принято подразделять на стадии:

• • первая стадия — инкубационный период, длящийся от 2—4 нед до 29 мес;
• • вторая стадия — стадия начальных проявлений, включает три подстадии (А, Б, В). Симптомы развиваются постепенно: больные жалуются на фарингит, повышение температуры, потливость, миалгию, артралгию, головную боль и т.д. К концу этой стадии появляются длительно сохраняющиеся (дольше 1,5 мес), безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащей тканью увеличенные лимфатические узлы;
• • третья стадия — стадия вторичных заболеваний, включает также три подстадии (А, Б, В), характеризуется развитием иммуноде-фицитного состояния. Происходит снижение массы тела более чем на 10%, длительный субфебрилитет, появляется упорная диарея, поражение кожи и слизистых оболочек. Состояние больного прогрессивно ухудшается, присоединяются симптомы поражения ЦНС. Летальный исход наступает, как правило, в результате присоединения тяжелых, множественных инфекций и различных новообразований. Инфекции (они называются оппортунистическими) вызывают условно-патогенные микроорганизмы на фоне угнетенного иммунитета, которые приобретают крайнюю агрессивность, вовлекая в процесс различные органы и системы организма больного.

В зависимости от преобладания клинических симптомов различают легочную, неврологическую, желудочно-кишечную формы и кожные проявления заболевания.

Диагностика. Диагностика заболевания ВИЧ и СПИДа основана на данных анамнеза, клинического течения, иммунограммы и специфических серологических лабораторных методах.

Лечение. Эффективное лечение отсутствует. Лечение в основном направлено на уменьшение клинических симптомов заболевания.

Профилактика. В настоящее время профилактика ВИЧ-инфекции представляет основной путь предотвращения эпидемии СПИДа.

Основными принципами профилактики являются:

• • пропаганда безопасной половой жизни;
• • исключение полового контакта с инфицированным человеком;
• • применение презервативов, изготовленных из латекса;
• • замена шприцев на одноразовые для предотвращения их повторного использования;
• • качественная стерилизация хирургических инструментов;
• • рекомендация женщине перед планированием беременности пройти лабораторное обследование;
• • рекомендация инфицированным женщинам избегать беременности;
• • регулярное обследование лиц, входящих в группу риска. Профилактика воспалительных заболеваний. Профилактику

воспалительных заболеваний половых путей женщины необходимо осуществлять, начиная с периода новорожденности. Необходимыми условиями профилактики является соблюдение правил личной гигиены. В частности, у девочек необходимо выявлять и своевременно лечить воспаление наружных половых органов. У женщин профилактика заключается также в тщательном соблюдении личной гигиены и культуры половых отношений. Обязательным условием при наличии у женщины воспалительного заболевания половых органов является обследование и лечение полового партнера урологом или дерматовенерологом.

Особое внимание женщина должна уделять гигиене половой жизни, так как при несоблюдении правил гигиены в половые органы женщины могут попасть трихомонады, микоплазмы, грибковая инфекция, вирусы герпеса, папилломовирусная инфекция, гонококки и другие возбудители воспалительных заболеваний. Женщина должна знать, что во время месячных не рекомендуется вступать в близкие отношения, так как в этот период слизистая оболочка влагалища и матки восприимчивы к инфекции. Относительно надежной профилактикой половых инфекций служат презервативы, которые в определенной степени способствуют предохранению женщины от нежелательной беременности.

Одним из важнейших методов профилактики воспалительных заболеваний гениталий является профилактика аборта. После аборта женщина должна особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, так как на восстановление сопротивляемости организму необходимо не менее 3—4 нед после производства аборта. На это время рекомендуется полностью исключить половую жизнь, так как возрастает риск тяжелых осложнений и вероятность наступления незапланированной беременности.

Медицинские работники должны уделять санитарному просвещению женщин особое внимание и при каждом посещении женщины женской консультации, пребывания в родильном или гинекологическом отделении проводить с ними беседы о сохранении репродуктивного здоровья. Рассказывать о вреде курения, приема алкоголя, несоблюдения личной гигиены.